24 yaşındaki erkek hasta 25.10.2004 tarihinde ani başlayan nefes darlığı, göğüs ağrısı ve bayılma şikayetleri ile acil servise başvurdu. Acile servisteki değerlendirme sırasında hipertansiyon tespit edilmesi üzerine Kardiyoloji kliniği ile konsülte edildi. Yatak başında yapılan Ekokardiyografide sağ ventrikülde dilatasyon tespit edilen olguda kardiyak patoloji düşünülmeyince kliniğimizden konsültasyon istendi. Hasta pulmoner emboli ön tanısıyla 439659 protokol numarası ile kliniğe kabul edildi. Fizik muayanesinde; genel durumu kötü, koopere, şuuru açık, kan basıncı: 140/70 mm Hg, kalp hızı: 124/dakika, solunum sayısı: 30/dakika, ateş: 36ºC idi.
Kardiyovasküler sistem muayenesinde taşikardisi mevcuttu. Ekstremite muayenesinde sol bacakta Homans bulgusu (+) idi ve sağ bacak ile karşılaştırıldığında sol bacakta 1 cm.lik çap artışı mevcuttu. Solunum sistemi ve diğer sistem muayeneleri normaldi.
Yaklaşık 3.5 paket/yıl sigara öyküsü mevcuttu. Özgeçmişinde 1 yıl önce geçirilmiş pnömoni öyküsü vardı. Soygeçmişinde bir özellik yoktu.
Laboratuar bulgularından patolojik olarak; beyaz küre: 28400/ul, sedimentasyon hızı: 23 mm/saat, Kolesterol: 671 mg/dl, Trigliserid: 571 mg/dl, Kalsiyum: 7,8 mg/dl, Total protein: 3.66 g/dl, Albumin: 1.36 g/dl, Laktat dehidrogenaz: 564 U/L idi. Tam idrar tetkikinde hematüri (eritrosit: 86/uL), lökositüri (löko: 26/ul) ve proteinürisi (protein: 500 mg/dl) mevcuttu. Spot idrarda bakılan protein: 1000 mg/24 h, kreatinin: 155 mg/dl idi. Arteryel kan gazı incelemesinde; pH: 7.33, PaCO2: 34.2 mmHg, PaO2: 37.1 mmHg, HCO3:18.2 mEq/l, O2 saturasyonu: %66 idi. Protein C: %81, Protein S: %97, Antirombin III: %20, D-Dimer: 543 ng/ml idi.
PA akciğer grafisinde; bilateral hiluslar dolgun ve pulmoner konus belirgindi ve sağ pulmoner arterin inen ana dalının kesit çapı 20 mm idi (Şekil-1). Spiral toraks bilgisayarlı tomografi (BT)’sinde; sağ pulmoner arterde yaklaşık 1.5 cm boyutunda hipodens alan, sağ akciğer alt lob posterobazalde plevral efüzyonun eşlik ettiği atelektazi alanı mevcuttu (Şekil- 2). Yatak başında yapılan Ekokardiyografide; sağ ventrikülde dilatasyon tespit edildi, sol ventrikül ve diğer kalp boşluklarının boyutları normal olarak değerlendirildi, ancak pulmoner arter basıncı hakkında net bilgi alınamadı. Homans bulgusunun varlığı nedeni ile Kalp-Damar Cerrahisi kliniği tarafından konsülte edilen hastada derin ven trombozu varlığı teyid edildi.
Büyütmek İçin Tıklayın |
Şekil 1: Olgunun PA akciğer grafisi: Bilateral hiluslarda dolgunluk ve sağ pulmoner arter çapında artma izlenmekte |
Büyütmek İçin Tıklayın |
Şekil 2: Olgunun bilgisayarlı toraks tomografisi: Sağ pulmoner arterde yaklaşık 1.5 cm boyutunda hipodens alan (trombus) ve sağ akciğer alt lob posterobazalde plevral effüzyon izlenmekte |
Kliniğe yatırıldıktan sonra hastada hızla hipotansiyon gelişmesi, oksijen tedavisine rağmen saturasyonlarının düşmesi, taşikardi ve takipnelerinin devam etmesi nedeniyle doku plazminojen aktivatörü (rt-PA) 100 mg/ 2 saat olacak şekilde uygulandı. Trombolitik ajanı takiben aPTT düzeyleri takibi ile 18 IU/kg/saat dozunda Heparin infüzyonuna başlandı. Hastanın takiplerinde göğüs ağrısı, nefes darlığı, taşikardisi ve hiperpnesi kayboldu. Oksijen saturasyonu %95’e yükseldi. Heparin tedavisinin 3. günü hasta kumadinize edildi. Bu arada hipoalbuminemi, idrarda proteinüri ve hiperlipidemisinin olmasının üzerine Nefroloji kliniği ile konsülte edilen hastada nefrotik sendrom düşünülüp, ileri tetkikler sonrası böbrek biyopsisi yapılması planlandı. Biyopsi sonucu; glomerüllerde hafif büyüme, glomerül bazal membranında kalınlaşma, interstisyel alanda yer yer tübüler atrofi, orta derecede kronik iltihabi infiltrasyon ve hafif fibrozis, bazı tübülüslerin epitel hücrelerinde dejenerasyon tespit edildi. İmmünfloresan incelemede; glomerüllerin bir kısmında IgG birikimi, glomerüllerin tümünde, bazal membranda, tübülüs lümen ve epitelinde C3 boyanma izlendi ve hastaya membranöz glomerülonefrit tanısı kondu. Ultralan 20 mg tb 1x3 olacak şekilde başlandı. Hasta genel durumunun düzelmesi üzerine oral antikoagülan tedaviye devam edip, Göğüs hastalıkları ve Nefroloji kliniklerine kontrollere gelmesi önerilerek taburcu edildi.