Pediatrik kardiyak kateterizasyon işlemleri, doğumsal kalp hastalığı olan hastaların anatomik ve hemodinamik tanı ve tedavisinde uygulanmaktadır
10. Günümüzde girişimsel işlemlerin sıklığı giderek artmakta ve bu da artan komplikasyon oranlarını beraberinde getirmektedir. Yapılan işlemin başarısı işlemin zorluğu, yapan kişinin deneyimi, kullanılan malzemeler, hastanın tanısı, yaşı, ağırlığı gibi birçok faktöre bağlı olduğu gibi kullanılan vasküler yolla da ilişkilidir. Biz bu çalışmamızda benzer tanı gruplarında FP ve CC ile yaptığımız kateterizasyon işlemlerini karşılaştırdık. Çalışmamızda CC grubunda daha düşük ağırlık, daha kısa işlem süresi, damara giriş süresi, anestezi süresi saptadık.
Birçok merkezde femoral arter sol ventrikül kateterizasyonu için birinci tercih olarak kullanılmaktadır. Seyrinin düz olması nedeniyle femoral arterin manipülasyonu kolaydır ve yineleyen girişimlere olanak tanır. Fakat bu işlem palpasyonla hissedilerek körleme yapı-lır ve damarın direkt olarak görülememesi anatomik varyasyonlar olduğu zaman bu işlemi riskli hale getirir. Literatüre bakıldığında, femoral yoldan yapılan kateterizasyon işlemi sonrasında damar ile ilgili komplikasyon oranlarının az olmadığı görülmektedir. Varan ve ark. 11, vücut ağırlığı 2000 gramdan küçük olan hastalarda femoral arter yaralanma oranını %54.5 olarak bildirmişlerdir. Brotschi ve ark. 13, küçük yaş ve düşük vücut ağırlığının femoral arter kateterizasyonu sırasında meydana gelen arteryel tromboz insidansını artıran faktörler olduğunu bildirmiştir. Femoral arteryel tromboz hastanede kalış süresini uzatmakta, maliyeti yükseltmekte, erken ve geç dönemde morbidite ve mortalite artışına neden olmaktadır 14. Kritik aort stenozu, near atretik aort koarktasyonu veya vertikal kıvrıntılı duktus arteriyozusu olan hastalarda küçük çaplı femoral arterden kateteri retrograd olarak ilerlet-mek teknik olarak zor olabilir 15. Karotis arteri, balon aortik valvüloplasti, duktal stent ve sistemik-pulmoner şant girişimleri gibi işlemlerde femoral arteryel komplikasyonlardan kaçınmak için tercih edilebilir 6,12. Duktusun vertikal açılı olması nedeniyle femoral arterden yapılan başarısız girişimler, vertikal duk-tusa stent yerleştirilmesi, stent redilatasyonu, sistemik-pulmoner arter şant girişimleri ve vücut ağırlığı 2500 gramdan küçük olan infantlarda karotis yolunun ilk girişim yeri olarak güvenle kullanılabileceği bildirilmektedir 16,17. Çalışmamızda femoral girişimi başarısız olan 13 (%12.14) hastaya CC yoluyla kateterizasyon yapılmıştır. Bu hastaların 5’ine duktal stent, 2’sine balon koarktasyon anjioplasti, 2’sine balon aortik val-vüloplasti ve 4’üne tanısal kalp kateterizasyonu yapılmıştı. Justino ve Petit 6, 42 hastaya yaptıkları 47 kateterizasyon işleminde perkutan karotis girişimi ile ilişkili olarak 2 trombotik oklüzyon, 2 hematom, 1 nonoklüziv trombüs ve 1 psödoanevrizma bildirmiştir. Polat 17, ultrasound kılavuzluğunda perkütan girişim yaptıkları yeni bir seride karotis arter giriş yeri ile iliş-kili vasküler komplikasyon oranını %19 olarak rapor etmiştir. Choudhry ve ark. 12, 3 aydan küçük infant-larda perkutan karotis girişimiyle kalp kateterizasyonu yapılan hastalarda işlem sonrasında karotis arter psödoanerizması oranını %10-20 olarak bildirmiştir. Görülmektedir ki, yapılan girişim ultrasound kılavuzluğunda bile olsa giriş yeri ile ilgili vasküler komplikasyonlar meydana gelebilmektedir. Çünkü anatomik olarak ana karotis arterine lateralde internal juguler ven ve posteriorda vagus siniri komşuluk etmektedir. Hedef damar olan ana karotis arterine damarı görmeden ponksiyon yapıldığı zaman vagus siniri veya internal juguler ven hasara uğrayabilir.
Karotis cut-down perkütan tekniğe göre daha invaziv bir yöntem olsa da, daha düşük komplikasyon oranları-na sahiptir. Çalışmamızda karotis cut-down grubundaki hastalarımızda perkutan işlemin tipik komplikasyonla-rından (hematom, kanama, intravasküler trombüs, psödoanevrizma gibi) hiçbirini görmedik. Sadece 3 (%2.80) hastada girişim yeri ile ilgili komplikasyonla (yara enfeksiyonu) karşılaştık. Hem kendi femoral ponksiyon grubumuzla, hem de literatürdeki karotis ponksiyon gruplarıyla karşılaştırdığımızda, bizim karotis cut-down yoluyla kateterizasyon yaptığımız hastalarda daha az komplikasyon meydana geldiğini tespit ettik. Bunun sebebinin karotis arterini doğrudan görerek teli damar içine ilerletmek olduğunu düşünmekteyiz.
Yapılan çalışmalarda femoral artere konulan sheath boyutu arttıkça damarsal komplikasyonların arttığı bildirilmiştir. Karotis arteri femoral artere göre daha geniş olduğu için karotis arter girişimi daha büyük kılıf takılmasına imkan verir ve özellikle düşük kilolu hastalarda vasküler komplikasyonlarından kaçınmak için tercih edilebilecek bir giriş yoludur 3. Nitekim çalışmamızda karotis cut-down grubunda femoral ponksiyon grubuna göre daha büyük çaplı sheath kullanılmıştır.
Küvözden çıkartılıp kateterizasyon masasına alınan düşük kilolu bebekler hipotermiye daha duyarlıdır ve bunlarda vücut sıcaklığı sabit tutulmalıdır 18. Aksi takdirde hızla metabolik asidoz ve periferik dolaşım bozukluğu gelişebilir. Bu nedenle bu bebeklerde işlem süresinin kısa olması önemlidir. Buna ek olarak, kritik aort stenozu/koarktasyonu, mBT şantı trombozu, duktal stent trombozu gibi acil girişim gerektiren hemodinamik olarak instabil olan hastalarda hızlı bir şekilde damar erişimi sağlamak hayat kurtarıcıdır 19. Kardiyak kateterizasyon yapılan çocuklarda vücut ağırlığının küçük olmasının vasküler komplikasyon insidansını en fazla arttıran faktör olduğu ve damar ponksiyon süresinin uzun olmasının girişime bağlı olumsuz olaylar ile ilişkili olduğu bildirilmiştir 1. Ligon ve ark. 20, sistemik-pulmoner arter şantına müdahale edilmiş hastalarda perkutan karotis ve femoral arter yaklaşımlarının karşılaştırıldığı bir çalışmada ise işlem süresinin, hedef artere ulaşma süresinin ve anestezi süresinin karotis yaklaşımı lehine daha kısa olduğu bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda da buna benzer şekilde karotis cut-down grubunda işlem sürelerinin (anestezi süresi, işlem süresi, artere giriş süresi) daha kısa olduğu bulundu.
Yenidoğan böbreğinin glomerüler filtrasyon kapasite-sinin düşük olması nedeniyle bu hastalarda verilecek kontrast madde volümünün düşük tutulması nefrolojik komplikasyonlardan kaçınmak için dikkat edilmesi gereken noktalardan biridir 21. Mobley ve ark. 22, düşük doğum ağırlıklı (<2500 g) yenidoğanlarda kardiyak kateterizasyon sırasında kullanılan kontrast madde miktarının daha fazla olduğunu bildirmiştir. Bizim çalışmamızda kontrast madde miktarı açısından iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı.
Çalışmamızda karotis arterindeki cerrahi cut-down deneyimimizi hem gözden geçirdik, hem de tekniğimizi alışılagelmiş standart femoral ponksiyon yöntemiyle karşılaştırdık. Elde ettiğimiz verilere baktığımızda bazı tanı ve işlemlerde karotis yaklaşımının femoral yaklaşıma göre daha verimli olduğunu bulduk ve nörolojik olay gibi bizi endişelendiren bir durum gözlemlemedik. Karotis cut-down yapılan tüm hastalarımıza işlemden sonraki ilk 24 saatte ve altıncı ayda renkli Doppler ultrasonografi ile damar açıklığı kontrolü yaptık ve hiçbir hastanın karotis arterinde stenoz veya kan akı-mında azalma saptamadık.
)
)
)
)
)
)
)