Hastane enfeksiyonları tüm dünyada oldukça önemli bir problemdir
12. Yoğun bakım üniteleri, hastane kökenli enfeksiyonlar için en riskli yerler olup, hastane enfeksiyonlarının %25-50'si bu ünitelerde gelişmektedir
13. YBÜ'deki enfeksiyon sıklığı; YBÜ'nün çeşidi (dahili, cerrahi), enfeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanması, sürveyans yöntemi gibi faktörlere bağlı olarak değişmektedir. Ülkemizde YBÜ'deki enfeksiyonları kapsayan sürveyans çalışmalarında, enfeksiyon oranlarında hastaneler arasında büyük farklılıklar olduğu ve hastane enfeksiyon hızının %5.3-56.1 arasında değiştiği gösterilmiştir
14,15. Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda hastane enfeksiyon insidansını 1000 hasta gününde Öncül ve arkadaşları 15, Ertürk ve arkadaşları 21, Köksaldı-Motor ve arkadaşları 29.8, Gözütok ve arkadaşları ise 52.9 olarak bildirmişlerdir
15-18. Çalışmamızda hastane enfeksiyon hızı % 11.1, hastane enfeksiyon insidans dansitesi binde 23.6 olarak bulunmuştur. Bu sonuçların ülkemizde yapılan diğer çalışmalarla uyumlu olduğu görülmüştür.
Yoğun bakım ünitesinde sıklıkla görülen hastane enfeksiyonları; pnömoni, üriner sistem enfeksiyonları ve kan dolaşımı enfeksiyonlarıdır19-22. Yetmiş beş ülkede 1265 YBÜ'yü içeren “European Prevalence of Infection in IntensiveCare (EPIC II)” çalışması olarak bilinen “Avrupa'da YBÜ'de enfeksiyon prevalansı” çalışmasında yoğun bakım enfeksiyonlarının %64'ünün solunum kaynaklı olduğu belirtilmiştir23. Göktaş ve ark.24 %52.5, Ok ve ark.25 %49.2, Gürbüz ve ark.26 %47.2 oranı ile YBÜ'de en sık VİP'i tespit etmişlerdir. Çalışmamızda da YBÜ'de en sık rastlanan HE %57.5 oranı ile VİP bulundu. Çalışmamızda VİP oranının yüksekliği, kateter bakımında ve izleminde aseptik tekniklere yeterince uyulmamasına bağlanmıştır.
Üriner sistem enfeksiyonları, YBÜ'de önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda, YBÜ'de gelişen ÜKİ-ÜSE oranları %20-65 arasında bildirilmiştir27. Gözütok ve ark.15 %41.5, Köksaldı-Motor ve ark.16 %39.6 oranı ile YBÜ'de en sık ÜKİ-ÜSE saptamışlardır. Çalışmamızda ÜKİ-ÜSE %25.5 oranı ile diğer birçok çalışmaya kıyasla düşük bulunmuştur.
Santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları, YBÜ'de yatan hastalarda meydana gelen ölümlerin en önemli nedenleri arasındadır. Köksaldı-Motor ve ark.16 SVKİ-KDE oranını %25.9, Görenek ve ark.28 %20.4, Gözütok ve ark.15 %16.8, Karahocagil ve ark.29 %13.4 olarak bildirmişlerdir. Çalışmamızda %17 oranında SVKİ-KDE tespit edilmiş olup diğer çalışmalara benzer sonuçlar elde edilmiştir.
Yoğun bakım ünitesinde gelişen hastane enfeksiyonlarına neden olan etkenler her hastanede farklı olabileceği gibi, aynı birimde de zaman içinde değişim gösterebilir5. EPIC II çalışmasında; enfekte hastalardan alınan çeşitli örneklerin %70'inde etken izolasyonu gerçekleştirilirken, bunların %62'sinde Gram-negatif, %47'sinde Gram-pozitif bakteriler, %19'unda ise mantarlar tespit edilmiştir23. Ülkemizdeki bir çalışmada Gram-negatif bakterilerin oranı %59.3, Gram-pozitiflerin oranı ise %40.7 olarak bulunmuştur24. Çalışmamızda etken mikroorganizmaların %83'ünü Gram-negatif, %17'sini ise Gram-pozitif bakteriler oluşturmuştur.
Enfeksiyon etkenlerinin hastane enfeksiyon tiplerine göre dağılımına bakıldığında ÜKİ-ÜSE ve VİP'de Gram-negatif bakterilerin, KDE'de ise Gram-pozitif bakterilerin daha çok izole edildiği gözlenmektedir18. Çalışmamızın sonuçları da bu verilerle benzer olup; merkezimizde VİP'de Acinetobacter türleri, ÜKİ-ÜSE'de E. coli ve KDE'de Gram-pozitif koklar sorun mikroorganizmalar olarak karşımıza çıkmaktadır.
Yoğun bakım ünitesinde antibiyotiklerin yaygın kullanımı ile birlikte Gram-negatif bakterilerde karbapenemlere ve diğer geniş spektrumlu beta laktam antibiyotiklere, stafilokoklarda ise metisiline direnç oranlarının arttığı bildirilmiştir22.
Acinetobacter; VİP'de en sık etken olarak karşımıza çıkan, nonfermentatif, Gram-negatif bir kokobasildir30. Su, toprak, hayvan dokuları gibi çeşitli ortamlarda bulunmakta, nadiren de insan deri mikroflorasında yer alabilmektedir. Özellikle YBÜ'de gelişen enfeksiyonların önemli etkenlerinden biridir. Acinetobacter türlerinin hastane ortamında uzun süre yaşayabilmesi, temas yoluyla bulaşması ve artan dirençten dolayı tedavilerinin zor olması nedeniyle bu mikroorganizma ile mücadele özel bir öneme sahiptir ve büyük bir çaba gerektirmektedir31. Ertürk ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada Acinetobacter suşlarına karşı imipenem direnci %92, amikasin direnci ise %80 olarak bulunmuştur18. Tomak ve ark.32, Anestezi YBÜ'de VİP etkeni Gram-negatif bakterilerin antibiyotiklere duyarlılıklarını incelemişler; Acinetobacter suşlarının imipeneme %90, siprofloksasine %60, amikasine %57 dirençli olduğunu, kolistin ve tigesikline karşı ise direnç tespit edilmediğini bildirmişlerdir. Çalışmamızda Acinetobacter türlerine karşı imipenem ve sefoperazon-sulbaktam direnci %87, trimetoprim-sulfametoksazol direnci %47, amikasin, siprofloksasin ve ampisilin-sulbaktam direnci %100 oranında bulunurken, tigesiklin ve kolistine karşı direnç saptanmamıştır. Acinetobacter suşlarının karbapenem duyarlılığındaki azalmanın nedeninin yoğun antibiyotik kullanımı ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Hastanemizdeki mevcut direnç durumu, Acinetobacter enfeksiyonlarında yeni tedavi seçeneklerini gündeme getirmiştir.
Geniş etki spektrumlu bir antimikrobiyal olan tigesiklin ve ciddi nefrotoksisitesi olmasına rağmen kolistin alternatif tedavi seçenekleri olarak karşımıza çıkmaktadır.
Escherichia coli, sahip olduğu virulans özellikleri ve tüm dünyada artan antibiyotik direnci nedeniyle başta ÜKİ-ÜSE olmak üzere toplum ve hastane kaynaklı enfeksiyon etkenleri arasında ilk sıralarda yer almaktadır33. Ülkemizde YBÜ'de yapılan bir çalışmada E. coli suşlarına karşı sefalosporin direnci %83.3, ampisilin direnci %72.4, siprofloksasin direnci %58.6, amikasin direnci %16.6, karbapenem direnci ise %6.8 saptanmıştır15. Başka bir çalışmada E. coli'ye karşı imipenem direnci %7 olarak bulunurken, amikasin direnci saptanmamıştır18. Çalışmamızda da benzer olarak ampisilin-sulbaktama %92, siprofloksasine %58, gentamisine %33, özellikle yatan hastalarda ve ampirik tedavide sıkça kullanılan seftriaksona ise %67 gibi oldukça yüksek oranlarda direnç saptandı. Çalışmamızda E.coli'ye karşı imipenem ve amikasin %8 direnç oranıyla en etkili antibiyotikler olarak bulundu.
Yoğun bakım ünitesinde invaziv araç ilişkili enfeksiyon etkenlerinin araştırıldığı birçok çalışmada Gram-pozitif bakteriler, daha az görülmesine rağmen, özellikle KDE'de önemini hala korumaktadır. Ok ve ark.25 metisilin direncini S. aureus'da %80, KNS'de %63.3 olarak bildirmişlerdir. Kiremitçi ve ark.34 S. aureus'da %81.7, KNS'de %88.4 oranında metisilin direnci saptamışlardır. Başka bir çalışmada metisilin direnci stafilokoklarda %74 olarak bulunmuştur18. Çalışmamızda stafilokokların tümü metisiline dirençli saptanmıştır. Bu durumun örnek sayısının azlığı ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Buna karşın vankomisin direnci görülmemiştir.
Yoğun bakım ünitesinde geniş spektrumlu antibiyotiklerin yaygın olarak kullanılması hastalarda dirençli mikroorganizmalarla kolonizasyona ve enfeksiyona yol açmaktadır. YBÜ'de ortaya çıkan enfeksiyonların tedavisindeki güçlük, mortalite oranlarını artırmaktadır6. YBÜ'de gelişebilecek enfeksiyonların önlenebilmesi için düzenli sürveyans çalışmalarının yapılarak, enfeksiyon kontrol önlemlerinin geliştirilmesi gerekmektedir. Her ünite kendi hasta profilini, florasını ve bunların direnç paternlerini sürveyans çalışmaları yaparak saptamalı ve buna göre tedavi stratejilerini belirleyip, bu doğrultuda akılcı antibiyotik kullanımına önem vermelidir. Ayrıca YBÜ'deki hastalara endikasyonsuz invaziv girişimlerin uygulanmaması, invaziv kateterlerin mümkün olduğunca erken çıkarılması, başta el yıkama olmak üzere enfeksiyon kontrol önlemlerine dikkat edilmesi, personel eğitimi, uygunsuz antibiyotik kullanımının önlenmesi, dirençli patojenlerle enfekte hastaların izole edilerek etkenin hastalar arasında geçişin engellenmesi ile hastane enfeksiyonlarının önemli ölçüde azalacağı unutulmamalıdır.
)
)
)