 |
 |
| [ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ] | |
| Fırat Tıp Dergisi | |||
| 2015, Cilt 20, Sayı 3, Sayfa(lar) 165-167 | |||
| [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Editöre E-Posta ] | |||
| Psödohipoparatiroidi Tip 1A: Olgu Sunumu | |||
| Bahri EVREN1, Orkide KUTLU2, Abdullah SAKİN3, Abdülkadir BAŞTÜRK4, Fatma Selek DEMİREL5 | |||
| 1Kahramanmaras Necip Fazıl Şehir Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği, Kahramanmaraş, Türkiye 2Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği, İstanbul, Türkiye 3Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Onkoloji Kliniği, İstanbul, Türkiye 4Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği, İstanbul, Türkiye 5Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aile Hekimliği Kliniği, Konya, Türkiye |
|||
| Anahtar Kelimeler: Hipokalsemi, Hiperparatiroidi, Albright osteodistrofisi, Hypocalsemia, hyperparathyroidy, Albright's osteodystrophy | |||
| Özet | |||
Psödohipoparatiroidi; parathormona hedef organ yanıtsızlığı olan otozomal dominant geçişli bir bozukluktur. Hipoparatiroidi durumuna benzer şekilde hipokalsemi, hiperfosfatemi olur, ancak doku düzeyinde yanıtsızlığa sekonder parathormon düzeyleri yüksektir. Psödohipoparatiroidi Tip 1A, Albright'ın herediter osteodistrofisi olarak bilinmekte olup; klinikte karakteristik yuvarlak yüz görünümü, frontal bombelik, kısa boy, obezite, brakidaktili ve mental retardasyonu olan hastalarda kolaylıkla tanınabilir. Bu hastalarda eş zamanlı TSH ve gonadotropin dirençleri de olabilmektedir. Burada Albright'ın herediter osteodistrofisi ve subklinik hipotiroidi tanısı koyduğumuz; kalsiyum, D vitamini ve L-tiroksin ile tedavi ettiğimiz bir olgumuzu sunduk. |
|||
| Giriş | |||
Psödohipoparatiroidi (PHP); parathormona (PTH) hedef organ yanıtsızlığı olan otozomal dominant geçişli bir genetik bozukluktur. Prevalansı tam bilinmemekle birlikte Japonya'da yapılan bir çalışmada milyonda 3.4 olarak bildirilmiştir. Psödohipoparatiroidide biyokimyasal olarak parathormon eksikliği durumuna benzer şekilde hipokalsemi, hiperfosfatemi olur, ancak doku düzeyinde yanıtsızlığa sekonder PTH düzeyi yüksektir ve dışarıdan verilen PTH'ye de yanıt alınamaz. Tip-1 (A, B) ve Tip-2 olmak üzere başlıca 3 formu bulunmaktadır. Tip 1A Albright'ın herediter osteodistrofisi (AHO) olarak bilinmekte olup, klinikte karakteristik yuvarlak yüz, frontal bombelik, kısa boy, obezite, brakidaktili, mental retardasyon, hipokalsemi ve hiperparatiroidi görülebilir. Hastalarda hipokalsemi ile ilişkili olarak nöbetler, karpopedal spazm, kramplar, parestezi, bazal ganglionlarda kalsifikasyonlar ve katarakt görülebilir1. Bu grup hastalarda ortak patogenez sebebi ile tirotropin ve gonadotropin dirençleri de olabilmekte ve hastalarda hipoparatiroidi bulgularının yanında hipotiroidi ve hipogonadizm (kadınlarda oligomenore ve infertilite, erkeklerde infertilite) bulguları görülebilmektedir. Olguların yaklaşık yarısı mental retardedir. Kısa ulna, genu varum/valgum, kubitis valgus gibi iskelet deformiteleri görülebilmektedir2. PHP Tip1A'da doku direnci sebebiyle PTH uygulamasına idrar cAMP yanıtı alınamaz. Tip-1B'de Tip-1A ile benzer biyokimyasal bulgular olmakta ancak, fenotipik değişiklik görülmemekte ve sadece PTH direnci olup, diğer hormonlara direnç görülmemektedir. Tip-2 ise daha nadir görülür, kalıtsal veya sporadik olabilir, dışarıdan verilen PTH'ye idrar cAMP cevabı normaldir ancak, fosfat cevabı görülmez3. Burada ciddi hipokalsemisi olan, belirgin fenotipik özellikleri ile AHO tanısı koyduğumuz hastada hem doku düzeyinde PTH direncine, hem de D vitamini eksikliğine sekonder PTH yüksekliği olup eş zamanlı subklinik hipotiroidi saptadığımızı, kalsiyum (Ca), D vitamini ve L-tiroksin tedavisinden sonra kısa süre içerisinde klinik ve biyokimyasal düzelme sağladığımızı bildirmek istedik. |
|||
| Olgu Sunusu | |||
21 yaşında erkek olgu tüm vücutta kasılmalar, halsizlik, iştahsızlık şikâyetleri ile başvurduğu endokrin polikliniğimizden servise yatırıldı. 4 yıl kadar önce vücutta kasılma ve bayılma şikâyetleri ile Nöroloji polikliniğinde yapılan incelemelerde epilepsi tanısı konulan hastaya Epanutin tedavisi başlanmış; takiplere gelmeyen olgu 1 yıldır ilaç kullanımını da bırakmıştı. Olgu, nöbet geçirme nedeniyle başvurduğu Acil polikliniğinde Ca düzeyinin 4.4 mg/dl olarak saptanması üzerine, endokrin polikliniğine yönlendirilmişti. Özgeçmişinde 4, 6 ve 16 yaslarında ayak bölgesinde oluşan kemik çıkıntı ve bacak boyunda kısalık sebebi ile operasyon öyküleri mevcuttu. Soygeçmişinde özellik yoktu. Yapılan incelemelerde; hemogram, üre, kreatinin, AST, ALT, albümin, magnezyum, kortizol, FSH, LH, ACTH, prolaktin ve testosteron düzeyleri normaldi. Ca 4.7 mg/dl (8.8-10.2 mg/dl), Fosfor 4.8 mg/dl (2.7-4.5 mg/dl), PTH 297 pg/ml ( 15-65 pg/ml), 25-OH vit D 3.03 ng/ml (4.92-42.7 ng/ml), TSH 9.03 uIU/ml (0.27-4.2 uIU/ml), fT4 1.36 ng/dl (0.93-1.7 ng/dl), Sedimantasyon 25 mm/h (0-15 mm/h), CRP 45 mg/L (0-5 mg/L) saptandı. El grafilerinde 4. metakarp kısalığı dikkati çekti (Resim). Boyun USG'sinde her iki parotis, submandibuler, servikal bölgelerde çapları 6-25 mm arasında olan reaktif görünümlü lenf nodları saptandı. Kranial BT'de bazal ganglionlarda kalsifikasyonlar, skalpte cilt altında ektopik kalsifikasyonlar ile uyumlu milimetrik boyutlu hiperdens görünümler saptandı. EEG'de jeneralize epileptiform anormallikler saptanan olguya levetirasetam ile antikonvülsan tedavi başlandı. EKG kontrollerinde özellik saptanmayan olguya Ca glukonat infüzyonu, sentetik kalsitriol ve hipotiroidisi için L-tiroksin başlandı. Ca düzeyi düzeltilen olgu oral tedavisi düzenlenerek taburcu edildi.
|
|||
| Tartışma | |||
Parathormona duyarlı ileti sistemi; reseptör, adenil siklaz ve G-proteini olmak üzere üç kısımdan oluşur. G-proteinin görevi; PTH'yi hücre duvarındaki reseptörlere bağlayarak cAMP'yi aktive etmektir. Hastalığın tüm formlarında G-protein geninin (GNAS1 gen) mutasyonları saptanmıştır. Tip-1A'da G-protein aktivitesi düşüktür. G-protein aktivitesinin eksikliği generalize hücresel bir bozukluk oluşturmaktadır ki, bu eksiklik adenil siklaz sistemi ile çalışan TSH, LH, FSH ve glukagon gibi hormonlara da direnç gelişimine yol açar. Bu durum Tip-1A PHP ile birlikte görülen diğer endokrin patolojilerden de sorumludur. Tip-1A, PHP'li hastaların yaklaşık %50'sini oluşturmaktadır. Tip-1B PHP'de G- protein aktivitesi ve fenotipi normal olup hedef dokularda PTH'ye direnç varken diğer hormonlara direnç yoktur3. Hipokalsemili bir hastada serum kreatinin, albümin, magnezyum ve D vitamini düzeyleri normal iken PTH düzeyi normal veya düşük ise hipoparatiroidizm tanısı konulur. Böyle bir olguda fosfor düzeyi yüksek veya normalin üst sınırında olur. Psödohipoparatiroidide ise doku düzeyinde yanıtsızlık sebebi ile PTH düzeyi yüksektir. D vitamini eksikliğinde hipokalseminin yanında fosfor düzeyi de düşük veya normalin alt sınırındadır1. Bizim olgumuzda serum kreatinin, albümin, magnezyum düzeyleri normal olduğu halde D vitamini düzeyi düşüktü. Ancak olguda hiperfosfatemi olması ve tipik Albright'ın osteodistrofi bulguları ile PHP tanısı konuldu. Ca-D vitamini replasman tedavisi ile olgu klinik olarak rahatlatıldı. PHP'de dokularda kalsifikasyonlar gözlenebilmektedir. Erişkin hastaların hemen tamamında beyinde bazal ganglionlarda kalsifikasyonlar görülmektedir; ayrıca subkutan doku, kalpte vs. kalsifikasyonlar görülebilmektedir3. Olgumuzun beyin BT' sinde bilateral bazal ganglionlarda ve cilt altı dokuda kalsifikasyonlar gösterilmiştir. Parathormon direncini göstermek amacı ile tanı testi olarak Ellsworth-Howard testi sentetik human PTH kullanılarak yapılır. Bu amaçla teriparatide acetate 3 IU/kg 10 dakika üzerinde infuze edilir ve sonrasındaki idrar toplanılır, infuzyondan sonraki ilk 30 dakika, 30-60 dakika ve bazen 1-2 saatler arası idrar toplanarak cAMP, fosfat ve kreatinin çalışılır. Normalde 300 nmol/lt üzerinde idrar cAMP artışı olması gerekli iken, PHP'de sentetik PTH uygulaması sonrası idrarda beklenen cAMP artışı olmaz. PTH'ye yanıtı değerlendirmede idrar fosfor cevabı daha az güvenilirdir4. PHP ayırıcı tanısında hipokalsemi ve sekonder hiperparatiroidizm yapan sebeplerden özellikle D vitamini eksikliği düşünülmelidir. Ancak hiperfosfatemi veya Albright'ın osteodistrofi bulguları görüldüğünde PHP tanısına kolaylıkla ulaşılabilir. Alkoliklerde veya gastrointestinal/renal magnezyum kaybı durumlarında görülen ciddi magnezyum eksikliği paratiroid bezde geçici paralizi yaparak, hormon salınımını durdurabilir. Magnezyum eksikliği ayrıca PTH'nin böbrek ve kemik dokular gibi hedef dokularında etkisini azaltmaktadır. Bu durum magnezyum infüzyonu ile kısa sürede geri dönebilmektedir1. Olgumuzda PHP ve D vitamini eksikliğine ilave olarak subklinik hipotiroidi de saptandı. PHP'de hipotiroidi daha çok Tip-1A'da TSH'ye yanıtsızlık nedeniyle oluşmaktadır. Tip-1B ve Tip-2'de beklenen bir bulgu değildir5. Sonuç olarak, Hipokalsemi ve hiperfosfatemi ile gelen hastalarda D vitamini ve magnezyum normalken PTH düşük ise hipoparatiroidi, yüksek ise PHP tanıları düşünülmeli, karakteristik fenotipik görünümü olan hastalarda Albright'ın osteodistrofisinin yanında tiroid ve gonadotropin hormon yetersizlikleri yönünden değerlendirme yapılmalıdır. Gereğinde önce parenteral sonrasında oral yoldan Ca ve D vitamini ile uygun replasman tedavisi ömür boyu verilmelidir. Ca değerleri, replasmanda hiçbir zaman normale çıkarılmaya çalışılmamalı, metastatik kalsifikasyonlardan hasta korunmaya çalışılmalıdır. |
|||
| Kaynaklar | |||
1) Gardner DG, Shoback D. Greenspan s Basic & Clinical Endocrinology. Lange 9th edition. Mc graw Hill, 2011, 254-56.
2) Bringhurst FR, Demay MB, Kronenberg HM: Hormones and disorders of mineral metabolism. In: Williams Textbook of Endocrinology. 9th ed. WB Saunders Company, 1998: 1155-1209.
3) Maeda SS, Fortes EM, Oliveira UM, Borba VC, Lazaretti-Castro M. Hypoparathyroidism and pseudohypoparathyroidism. Arq Bras. Endocrinol Metabol 2006; 50: 664-73.
|
|||
| [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Editöre E-Posta ] | |||
)
| [ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ] |