46,XX testiküler bozukluk, ilk olarak de la Chapelle ve arkadaşları tarafından 1964 yılında ‘XX Erkek Sendromu’ olarak adlandırılmış ve bu sendrom 2005 yılında ise “46,XX testiküler bozukluk” olarak yeniden tanımlanmıştır^4,5. 46,XX testiküler bozukluğunun prevelansı, yaklaşık 1/20.000-1/25.000 erkek doğumdur^6,7.

46,XX testiküler bozukluk, 46,XX karyotipine sahip erkeklerde görülen normal genital yapıdan ambiguus genitalyaya kadar uzanabilen genital yapı ile karakterize bir hastalıktır⁸. Etiyolojik mekanizma Y kromozomunun bir parçasının X kromozomuna translokasyonu olarak bildirilmektedir. Hastalığın tanısı klinik, endokrinolojik, özellikle sitogenetik ve moleküler genetik test bulgularına göre konulmaktadır. Endokrinolojik tanıda testiküler yetmezliğe bağlı sekonder gelişen hipergonadotropik hipogonadizm sık görülür⁹. Çoğu vakalarda 46,SRY-pozitif XX erkeklerde normal genital yapı gözükmesine rağmen, SRY-negatif XX erkek bireylerde çoğunlukla ambigius genitalya gözükmektedir. Fakat az sayıda olsa da SRY- pozitif XX erkeklerde de ambigius genitalya rastlanmaktadır¹⁰.

Bu çalışmada 46,XX testiküler bozukluk tanısı almış ve fenotipi yetişkin erkek olan hastanın moleküler analizler ile hastalığının karakterize edilmesi amaçlandı.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: 46,XX Karyotip

SRY FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) Analizi ile SRY’nin hangi kormozom üzerinde olduğuna bakıldı ve hastada X kromozomu üzerinde SRY gen bölgesinin varlığı FISH ile ortaya kondu (Şekil 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: SRY-FISH Analizi

Y mikrodelesyonu taraması amacıyla Periferik kandan izole edilen DNA örneğinde, aşağıda görülen AZF-A, AZF-B ve AZF-C bölgelerine ait toplam 25 gen loküsü mültipleks Polimeraz Chain Reaction (PCR) tekniği ile incelendi: SY14 SRY, SY81A, SY82A, SY83A, SY84A, SY86A SY87A, SY88A, SY128A, SY121B, SY124B, SY127B, SY128B, SY130B, SY133B, SY134B, SY135B, SY143B, SY145C, SY152C, SY157C, SY158C, SY254C, SY255C, SY160Y Het. Y kromozomu AZF-A, AZF-B ve AZF-C gen bölgelerinde Y mikrodeles-yonu saptandı.

SRY geni Y kromozomu üzerinde yer alır ve testiküler farklılaşmayı düzenleyen korunmuş bir yapı olan HMG (high mobility grup) bölgesini kodlar^13,14. SRY proteini testis oluşumundan önce genital çıkıntı içinde eksprese olur ve erken fetal hayatta testiküler oluşumdan erişkin testis gelişimine kadar testis içinde eksprese olur¹⁵. Moleküler genetik analizlerde 46,XX testiküler cinsiyet gelişim bozukluklarının çoğunda X kromozomuna transloke olmuş SRY geni gösterilmektedir¹⁶. Y kromozomundan otozomal kromozoma transloke olmuş bir SRY gen parçası ile ilgili bir çalışma mevcuttur¹⁷.

Bazı ambigius genitalya ve jinekomastisi bulunan hastalarda SRY negatif olarak gösterilmiştir. Testis oluşumunda SRY geni ana düzenleyici olmasına rağmen, 46,XX testiküler cinsiyet bozukluğu olan vakalarda sadece SRY geninin varlığı ile açıklanamayan fenotipik çeşitlilikler gösterilmiştir. SOX9, DAX-1, WT1, WNT4, FGF9 ve RSPO1 gibi bazı diğer genler de gonadal farklılaşma sürecinde yer almaktadır⁶.

46,XX SRY pozitif bireylerde gözlenen XX erkek fenotipleri; normal iç ve dış erkek gonadlarından anormal sekonder seks karakterlerine, küçük testis ve hipospadias’dan, gerçek hermafrodite kadar değişkenlik göstermektedir. Fenotipteki çeşitliliğin öncelikle iki mekanizmaya bağlı olduğu düşünülmektedir: X kromozomu inaktivasyon paternine ve X kromozomuna transloke olmuş SRY genini içeren Y materyalinin miktarına¹⁸.

Gerçek hermafrodit veya ambigius gonadlara sahip olan 46,XX erkeklerin; muhtemelen X kromozomu inaktivasyonu yayılmasına olanak veren ve SRY genini inaktive eden, X kromozomuna transloke olmuş az miktarda Y kromozom materyaline sahip olduğu görülmüştür¹⁹. Görülen fenotipik farklılıkları açıklamak için pozisyon etkisi adı verilen bir mekanizma rapor edilmiştir.

Fenotipik farklılıklar SRY geninin kırılma noktasının proksimal yakınlığına ve SRY gen ekspresyonunu etkileyen gizli yeniden düzenlenmelerin yokluğuna da bağlıdır²⁰. Karyotipi 46,XX erkek çocuklar normal testosteron seviyelerine ve adölesan dönemde normal serbest testosteron seviyelerine sahiptir. Fakat erişkin dönemde testosteron seviyeleri azalabilir ve hipergonadotropik hipogonadizme sebep olur²¹.

46,XX testiküler bozukluğu olan vakamız 29 yaşında infertilite tanısı almış ve normal genital yapıya sahip olup, testisleri küçük ve penis boyu normal sınırlar içindeydi. Ancak hastamızda jinekomasti ve ambigius genitale olmayıp testisin boyutları normalin altında ve yumuşaktı. Testosteron ve serbest testosteron seviyelerinin düşük olduğu görüldü. Ayrıca, FSH ve LH düzeyleri de yüksek bulundu. Bu durum 46,XX erkeklerin normal dış genitalyaya ve maskülinizasyona sahip olmasına rağmen spermatogenez eksikliğini açıklayabilir.

46,XX testiküler bozukluğu olan bireylerin çoğu puberte sonrası normal pubik kıllanma ve normal penis boyuna sahip olmalarına rağmen bu bireylerde jinekomasti, küçük testisler ve azoospermiye bağlı infertilite bulunur²². Bu genetik yapıya sahip olanların daha az bir kısmı ise ambigius genitalya ile doğmaktadır⁶.

46,XX testiküler yetmezliği olan hastamızda yaptığımız FISH analizinde SRY’nin pozitif olduğunu gösterdik. Ancak bu gibi hastaların yaklaşık %20’sinde ise SRY negatif gözükebilmektedir²³.

Epididimal kanallarda tıkanıklığa bağlı olmayan azospermi ve şiddetli oligozoospermi hastalarında genetik testlerin yapılması önem kazanmaktadır. Bunun için son yıllarda artan sitogenetik, moleküler sitogenetik ve moleküler genetik analizler sonucunda şiddetli oligozoospermik ve azospermik erkeklerin %3 ila %18 arasında Y kromozomu mikrodelesyonuna rastlanmıştır.

Y kromozomunun uzun kolunda AZFa, AZFb, AZFc ve AZFd bölgelerinde spermatogenez ile ilgili genler yer almaktadır. Y kromozomunun uzun kolu üzerindeki 11.bölgede, azospermiye neden olan ve Azospermik Faktör (AZF) olarak bilinen gen aileleri bulunmaktadır. AZFa ve AZFb gen bölgeleri, sperm matürasyonunda rol alan proteinleri kodlamaktadırlar. AZFc (DAZ: deleted in azoospermia) gen bölgesi, gonadlardaki hücre proliferasyonunda, spermatojenik hücre çekirdeğinde lokalize olan RNA bağlayıcı motif içeren RNA-bağlayıcı protein sentezinde rol alır. AZFd gen bölgesi, sperm olgunlaşma basamaklarında görevli aktif proteinleri kodlamaktadır.

AZFc bölgesi mikrodelesyonları, tüm delesyonların %79 unu oluşturmakta; AZFb, AZFbc, AZFa, AZFabc bölgesi delesyonları ise sırasıyla %9, %6, %3 ve %3 oranında görülmektedir. Moleküler genetik analizler ile Y kromozomu AZFa, AZFb ve AZFc bölgelerindeki delesyonların çalışılması %100 tanı değeri sağlamaktadır²⁴.

Hastamızın periferik kanından izole edilen DNA örneğinde Y mikrodelesyonu taraması amacıyla, AZFa, AZFb ve AZFc gen bölgelerine ait toplam 25 gen lokusu mültipleks PCR tekniği ile incelendi ve her üç lokusda delesyonlar tespit edildi.

Sonuç olarak, azospermi ve infertilite nedeniyle tıbbi genetik polikliniğine başvuran hastalarda, hastaya daha iyi bir genetik danışmanlık verilebilmesi için vakanın moleküler düzeydeki genetik testler ile tanımlanması gerekir. Bunun için hastanın kan ve DNA örneklerinde rutin kromozomal karyotip, SRY FISH analizi ve Y kromozomu mikrodelesyonu gibi moleküler testlerin mutlaka yaptırılması gerekmektedir. 46,XX testiküler yetmezliği olan bu gibi azoospermik hastalara testiküler sperm ekstraksiyonu (TESE) operasyonu yapılsa bile sperm bulunamayacağı anlatılmalıdır. Eğer hastalardan testis biyopsisi alınırsa spermatogenezin olmadığı ve biyopsi materyalinde sadece Sertoli hücreleri ile Leydig hücrelerinin olacağı anlatılmalıdır²⁵. Test sonuçlarına göre ailenin genetik danışma alması ve hastaların çeşitli poliklinik veya merkezlere yönlendirilmesi uygun olur.

Açıklama: Bu çalışma American Society of Human Genetics 2015 kongre kitabında özet olarak basılmıştır.

1) Forti G, Krausz C. Evaluation and treatment of the infertile couple. J Clin Endocrin Metab 1998; 83: 4177-88.

2) Sher A, Hasnain SE. Molecular dissection of the human Y-chromosome. Gene, 2002; 283: 1-10.

3) Ronfani L, Bianchi ME. Moleculer mechanism in male determination and germ cell differentiation. CMLS, Cell Mol. Life Sci, 2004; 61: 1907-25.

4) de la Chapelle A, Hortling H, Niemi M, Wennström J. XX chromosomes in a human male. First case; Acta Med Scand. 1964; 175: 25-38.

5) Hughes IA, Houk C, Ahmed SF, Lee PA, LWPES Consensus Group, ESPE Consensus Group 2006. Consensus statement on management of intersex disorders.; Arch Dis Child 2006; 91: 554-63.

6) Ergun-Longmire B, Vinci G, Alonso L, et al. Clinical, hormonal and cytogenetic evaluation of 46,XX males and review of the literature. J Pediatr Endocrinol Metab 2005; 18: 739–48.

7) de la Chapelle A. The etiology of maleness in XX men. Hum Genet 1981; 58: 105-16.

8) Turunç T. 46,xx testiküler bozukluk. Androloji Bülteni 2014; 16: 274-9.

9) Pérez-Palacios G, Medina M, Ullao-Aguirre A, et al. Gonadotropin dynamics in XX males. J Clin Endocrinol Metab 1981; 53: 254–7.

10) Hughes I. Ambiguous genitalia (including sex reversal). In: Firth HV (ed). Oxford Desk Reference Clinical Genetics. 1st ed. New York: Oxford University Press, 2005: 38-41.

11) Verma R, Babu A. Tissue culture techniques and chromosome preparation in Human chromosomes: principles and techniques 2nd ed. New York: McGraw-Hill Inc, 6-71, 1994.

12) Chiang HS, Wu YN, Wu CC, Hwang JL. Cytogenic and molecular analyses of 46,XX male syndrome with clinical comparison to other groups with testicular azoospermia of genetic origin. J Formos Med Assoc 2013; 112: 72-8.

13) Jiang T, Hou CC, She ZY, Yang WX. The SOX gene family: function and regulation in testis determination and male fertility maintenance. Mol Biol Rep 2013; 40: 2187-94.

14) Zhao L, Koopman P. SRY protein function in sex determination: thinking outside the box. Chromosom Res 2012, 20: 153–62.

15) Sekido R. SRY: A transcriptional activator of mammalian testis determination. Int J Biochem Cell Biol 2010; 42: 417-20.

16) Rizvi AA. 46,XX man with SRY gene translocation: cytogenetic characteristics, clinical features and management. Am J Med Sci 2008; 335: 307-9.

17) Dauwerse JG, Hansson KB, Brouwers AA, Peters DJ, Breuning MH. An XX male with the sex-determining region Y gene inserted in the long arm of chromosome Fertil Steril 2006; 86: 463.e1-5.

18) Minor A, Mohammed F, Farouk A, et al. Genetic characterization of two 46,XX males without gonadal ambiguities. J Assist Reprod Genet 2008; 25: 547-52.

19) Kusz K, Kotecki M, Wojda A, et al. Incomplete masculinisation of XX subjects carrying the SRY gene on an inactive X chromosome. J Med Genet 1999; 36: 452-6.

20) Gunes S, Asci R, Okten G, et al. Two males with SRY-positive 46,XX testicular disorder of sex development.Systems Bio Reprod Med 2013; 59: 42-7.

21) Velasco G, Savarese V, Sandorfi N, Jimenez SA, Jabbour S. 46,XX SRY-positive male syndrome presenting with primary hypogonadism in the setting of scleroderma. Endocr Pract 2011; 17: 95-8.

22) Zenteno-Ruiz JC, Kofman-Alfaro S, Méndez JP. 46,XX sex reversal. Arch Med Res 2001; 32: 559-66.

23) Ryan N, Akbar S. A case report of an incidental finding of a 46,XX, SRY negative male with masculine phenotype during standard fertility workup with review of the literature and proposed immediate and long-term management guidance. Fertil Steril 2013; 99: 1273-6.

24) Hopps CV, Mielnik A, Goldstein M, Palermo GD, Rosenwaks Z, Schlegel PN. Detection of sperm in men with Y chromosome microdeletions of the AZFa, AZFb and AZFc regions. Hum Reprod 2003; 18: 1660-5.

25) Boucekkine C, Toublanc JE, Abbas N, et al. Clinical and anatomical spectrum in XX sex reversed patients. Relationship to the presence of Y specific DNA-sequences. Clin Endocrinol 1994; 40: 733-42.