Adli tıp pratiğinde sıklıkla karşımıza çıkan suda boğulma sonucu ölümler, ülkemizde yapılan çalışmalarda yerleşim yeri özelliklerine göre farklı oranlarda bildirilmiştir. Adana'da yapılan çalışmada
5 tüm adli olguların %5.7'si, Eskişehir'de
9 ve Diyarbakır'da yapılan çalışmada
10 %3.2, Ankara'da yapılan çalışmada ise
11 %2.8 olduğu bildirilmiştir. Çalışmamızda 8 yıllık dönem içerisinde otopsisi yapılan 2.146 olgunun 100'ünün (%4.6) suda boğulma nedeniyle öldüğü belirlendi. Bu da suya ulaşımın kolay olduğu bölgelerde suda boğulma olgularının daha sık olduğunu göstermektedir.
Yapılan çalışmalar erkeklerin kızlardan daha sık suda boğulma nedeniyle öldüklerini göstermektedir. Karbeyaz ve ark'nın9 yaptığı çalışmada bu oran %77.1, Katkıcı ve ark'nın12 yaptığı çalışmada %84.3, Arslan ve ark'nın13 yaptığı çalışmada5 %84.1, İsveç'te yapılan çalışmada 17 yaş altındaki kurbanların 3'te 2'sinin erkekler, Danimarka'da yapılan çalışmada14 olguların %86'sının erkek olduğu bildirilmiştir. Çalışmamızda da literatür ile uyumlu olarak olguların %68'inin cinsiyeti erkek olarak bulunmuştur. Hem çalışmalar hem de Dünya Sağlık Örgütü verileri erkeklerin kızlardan suda boğulmalar açısından çok daha fazla risk altında olduğunu göstermektedir. Buda erkeklerin dış ortamda daha fazla bulunmaları, suya girme sıklığının fazla olması ve heyecan verici riskli davranışları daha fazla göstermeleri nedeniyle olduğu kanaatine varılmıştır.
Yapılan çalışmalarda da Ankara'da11 %37.83'ü 0-18 yaş ve Adana'da5 %60.67'si 20 yaş altında olduğu, yurt dışında yapılan çalışmalarda; Steensberg ve ark'nın14 yaptığı çalışmada olguların %46'sı 0-14 yaşında, Kiakalayeh ve ark'nın15 yaptığı çalışmada olguların %46'sının 19 yaşından, Sheikhazadi ve ark'nın16 yaptığı çalışmada ise olguların %73.8'i 24 yaşından küçük oldukları bildirilmiştir. Yapılan diğer çalışmalarda suda boğulma sonucu ölümlerin yaklaşık yarısının 20 yaş altında olduğunu bildirmiştir17,18. Çalışmamızda ki olguların 56'sının (%56) 20 yaş altında olduğu görüldü. Adölesan dönemini içeren bu yaş grubunun kendini gösterme çabası ve cesaret gerektirici davranışları göstermeleri nedeniyle olduğu düşünülmüştür.
Adli Tıp açısından suda boğulma olgularında kaza, intihar ve su altında cinayet şeklindeki üç olasılık geleneksel kabul edilmektedir6. Yapılan çalışmalar suda boğulma sonucu ölümlerin çoğunluğunun orjininin kaza olduğunu bildirmektedir17-20. Ülkemizde yapılan çalışmalarda; suda boğulma nedeniyle ölen olguların, Tıraşçı ve ark'nın10 yaptığı çalışmada %97.8'inin, Azmak ve ark'nın21 yaptığı çalışmada %68.1'inin, Arslan ve ark'nın5 yaptığı çalışmada ise %73.3'ü kaza orijinli olduğu, yurt dışında yapılan çalışmalarda da suda boğulmaların %80 ile %90 arasında değişen oranlarda kaza nedeniyle gerçekleştiği bildirilmektedir22,23. Çalışmamızda da literatürdeki verilere benzer şekilde olguların %94'ünün kaza sonucu öldüğü belirlenmiştir.
Çalışmamızda ölümlerin en sık yaz ayında (%65), daha sonra ilkbaharda (%20) gerçekleştiği, en sık Temmuz ve Ağustos aylarında ölümlerin olduğu tespit edildi. Yapılan çalışmalarda da Eskişehir'de olguların %54.2'si, Adana'da %52.8'i, Ankara'da %50.4'ü yaz mevsimde suda boğulma sonucu öldüğü bildirilmiştir5,9,11. Kanada'da yapılan çalışmada24 suda boğulmaların %87'sinin ilkbahar ve yaz mevsiminde, İsveç'te yapılan 10 yıllık çalışmada13 ise suda boğulmaya bağlı ölümlerin çoğunluğu Haziran'dan Ağustos'a kadar süren yaz mevsiminde olduğu bildirilmiştir. Sudan yararlanma amacına göre suda boğulmalarda mevsimsel farklılıklar olsa da, yaz mevsiminde okulların tatil olması, serinlemek amacıyla daha çok kimsenin yüzmeyi tercih etmesi, piknik ve balık tutma gibi faaliyetlerinin daha çok bu mevsimde olması suda boğulmaların artmasına sebep olmaktadır.
Yapılan çalışmalar suda boğulmaların çalışmanın yapıldığı yerleşim yerinin özelliğine göre farklılık olduğunu göstermektedir. Adana'da yapılan çalışmada5 olguların %61.4' sulama kanalında, %26.4'ü nehir ve baraj gölünde, Ankara'da yapılan çalışmada11 olguların %86.5'inin tatlı suda ve bunlarında %44.7'sinin baraj gölünde, %22'si derede boğulduğu, Eskişehir'de9 olguların %61.4'ü nehir ve akarsuda boğulduğu, deniz kıyısında olan yerlerde ise en sık denizde suda boğulmaların olduğu bildirilmiştir25,26. Çalışmamızda olguların en sık 40 (%40) olgu ile baraj gölünde, daha sonra bunu 22 (%22) olgu ile gölde, 16 (%16) olguda havuz ve su kuyusunda, 12 (%12) olguda sulama kanalında ve 10 (%10) olguda nehirde boğulmaların takip ettiği belirlendi. İlimizin çevresinin doğal göl ve baraj gölü ile çevrili olması ve bu bölgelerin yüzme açısından daha güvensiz olması nedeniyle en sık boğulma olguları buralarda gerçekleşmektedir.
Suda boğulma olgularında otopsi vazgeçilmez olmakla birlikte refleks kardiyak ölüm, vazovagal stimilasyon ve laringospazm gibi çok karmaşık ölüm nedeni bulunan olgularla karşılaşılabilmektedir27. Suda bulunmuş cesetlerde otopsi kararının verilmesinde karar merci savcılık makamı olup, bu kararı verirken tıbbi bilirkişiden, olay yeri verilerinden, görgü tanıklarının ifadelerinden ve deneyimlerinden faydalanılır9. Eskişehir'de yapılan çalışmada9 suda boğulmaların %66.26'sına otopsi yapılarak defin ruhsatı verildiği bildirilmiştir. Çalışmamızdaki olguların %96'sına otopsi yapılmış olup, %4'üne ölü muayenesi ile defin ruhsatı verilmiştir. Her ne kadar savcılık makamınca çoğu zaman görgü tanığı ve ceset yakınlarının ifadeleri ölüm sebebini belirlemede yeterli görülüyor olsa da sonradan çıkabilecek şüphelerin kaldırılması için tüm olguların otopsi yapılması gerektiği kanaatindeyiz.
Suda boğulma olguları tüm adli incelemelere rağmen gerçekten suda boğulma nedeniyle ölüp ölmediğinin sorusu her zaman kolaylıkla çözülememektedir. İç ve dış muayenede elde edilen ağız ve burunda mantar köpüğü, paltof lekeleri gibi bulgular çok değerli olmakla birlikte patognomonik kabul edilmemektedir27. İstanbul'da yapılan çalışmada28 otopsisi yapılan suda boğulma olgularının %44.3'ünde mantar köpüğü saptanmışken, olguların %80'inde solunum yollarında köpük varlığı bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda da; dış muayenede olguların %67'sinde mantar köpüğü, iç muayenede ise %84'ünde solunum yollarında köpük belirlenmiş, dış muayenede %15 olguda suda boğulmayı destekleyecek bulgu tespit edilmemiştir. Suda boğulmalarda özellikle çürümede varsa otopside bulunacak mikroskobik ve makroskobik bulgular çok hızlı şekilde kaybolmaktadır. Her ne kadar yapılan bazı çalışmalarda27 diatom testi altın standart olarak görülse de, suda boğulmalarda tanı koyduracak spesifik bir laboratuvar bulgusu ve histopatolojik bulgu olmadığı, tanı için otopsi, histopatolojik değerlendirme, kimyasal ve toksikolojik inceleme ile olası diğer ölüm nedenlerinin dışlanması gerektiği bildirilmektedir29. Bunların yanında olay yeri incelemesi ve tanık ifadeleri gibi adli tahkikatta önem arz etmektedir.
Akciğer ağırlıklarının sıvı aspirasyonunun söz konusu olduğu suda boğulma olgularında arttığı bilinmektedir19,20. Hadley ve Fowler30 yüksek akciğer ağırlıklarının hem sıvı aspirasyonuna hemde asfiksiye bağlı olduğunu bildirmiştir. Helsinki'de 25 yıllık dönemde suda boğulma öldüğü kararına varılan 578 olgunun incelendiği çalışmada; sadece 22 olguda akciğer ağırlıklarının 750gr'ın altında olduğu, diğer olgularda 750gr ve üzerinde olduğu bildirilmiştir31. Ankara'da yapılan çalışmada11 0-18 yaş hariç tutulduğunda sağ akciğer ortalama ağırlığının 760gr, sol akciğer ortalama ağırlığının ise 662.42gr, Yorulmaz ve ark'ının yaptığı çalışmada32 ise 20 yaş üstünde suda boğularak ölen ve başka nedenle ölen olguların akciğer ağırlıklarının karşılaştırıldıklarında, suda boğulma olgularında istatistiksel olarak anlamlı yükseklik olduğu, suda boğulma olgularında akciğer ortalama ağırlığının 1.360gr olduğunu bildirilmiştir. Katkıcı ve ark'nın12 suda boğulma olgularında yaptığı çalışmada ise erkeklerde akciğer ortalama ağırlığı 1.345gr, kadında 1.158gr olarak bildirimiştir. Çalışmamızda 18 yaş üstündeki olguların sağ akciğer ortalama ağırlığı 814.23gr, sol akciğer ortalama ağırlığı ise 699.35gr olarak bulunmuştur. Çalışmamızda akciğer ağırlıkları artmakla birlikte Yorulmaz ve Katkıcı'nın yaptığı çalışmalardan düşük bulunmuştur. Bunun sebebi ise bizim çalışmamızdaki olguların tamamı tatlı su boğulmaları iken Yorulmaz ve Katkıcı'nın İstanbul'da yaptığı çalışmalarda suda boğulmaların çoğu tuzlu suda boğulmalarıdır. Yapılan birçok çalışma tuzlu suda boğulanlarda tatlı suda boğulanlara göre akciğer ağırlıklarının daha fazla olduğunu bildirmektedir31.
Özellikle yetişkin erkek boğulmalarının yarıya yakını alkol ile ilişkilendirilmektedir14. İsveç'te yapılan çalışmada33 olguların %22'sinde kan alkol düzeyi 50mg/dl'nin üzerinde bildirilmiştir. Çalışmamızda 2 olguda kan alkol düzeyi 50 mg/dl'nin üzerinde belirlendi. Bunun sebebi olarak; hem ülkemizde alkol kullanımının batı ülkelerine göre daha düşük olması hem de çalışmamızın ülkemizin batı bölgelerine göre daha düşük gelir seviyeli ve kültürel alışkanlıkları farklı olan Türkiye'nin doğusu ile sınırlı olmasına bağlamaktayız.
Sonuç olarak suda boğulmaların önlenebilmesi için okul gibi kamu kurum ve kuruluşlarınca yüzme dersleri verilerek bireyler su güvenliği konusunda bilinçlendirilmeli, baraj ve göl çevresinde yeterli gözetimin sağlanabileceği güvenli yüzme alanları oluşturulmalı, su kuyusu ve sulama kanallarının etrafı çit ve barikatlar ile çevrilerek güvenli hale getirilmeli, medya aracılığı ile ebeveyn eğitimi sağlanmalıdır. Boğulma epidemiyolojisinin daha iyi anlaşılabilmesi için ulusal boyutta daha kapsamlı çalışmalar yapılması gerektiği kanaatindeyiz.
)
)
)
)
)
)
)