[ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]
Fırat Tıp Dergisi
2008, Cilt 13, Sayı 1, Sayfa(lar) 039-042
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
Karpal Tünel Sendromunun Tedavisinde İyontoforez, Lokal Kortikosteroid Enjeksiyon ve Non-Steroid Anti-İnflamatuar İlaç Etkinliğinin Karşılaştırılması
Eda GÜRÇAY1, Ece ÜNLÜ1, Ajda BAL1, Ahmet Gürhan GÜRÇAY2, Ece AYDOĞ1, Aytül ÇAKCI1
1S.B Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, ANKARA
2S.B Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beyin Cerrahisi Kliniği, ANKARA
Anahtar Kelimeler: Karpal tünel sendromu, iyontoforez, enjeksiyon, splint, corticosteroid, Carpal tunnel syndrome, iontophoresis, injection, splint, kortikosteroid
Özet
Amaç: Primer KTS’li hastalarda steroid iyontoforezi, lokal kortikosteroid enjeksiyonu ve non-steroid anti-inflamatuar ilacın (NSAII) semptom, kavrama gücü ve el fonksiyonu üzerine olan etkilerini karşılaştırmaktı.

Gereç ve Yöntem: Orta düzeyde KTS tanısı olan 48 hasta alındı ve 3 gruba ayrıldı. Grup A’ya (n=16), steroid iyontoforezi, grup B’ye (n=18) lokal kortikosteroid enjeksiyonu, grup C’ye (n=14) NSAII tedavisi uygulandı. Hastaların tümüne el el-bileğini nötral pozisyonda tutan istirahat splinti verildi. Hastaların semptomları Boston Semptom Ciddiyet Ölçeği (BSCÖ); kavrama güçleri Jamar el dinanometresi; lateral, palmar ve parmak ucu kavrama güçleri pinçmetre, el fonksiyonları Nine Hole Peg Test (NHPT) ile tedavi öncesi, tedaviden 1 ve 3 ay sonra değerlendirildi.

Bulgular: BSC֒de 1. ay sonunda tüm tedavi gruplarında (p<0.001), 3. ay sonunda grup A, B’de (p<0.001), ve grup C’de (p<0.01) anlamlı düzelme saptandı. Grup A’da lateral kavrama güçlerinde; grup B’de ise palmar kavrama güçlerinde 3. ayda anlamlı iyileşme tespit edildi (sırasıyla p<0,01, p<0.05). Tüm gruplarda kavrama güçleri ve NHPT tedavinin 1. ve 3. ay sonunda farklılık göstermedi (p>0.05).

Sonuç: KTS tedavisinde iyontoforez, steroid enjeksiyonu ve NSAII kullanımının birbirlerine üstünlüklerinin olmadığı belirlenmiştir. Her üç yöntemde hastaların semptomlarında düzelme sağlamaktadır. İyontoforez ve steroid enjeksiyonu kavrama güçlerinin iyileşmesini etkileyebilmektedir. Tek başına splint kullanımının da hastaların semptomları, lateral ve palmar kavrama güçleri üzerine etkili olabileceği düşünülmüştür. 2008, Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Karpal Tünel Sendromu (KTS), median sinirin el bileğinde başı altında kalması ile oluşan ve en sık görülen tuzak nöropatisidir1. Başlıca semptomları elin ilk üç parmağında özellikle geceleri ve hareketle artan uyuşma, ön kolda ağrı ve beceri kaybıdır2. Tedavide amaç median sinir üzerindeki basıyı ortadan kaldırmaktır. Bu amaçla kullanılan pek çok konservatif ve cerrahi tedavi yöntemi vardır. KTS tedavisinde yaygın kullanılan tedavi yöntemleri lokal-sistemik steroidler, non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar (NSAII), diuretikler, pridoksin ve istirahat splintleridir2,3. Konservatif tedavi yetersizse veya motor güçsüzlük ve tenar atrofi varsa cerrahi endikedir1.

    Bu araştırmanın amacı elektrofizyolojik olarak KTS tanısı almış hastaların tedavilerinde kullanılan steroid iyontoforezi, lokal kortikosteroid enjeksiyonu ve NSAII kullanımının semptom, kavrama gücü ve el fonksiyonları üzerine olan etkilerini karşılaştırmaktır.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Materyal ve Metot
    Bu çalışmada hastalar bir araştırmaya dahil edildikleri konusunda bilgilendirildi ve yazılı onayları alındı. Klinik ve elektrofizyolojik olarak primer, orta düzeyde KTS tanısı almış 48 kadın hasta çalışmaya dahil edildi. Orta düzey KTS şiddeti American Association of Electrodiagnostic Medicine (AAEM) kriterleri esas alınarak belirlendi4. Hastalara bilateral EMG tetkiki yapıldı ve dominant eldeki ölçümler değerlendirmeye alındı. İnflamatuar romatizmal hastalık, diabetes mellitus, hipotiroidizm gibi sistemik hastalığı olanlar ve daha önceden KTS operasyonu veya ön koldan periferik sinir lezyonu geçiren hastalar araştırma dışı bırakıldı. Hastaların demografik özellikleri belirlendi ve hastalık süreleri kaydedildi. Hastaların tamamını ev hanımları oluşturuyordu.

    Hastalar randomize olarak üç gruba ayrıldı. Randomizasyon için üç farklı tedavi seçeneği, zarflara eşit sayıda yazıldı, tedavi protokolü hasta tarafından çekilen kura yöntemine göre belirlendi. Grup A’daki (n=16) hastalara, 10 dakika süreyle, haftada üç gün toplam üç hafta süreyle doğru akımla steroid iyontoforezi uygulandı. Bu uygulamada 2 mA dozajında pozitif elektrottan %0.1’lik betametazon karpal tunel bölgesine kullanıldı. Grup B’de (n=18) yer alan hastalara distal el bilek çizgisinin 1 cm proksimalinden fleksör karpi radialis ve palmaris longus tendonlarının arasından 3 cm’lik, 0.6 mm kalınlığındaki iğne ile 45º’lik açı ile kortikosteroid (1 ml’de 6.43 mg betamethasone dipropionat 2.63 mg betamethasone phosphate) enjeksiyonu uygulandı5. Grup C’deki (n=14) hastalara ise sadece NSAII (meloksikam 15 mg/gün) 3 hafta süreyle verildi. Her üç grupta yer alan hastalara el el-bileğini nötral pozisyonda tutan istirahat splinti verildi ve üç hafta boyunca özellikle geceleri kullanmaları önerildi.

    Hastaların semptomlarını sorgulamak amacıyla 11 sorudan oluşan, maksimum 55 puanla değerlendirilen Boston Semptom Ciddiyet Ölçeği (BSCÖ) kullanıldı6.

    Elin kavrama gücünü belirlemek amacıyla Jamar el dinamometresi (Baseline hydraulic hand dynomometer, Irvington, NY, USA) kullanıldı. Ölçümler dirsek 900 fleksiyonda, ön kol ve el bileği nötral pozisyonda iken II. seviyede direnç kullanılarak gerçekleştirildi. Ölçümler bilateral üç defa yapıldı, ortalama sonuç kilogram (kg) cinsinden kaydedildi7. Parmak kavramalarını değerlendirmek için pinçmetre (Baseline hydraulic pinch gauge, Irvington, NY, USA) kullanıldı. Ölçümler bilateral olarak, lateral, palmar ve parmak ucu kavramaları şeklinde üç ayrı pozisyonda yapıldı. Lateral kavrama için başparmağın distal ortası ile pinçmetreye bastırıldı, işaret parmağın ikinci falanksının laterali ile alt kısımdan destek olundu. Parmak ucu kavrama, başparmak ucu ile işaret parmak ucunun pinçmetreyi sıkması ile değerlendirildi. Palmar ölçüm ise başparmak iç kısmı ile pinçmetrenin sıkılması, diğer parmakların lateralden destek olmaları ile yapıldı. Hastalardan maksimum güçle sıkmaları istendi. Her ölçüm üçer kere yapılıp ortalamalar kg cinsinden kaydedildi7.

    El beceri ve fonksiyonu NHPT ile değerlendirildi. NHPT 9 tane deliği bulunan kare bir tahtadan ve tahta çivilerin yerleştirildiği muhafaza bölümünden oluşur. Hastadan bu tahta çivileri toplayıp rastgele deliklere yerleştirmesi, sonra deliklerden toplayarak tekrar muhafaza bölümüne koyması istenir. Hastanın ilk tahta çiviyi eline aldığı andan son tahta çiviyi muhafaza bölümüne yerleştirdiği ana kadar geçen süre kronometre ile ölçülür. Önce dominant sonra non-dominant el değerlendirilir8.Tüm hastaların ölçümleri tedavi öncesi, tedaviden 1 ve 3 ay sonra yapıldı.

    Elektrofizyolojik inceleme için Medelec Synergy 10 kanal (Oxford, U.K.) EMG cihazı kullanıldı. Tanı için; II. parmaktan antidromik olarak kaydedilen median sinir pik duyu iletim hızının 41.25 m/sn den yavaş olması, avuç içi bilek segmentinde (8 cm) mikst sinir iletim çalışmasında iletim hızının 34 m/sn den yavaş olması ve /veya abduktör pollicis brevis kasından kayıtla median sinirin bilek segmentinden (5 cm) uyarılması ile distal motor latansın 3.6 msn’den uzun olması esas alındı9. Polinöropati, proksimaldeki median sinirin tuzak nöropatileri ve torasik outlet sendromu dışlandı. Bilateral KTS saptanan hastaların sadece dominant el değerleri analiz edildi.

    İstatiksel analiz; Windows için SPSS sürüm 10.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, ABD) istatistik programı kullanıldı. Grup içi zaman karşılaştırmalarında tekrarlı ölçümlerde varyans analizi kullanıldı. Zamanlar arasında fark çıktığında çoklu karşılaştırmalar Bonferroni testiyle yapıldı. Gruplar arası karşılaştırmalar eğer parametrik ise Anova, non-parametrik ise Kruskal Wallis varyans analizi kullanılarak yapıldı. Veriler ortalama ve standart sapma ile sayı olarak verildi. P<0.05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Bulgular
    Gruplar arasında kaydedilen yaş, eğitim, hastalık süresi ve dominant el oranı Tablo 1’de sunuldu. Hastaların tedavilerden 1 ve 3 ay sonra yapılan takiplerinde herhangi bir yan etkiye rastlanılmadı. Çalışmaya dahil edilen 48 hastanın % 62’sinde bilateral KTS saptandı. 16 hastaya steroid iyontoforezi, 18 hastaya steroid enjeksiyonu, 14 hastaya ise NSAII tedavisi uygulandı.

    Hastaların demografik özellikleri tablo 1’de sunuldu. Her üç grubun tedavi öncesi BSCÖ değerleri tedavi sonrası 1. ve 3. aylarda belirgin düzelme gösterdi (Tablo 2). Gruplar arasında karşılaştırma yapıldığında anlamlı farklılık olmadığı saptandı (p>0.05).Grup A’da, lateral kavrama güçlerinde sadece 3. ayda (p<0.001), grup B’de palmar kavrama güçlerinde yine sadece 3. ayda iyileşme olduğu tespit edildi (p<0.05). Grupların tedavi öncesi ve tedavi sonrası 1. ve 3. aydaki kavrama güçleri değerleri tablo 3, 4 ve 5’de sunuldu. Grup C’de ise kavrama güçlerinde 1. veya 3. aylarda farklılık kaydedilmedi (p>0.05) (Tablo 3). Kavrama güçleri sonuçları, gruplar arasında bir fark yaratmadı (p>0.05).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 1: Hastaların demografik özellikleri


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 2: Grup A, B ve C’nin tedavi öncesi ve tedavi sonrası 1 ve 3. aylardaki BSCÖ sonuçlarının karşılaştırılması


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 3: Grup A, B,C’nin tedavi öncesi ve tedavi sonrası 1 ve 3. ay kavrama değerlerinin karşılaştırılması

    Tüm tedavi gruplarında NHPT’nin tedavi öncesi ve tedavi sonrası 1. ve 3. aylardaki sonuçları karşılaştırıldığında anlamlı bir değişiklik saptanmadı (p>0.05) (Tablo 4). Gruplar arası karşılaştırmalar istatistiksel olarak farklı değildi (p>0.05).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 4: Grup A, B ve C’nin tedavi öncesi ve tedavi sonrası 1 ve 3. aylardaki NHPT sonuçlarının karşılaştırılması

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    KTS olgularında konservatif tedavide dinlenim splintleri, fizik tedavi modaliteleri, NSAII, diüretik, lokal ve sistemik steroid pridoksin kullanımı, yoga teknikleri yer almaktadır. Motor bozukluğun objektif delilleri (tenar kas astrofisi, kuvvet kaybı) ya da artan objektif duyu bozukluğu varsa ve subjektif semptomlar konservatif tedaviye direnç gösteriyorsa cerrahi girişim gerekir1,2. İyontoforez, elektrik akımı sayesinde değişik maddelerin ciltten geçmesini sağlayan bir fizik tedavi modalitesidir10. Galvanik akım, elektronların engellenemeyen ve tek yönlü akımı ile karakterize olup, elektroterapide biyolojik önemi mevcuttur. İlaçların iyonize olabilmeleri sayesinde galvanik akım bu maddeleri iyonize eder ve iyonların ciltten geçmesini sağlar11. KTS’li hastalarda iyontoforez uygulamasının ağrı ve uyuşma şikâyetlerini azalttığı belirlenmiştir12 Araştırmamızda, steroid iyontoforezi uygulanan hastalarda semptom ve lateral kavrama gücünde belirgin düzelme olduğu saptanmıştır. Yapılan çalışmalarda romatoid artrit, omuz tendiniti, temporomandibuler eklem hastalığı gibi durumlarda steroid iyontoforezi uygulamasının etkili bir tedavi yöntemi olduğu bildirilmiştir10.

    Konservatif yöntemlerden lokal kortikosteroid enjeksiyonunun etkinliğini araştıran birçok çalışma vardır. Bu çalışmalar arasında takip edilen parametreler, enjeksiyon yöntemleri, kullanılan steroidin cinsi ve dozu bakımından farklılıklar mevcuttur. Gelbermen ve ark. 41 hastada 50 eli değerlendirdikleri prospektif çalışmalarında, tek bir enjeksiyon ve üç hafta dinlenim splinti uygulamışlar, hafif ve orta derecede semptomu olan KTS’lilerde başarılı sonuçlar elde etmişlerdir13. Yağcı ve ark. splinti ile birlikte lokal steroid enjeksiyonu uygulamanın hafif veya orta derecede KTS’li hastaların semptomlarını azalttığını ve fonksiyonel iyileşmeyi arttırdığını kaydetmişlerdir14. Araştırmamızda da benzer şekilde steroid enjeksiyonu uygulanan hastaların semptomlarda azalma ve ayrıca palmar kavrama güçlerinde anlamlı düzelme olduğu saptanmıştır.

    Nötral pozisyonda karpal tünel hacminin arttırılmasının ve median sinir üzerindeki basıncın azaltılmasının amaçlandığı istirahat splinti kullanımı ile ilgili pek çok çalışma mevcuttur. Burke ve ark. KTS’li hastalarda dinlenim splintinin 200 ekstansiyonda ve nötral pozisyonda olmasının klinik sonuçlarını incelemiş ve sonuç olarak nötral pozisyonda uygulanan splintlerin daha etkili olduğunu saptamışlardır15. Araştırmamızda hastalara 3 hafta süresince nötral pozisyonda istirahat splinti uygulaması önerilmiş, tüm grupların semptomlarında belirgin iyileşme olduğu kaydedilmiştir. Çalışmamızın en önemli kısıtlılığı hastaların takipleri sırasında elektofizyolojik takibin yapılmamış olmasıdır.

    Sonuç olarak, KTS’li hastaların tedavisinde istirahat splinti kullanımını özellikle semptomların rahatlaması açısından önermekteyiz. İyontoforez, kortikosteroid enjeksiyonu ve NSAII ilaç kullanımının birbirlerine üstünlükleri olmadığı tespit edilmiştir. Kortikosteroid enjeksiyonu ile steroid iyontoforezinin benzer şekilde etkili oldukları saptandığı için her iki yöntem de etkili konservatif tedavi alternatifleri olarak kullanılabilir. İnvaziv bir yöntem olan enjeksiyon tedavisinin, uygulama tekniğini iyi bilen, tecrübeli eller tarafından yapılması gerektiği unutulmamalıdır.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Hadler NM. Nerve entrapment syndromes. In: McCarty DJ, Kopman WJ (Editors). Arthritis and allied conditions. Lea and Febiger: Philadelphia, 1993: 1619-1624.

    2) Gerritsen AA, de Krom MC, Struijs MA et al. Conservative treatment for carpal tunnel syndrome: a systematic review of randomized controlled trials. J Neurol 2002; 249: 272-280.

    3) Scholten RJ, de Krom MC, Bertelsmann FW et al. Variation in the treatment of carpal tunnel syndrome. Muscle and Nerve 1997; 20: 1334-1335.

    4) Stevens JC. AAEM Minimonograph #26: The electrodiagnosis of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 1997; 20: 1477-1486.

    5) Graham RG, Hudson DA, Solomons M et al. A prospective study to assess the outcome of steroid injections and wrist splinting for the treatment of carpal tunnel syndrome. Plast Reconstr Surg. 2004; 113: 550-556.

    6) Levine D, Simmons B, Koris M et al. A self administered questionnaire for the assesment of severity of symptoms and the funtional status in carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg. 1993; 75: 1585-1592.

    7) Mathiowetz V, Weber K, Volland G, Kashman N. Reliability and validity of grip and pinch strenght evaluations. J Hand Surg 1984; 9: 222-226.

    8) Mathiowetz V, Weber K, Kashman N, Volland G: Adult norms for the nine hole peg test of finger dexterity. Occup Ther J Res 1985; 5: 24-38.

    9) Oh. SJ. Normal Values for Common Nerve Conduction Tests. In: Oh SJ (Ed). Clinical electromyography, Nerve conduction studies. 2nd ed. Baltimore, Maryland: Williams and Wilkins 1993; 84-105.

    10) Costello CT, Jeske A. Ionthophoresis: Applications in transdermal medication delivery. Phys Ther 1995; 75: 554-562.

    11) Chantraine A, Ludy JP, Berger D. Is cortisone iontophoresis possible? Arch Phys Med Rehabil 1986; 67: 38-40.

    12) Dakowicz A, Latosiewicz R: The value of iontophoresis combined with ultrasound in patients with the carpal tunnel syndrome. Rocz Akad Med Bialymst 2005; 50: 196-198.

    13) Gelbermen R, Aranson D, Weisman M. Carpal –Tunnel Syndrome. J. Bone and Joint Surg 1980; 62: 1181-1184.

    14) Yağcı İ, Uçan H, Yılmaz L ve ark. Karpal Tünel Sendromu Tedavisinde Splint, Splint ile Lokal Steroid Enjeksiyonu ve Cerrahinin Karşılaştırılması Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi 2006; 52: 55-60.

    15) Burke D, Burke M, Steawart G, Cambre A. Splinting for Carpal Tunnel Syndrome : In Search of the optimal angle. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 1241-1244.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
    [ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]