Pulmoner emboli, DVT’in ölümcül olabilen erken komplikasyonlarından biridir. Tekrarlayan pulmoner embolilere bağlı kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon ve/veya posttromboflebitik sendrom ise geç komplikasyonlarındandır. Pulmoner emboli kaynağı %85 alt extremiteler, %10 sağ kalp ve %5 pelvik venler, vena cava süperior ve üst ekstremite venleridir
4. Akut pulmoner emboli ile pulmoner hipertansiyon semptomlarının ortaya çıkması arasında bir balayı dönemi vardır
5. Birkaç yıllık semptomsuz dönemden sonra dispnenin ortaya çıkması tekrar eden embolilere bağlı değil, düşük kan akımına bağlı lokal tromboz gelişmesi sonucudur
6. Benotti ve ark.’ları akut pulmoner emboli tanısı alan hastaların %0.5’inde kronik tromboembolik hastalık geliştiğini bildirmişlerdir
7. Ameliyat öncesi yapılan tetkiklerde intrakardiyak, vena cavalar ve üst ekstremite venlerinde trombüsün olmaması ve vena cava inferiorda bulunan fitrenin açık olması bize kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon ve buna bağlı son dönem sağ kalp yetmezliği tablosunun geliştiğini düşündürmüştür. Bu aşamaya gelmiş hastaların doğal seyrinin ise sağ kalp yetmezliğinden kısa sürede kaybedileceği yönündedir
8.
Daily ve ark.9 1980 yılında kardiopulmoner baypas (KPB) eşliğinde ilk PTE operasyonunu yapmışlar ve mortalite oranı %45–75 olarak bildirmişlerdir1. KPB eşliğinde pulmoner arterlerin lümenleri daha iyi görülebilmekte ve geri akım ekarte edilebilmektedir. Ancak segmental arterlerin görüntülenmesi ve lümenlerin temizlenmesi zordur. Bunun için her iki plevral boşluklara girilmesi ve akciğerin hafifçe sıvazlanarak trombüsün büyük arterlere doğurtulması yöntemi uygulanmaktadır. Son 20 yılda yeni tekniklerin gelişmesi ile PTE operasyonuna ilgiyi artırmıştır. Özellikle segmental arterleri hem görüntülemek, hem de trombektomi yapmak için video-assisted pulmoner endarterektomi yöntemi kullanılmaktadır6,10. Dartevelle ve ark.’ları6 275 vakalık video-assisted pulmoner endarterektomi serisinde mortalite oranını %10.9 olarak bildirmişlerdir. Bu olguda operasyon sonrası dönemde OPAB’nın 60 mmHg’ya düşmesi ve SpO2 ’un %96’ya yükselmesi etkili bir tromboendarterektomi yapıldığını düşündürmektedir. Ancak segmental arterlere video-assisted pulmoner endarterektomi uygulayabilseydik sonuç daha yüz güldürücü olabilirdi.
PTE’nin ameliyat sonrası seyrinde %10 hastada saatler içinde reperfüzyon hasarı ve akciğer ödemi gelişebilmektedir2. Nötrofillerin akciğer endoteline adezyonu sonrası proteolitik enzimler, serbest oksijen radikalleri ortaya çıkar ve buna bağlı doku permabilitesi bozulur. Pulmoner ödem tablosunda akciğerlerin ventilasyon/perfüzyon oranı bozulur ve derin desaturasyona kadar ilerleyebilir. Tedavisinde mekanik ventilasyon, yüksek PEEP, likit ventilasyon ve albümin, sürfaktan, kolloid sıvılar, steroidler gibi farmakolojik ajanlar sıklıkla kullanılmaktadır11. Likid ventilasyon oksijen taşıyabilen düşük yüzey gerilimli bir sıvıdır. Kolloid sıvılar damar içi onkotik basıncını artırmada kullanılırlar. Ancak permabilite artışına da neden oldukları için pulmoner ödeme de zemin hazırlayabilirler. Hastamızda ameliyat sonrası 4. saatte re-tromboz olmaksızın, akciğer ödemi gelişmesi ve bunu hemodinamik düzensizliğin takip etmesini; akciğerlerde gelişen reperfüzyon hasarına bağlı olabileceğini düşündük. Tedavisinde zaten yüksek PEEP, albümin, steroid ve bronkodilatör ajanlar uygulandı ve fazla kolloid mayi kullanımından kaçınıldı.
Sonuç olarak, ülkemizde nadir yapılan bu cerrahi girişimin daha sık uygulanması ile elde edilecek klinik deneyimlerin cerrahi mortaliteyi zamanla azaltacağını düşünüyoruz. Video-assisted pulmoner endarterektomi uygulayabilecek gerekli alt yapıyı oluşturmak da bu sürece büyük katkı sağlayacaktır.
)
)