Spontan ürinom olgularının yaklaşık yarısında sebep olarak
gösterilen üreter taşı dışında, batın içi kitle, gebelik,
retroperitoneal fibrozis, kontrast madde kullanımı nedeniyle
intravenöz pyelografi gibi nedenlerle de spontan ürinom
oluştuğu bildirilmiştir
2,4,8-11. Bizim serimizde spontan
ürinom nedeni olarak; iki olguda üreter taşı, bir olguda
benign prostat hiperplazisine bağlı akut üriner retansiyonu
saptanırken, bir olguda ürinom nedeni tam olarak saptanamadı
ve renal kolik olası neden olarak görüldü.
Literatürde ürinomların görüntüleme yöntemleri aracılığıyla
tanısında; direkt üriner sistem ya da batın grafileri, intravenöz pyelografi, antegrad ya da retrograd pyelografi,
renkli Doppler duplex sonografi, çocukluk çağı ürinom
olgularında işeme sistoüretrografisi ve hatta böbrek sintigrafilerinden
bahsedilmiş olsa da, teknolojinin gelişimine paralel
olarak bilgisayarlı tomografi incelemesi oldukça ön plana
çıkmıştır1,2,6,8-10.
Özellikle spontan ürinomların gürültülü kliniği nedeniyle,
başvuru sıklıkla acil tıp bölümüne olduğundan ve spontan
ürinomların yarısına yakınında altta yatan neden üreter taşı
olduğundan, direkt üriner sistem ya da batın grafisi, ilk başvuruda
rutin yapılan tetkiklerdir. Ancak, bu grafiler, genellikle tanıya katkı yapmazlar2,8,10. Serimizde; 4 olgudan
üçünde başvuru esnasında DÜSG çekilmiş; sadece üreter
taşlarının ürinoma yol açtığı 2. olguda pozitif bulgu saptanmış,
diğer olgularda DÜSG'nin tanıya yönelik katkısı olamamıştır.
Ürinomun radyolojik değerlendirmesinde 1980'lere kadar
temel değerlendirme yöntemi olarak kullanılan İVP,
1980'lerin başından itibaren yerini BT'ye bırakmıştır12.
Nitekim serimizdeki hiçbir olguya İVP yapılmadığını saptadık.
Böbrek işlevlerinin azaldığı ya da kaybolduğu olgularda
retrograd ya da antegrad pyelogram gerekli olabilir. Ancak
akut durumlarda genellikle yapılma imkanı yoktur ve sıklıkla
tanı konduktan sonra tanıyla ilgili ayrıntılı bilgi elde etmek
amacıyla yapılır13. Serimizde ürinom oluştuktan sonra
apse gelişen bir olguda tanı konduktan 17 gün sonra yapılan
antegrad pyelografide üreteral rüptürün varlığı ve yeri kesin
olarak ortaya konulabilmiştir.
Ultrasonografik inceleme, kolayca yapılabilmesi, hasta
ve hekim için sıkıntı oluşturmadan tekrarlanabilmesi,
retroperitoneal ya da perinefrik alanda en küçük miktardaki sıvı
koleksiyonunu bile yüksek sensitiviteyle gösterebilmesi, kılavuzluğunda
tanısal ya da tedavi amaçlı girişimlerin yapılabilmesi
nedeniyle değerli bir görüntüleme yöntemidir9,10.
Batın ultrasonografisi, teşhis edilen spontan ürinomlarda genellikle
ilk görüntüleme çalışması olarak uygulanır. Serimizde,
olguların tamamında hem tarama amacıyla hem tanı sonrası
kontrol amacıyla US kullanılmıştır. Ayrıca, bir olguda US
rehberliğinde perkütan iğne aspirasyonu yapılmış ve alınan sıvı
incelenerek idrar niteliğinde olduğu saptanmıştır.
Özellikle kontrast alerjisi ya da böbrek işlev kaybı olan
spontan ürinomlu olgularda technetium-99m DTPA böbrek
sintigrafisi yararlı olacak ve geç imajlarda; ürinomlar, toplayıcı
sistem dışında giderek artan aktivite artışı şeklinde bulgu
verecektir8,9,14.
BT, perirenal, peripelvik ve retroperitoneal alana kontrast
madde kaçağını gösterebilir ve ürinomun lokalizasyonu, miktarı,
böbrek, üreter ve fasiyal planlarla ilişkisi ve girişim gerektirip
gerektirmediği konusunda daha kesin bilgiler verir2,8,9,13. BT'de ürinom intraperitoneal ya da retroperitoneal
alanda genellikle sınırlı ya da daha az oranda serbest sıvı olarak
görülür. IV kontrast uygulama öncesinde ürinom dansitesinin,
0-20 HU aralığında olduğu, sonrasında ise 200 HU değerine
kadar artabileceği bildirilmiştir. BT'de distal üreteral
segmentin opasifiye olmaması üreteral organ bütünlüğünün
bozulduğuna dair önemli bir bulgudur. Yine ürinomun tetiklediği
periüreteral fibrozise bağlı olarak hafif-orta derecede
hidronefroz saptanabilir6.
Bugün bir çok merkezde konvansiyonel BT cihazlarının
yerini alan spiral BT cihazlarında, tüm batın bölgesinin taranması,
IV kontrast uygulamasının ardından 1-2 dakika
içinde tamamlanabilmektedir. Geç dönem görüntüler, genellikle
radyoloğun deneyimine ve tetkik isteminde bulunan
hekimin, hastanın klinik tablosu hakkında verdiği bilgilere
bağlı olarak elde edilmekte, rutin olarak gerekli olmadığından
uygulanmamaktadır15. Geç dönem görüntülerin alınmadığı
BT çalışmalarında, kontrast madde kaçağının olup olmadığını
belirlemek mümkün olmayacağından, saptanan bir koleksiyonun
ürinom olarak tanımlanması da zor olacaktır. Özellikle
klinik olarak ürinomdan şüphelenilmeyen ve nadir görülen
spontan ürinom olgularında, bu durum tanıda güçlük ve
gecikme oluşturabilir6,8. Bu nedenle, geç faz BT görüntüleri, batın içerisindeki sıvıların geç opasifikasyonunu göstermede
esastır6. Son 30 yıldır yapılan çalışmalar, özellikle
acil tıp şartlarında, spontan yolla oluşanlar da dahil olmak
üzere ürinomların radyolojik tanısı için BT taramanın daha
iyi bir seçenek olduğunu göstermektedir1,2,6-8-10,12,15.
Serimizdeki 3 olguda ürinom tanısına BT bulgularıyla ulaşıldı.
İkinci olguda BT bulguları tanıda yardımcı olsa da kesin
tanı antegrad pyelografi ile konuldu.
Spontan ürinomun ayırıcı tanısında; hematom, apse,
damarların rüptürü ve oral yolla alınan kontrast maddenin
gastrointestinal sistemden (barsak yaralanması gibi sebeplerle)
batına kaçması nedeniyle batın içinde opasifiye sıvı varlığı
göz önünde bulundurulması gereken durumlardır6,8.
Ancak, özellikle BT'de, serbest havanın olmaması, sıvının
geç faz görüntülerde opasifiye olması ve toplayıcı sistemde
dilatasyonun saptanması, üriner sistem bütünlüğünün bozulduğuna
dair önemli bulgulardır6. Serimizde, ikinci olguda
ürinom oluşumundan sonra apse gelişmesi nedeniyle ayırıcı
tanı ancak antegrad pyelografi ile yapılabildi. Yine dördüncü
olguda etiyolojik neden ve üriner kaçağın olduğu yer tam
olarak ortaya konulamadı.
Spontan ürinomların tedavisi, altta yatan nedene ve
ürinomun boyutlarına göre belirlenir1,2,8. Özellikle, küçük
boyutlu ve renal kaynaklı spontan ürinomlar drenaj gerektirmeksizin
kendiliğinden düzelir1,8. Ancak büyük boyutlu
ya da persistan olan veya boyutu ne olursa olsun ateş veya
sepsis bulguları gözlenen renal ya da üreteral kaynaklı ürinom
olgularında; girişimsel radyolojik işlemler devreye girer. US ya
da BT kılavuzluğunda yapılan perkütan drenaj kateteri yerleştirme
işlemi hem ölümcül komplikasyonları önler hem de
iyileşmenin hızlanmasını sağlar1. Spontan ürinomlu olgularda
genellikle drenaj kateterinin yerleştirilmesinin yeterli
olduğu ifade edilmiştir8. Drenaj kateterinden gelen idrar
miktarının azalmadığı olgularda diversiyon amaçlı perkütan
nefrostomi kateteri de yerleştirilir1. Ancak buna rağmen
idrar kaçağı devam eden olgularda nefroüreterostomi kateteri
yerleştirilmesi veya retrograd ya da antegrad yolla üreteral
stent yerleştirilmesi bir diğer tedavi girişimidir1,2,4,7,8.
Yine, üreter rüptürüne bağlı spontan ürinom olgularında;
üreteral stent yerleştirilmesiyle, defekt bölgesinin
ürotelyumla kapatılarak iyileşmesi sağlanmış olur1. Üreter
taşlarına bağlı forniks rüptürü sonucu gelişen spontan
ürinomlarda; üreteroskopik litotripsi ve ardından üreteral
stent yerleştirilmesi uygulanabilir2,16. Serimizde; ürinomu
takiben apse formasyonu gelişen ve bu nedenle perkütan
nefrostomi, apsenin perkütan drenajı ve yoğun antibiyoterapi
uygulanan ve daha sonra litotripsi uygulanan bir olgu hariç
diğer olgularda; perkütan nefrostomi ya da drenaj kateteri
takılmasına gerek olmaksızın; intravenöz sıvı replasmanı ve
profilaktik antibiyotik uygulamasını takiben spontan iyileşme
gözlenmiştir. Prostatik obstrüksiyona bağlı ürinom gelişen
olguya transüretral prostatektomi uygulandıktan 45 gün sonra
ürinomun tamamen kaybolduğu saptanmıştır.
Spontan ürinomu takiben özellikle geç başvuran olgularda
apse oluşumu saptanırsa perkütan yolla drenajın yapılması
gereken ilk girişim olduğu bildirilmiştir8. Nitekim
ürinom oluşumundan sonra apse gelişen olguda; uzun süren
bir perkütan drenajı takiben yapılan üreteroskopik litotripsi
esnasında ve sonrasında hiçbir komplikasyon gelişmemiştir.
Bu makalenin en önemli eksikliği hiç şüphesiz retrospektif
olmasıdır. Bir diğer husus ise olgu serimizin küçük bir
seri olmasıdır. Bu iki eksiklik, esasen spontan ürinomların nadir görülen bir klinik antite olmasına bağlanabilir. Çünkü
nadir olmaları nedeniyle prospektif çalışmaya elverişli geniş
bir hasta serisi mümkün olmamaktadır. Ancak, yinede mevcut
literatürle karşılaştırıldığında, olgu sayımızın yeterli
bulunabilecek nitelikte olduğu söylenebilir.
Sonuç olarak bu retrospektif çalışma; ultrasonografinin,
retroperitoneal alandaki sıvı koleksiyonunu saptamada ilk
başvurulacak yöntem olduğunu göstermiştir. Bunun yanı sıra, özellikle geç faz görüntülerin de alındığı kontrastlı BT'nin,
spontan ürinomların tanısını doğrulamada ve tanısal ayrıntıları
göstermede önemli rol oynadığını ortaya koymaktadır.
Ayrıca, komplike olmayan spontan ürinomların girişim gerektirmeksizin
kendiliğinden rezorbe olabileceğini, apse
gelişimiyle komplike hale gelenlerde endoürolojik yöntemlerin
gerekli olabileceğini işaret etmektedir.