Gereç ve Yöntem: Ekim 2008 - Kasım 2009 tarihleri arasında laboratuvarda izole edilen ve CDC kriterlerine göre hastane infeksiyonu etkeni olarak tanımlanan 87 P.aeruginosa suşunda İBL üretimi araştırıldı; antipsödomonal antibiyotiklere karşı duyarlılık testleri Phoenix otomatize mikrobiyoloji sistemi (Becton Dickinson- USA) ile yapıldı.

Bulgular: Çeşitli klinik örneklerden izole edilen 87 P.aeruginosa suşunun 64'ü (%74) İBL pozitif olarak belirlendi. P.aeruginosa suşlarının antipsödomonal antibiyotiklere direnç oranları; amikasine %11, siprofloksasine %38, seftazidime %47, levofloksasine %51, meropeneme %60, piperasilin-tazobaktama %66, imipenem ve gentamisine %71, aztreonama %72, piperasiline %74, sefepime %76 olarak tespit edildi.

Sonuç: Hastanemizde P.aeruginosa suşlarında yüksek İBL üretim sıklığı ve antibiyotik direnci nedeniyle ampirik tedavi planlanırken bu bulguların dikkate alınması yarar sağlayacaktır.

P.aeruginosa, bilinen tüm enzimatik ve mutasyonel bakteriyel direnç mekanizmalarını kullanabilme yeteneğine sahip olmasına rağmen en sık beta- laktamaz aracılı dirence rastlanmaktadır^9,10. Beta lakatmazların sınıflandırılmasında son dönemlerde Bush-Jacoby-Medeiros klasifikasyonu kullanılmaktadır¹¹. İndüklenebilir beta-laktamaz (İBL) bu sınflandırmaya göre Grup I'de kromozomal betalaktamaz grubunda yer almaktadır¹⁰. Bu grup enzimler normalde bir baskılayıcı mekanizma ile dış düzeyde sentezlenirken, ortama bir β-laktam antibiyotik eklendiğinde enzim sentezi yüksek düzeylere ulaşacak şekilde uyarılabilmektedir. Böylece indüklenebilir β-laktamazlara sahip türlerde, sürekli yüksek düzeyde kromozomal enzim üretebilen "stabil dereprese" mutantlar ortaya çıkabilmektedir. Son yıllarda bu bakterilerde gözlenen direnç mekanizmasından daha çok bu dereprese kromozomal enzimlerin sorumlu olduğu bilinmektedir. Dereprese mutantlar karakteristik olarak, karbapenemler dışındaki β-laktamlara dirençlidirler¹². Bu suşlarla gelişen infeksiyonlarda 2. ve 3. kuşak sefalosporinler ve aztreonamın tek başlarına kullanılmasından kaçınılmalıdır. Laboratuvardan İBL sonucunun bildirilmediği durumlarda da, Pseudomonas türlerinin bu özellikte olduğu ve duyarlılık testlerinde “yalancı duyarlı” olarak görülebilecekleri unutulmamalıdır⁶.

Çalışmamızda nozokomiyal infeksiyon etkeni olarak izole edilen P.aeruginosa suşlarında İBL üretim sıklığı ve antibiyotik duyarlılığının belirlenmesi amaçlanmıştır.

Çeşitli kliniklerden laboratuvarımıza gönderilen inceleme örnekleri % 5 koyun kanlı agar ve Eosin Methylene Blue agara ekilerek 37°C'de 18-24 saat inkübe edildi. İnkübasyon süresi sonunda üreyen bakterilerden R tipinde ve aromatik kokulu koloni oluşturan, oksidaz testi pozitif olan kolonilerin P.aeruginosa olabileceği düşünülerek BD Phoenix otomatize mikrobiyoloji sistemi (Becton Dickinson, USA) ile, bu sisteme ait Gram negatif paneller kullanılarak tür düzeyinde tanımlama ve antibiyotik duyarlılık testleri yapıldı. Otomatize sistem klinik örneklerin türüne bağlı olarak bazı suşlarda levofloksasin, meropenem, imipenem ve piperasilin direncini vermediği için oranlar çalışılan suşlar üzerinden hesaplandı.

İzole edilen P.aeruginosa suşlarının İBL aktivitesi; güçlü indukleyici olarak imipenem, zayıf indükleyici olarak da aztreonam, seftriakson, seftazidim ve sefotaksim diskleri kullanılarak disk induksiyon testi ile araştırıldı. Bu yöntemde, P.aeruginosa kökenlerinin 18-20 saatlik kültürlerinden 0.5 McFarland bulanıklığında süspansiyonlar hazırlandı ve Müeller-Hinton agar besiyerine ekimleri yapıldı. Daha sonra plağın ortasına güçlü bir beta-laktamaz indukleyicisi olan imipenem, bunun yanına merkezden merkeze 2 cm uzaklıkta olacak şekilde aztreonam, seftriakson, seftazidim ve sefotaksim diskleri yerleştirildi. Aztreonam, seftriakson, seftazidim ve sefotaksim disklerine ait zon çaplarının imipeneme bakan yüzlerinde belirgin olarak daralma olan izolatların İBL ürettiği kabul edildi (14).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: P. aeruginosa suşlarının izole edildiği örneklerin dağılımı

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: P. aeruginosa suşlarının antibiyotiklere direnç oranları

Pseudomonas aeruginosa, genetik olarak birçok antibiyotiğe karşı doğal dirençli olmasının yanı sıra uygunsuz antibiyotik kullanımına bağlı olarak çoklu dirençli suşlar ortaya çıkabilmektedir⁶. Bu suşlar ampisilin ve 1. kuşak sefalosporinler gibi bazı betalaktamlarla karşılaştıklarında hızla kromozomal betalaktamaz sentezlerler. Ortamda düşük düzeyde penisilin veya sefalosporinlerin varlığında enzim sentezinde yüksek düzeyde artış olabilmesi nedeniyle karbapenemler, IV kuşak sefalosporinler ve temosilin dışındaki tüm beta-laktam antibiyotiklere direnç gelişmektedir^14,17.

Bu beta-laktamazlara bağlı direnç oranları, antibiyotik kullanım özelliklerine bağlı olarak ülkelere, bölgelere, hatta hastanelere göre farklılıklar göstermektedir. Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda Çelik ve ark.⁷ klinik örneklerden izole ettikleri P.aeruginosa suşlarının % 82'sinde, Özgenç ve ark.¹² % 77'sinde, Oldacay ve ark.¹⁸ % 60'ında, Ekşi ve ark.¹⁴ %52.9'unda, Yücesoy Dede B⁶ ise % 40'ında İBL varlığını pozitif olarak bulmuşlardır. Yurtdışında yapılan benzer çalışmalarda da P.aeruginosa suşlarında İBL varlığı ülkemizde olduğu gibi yüksek olarak bildirilmiştir. Bu çalışmalardan; Dunne ve ark.¹⁹ % 85.8, Wolska ve ark.²⁰ ise % 98.5 oranında İBL varlığı bildirmişlerdir.

Gayyurhan ve ark.¹¹ yaptıkları bir çalışmada antibiyotik direnç oranlarını imipeneme % 20, amikasine % 21, siprofloksasine % 42, gentamisine % 51, seftazidime % 52, aztreonama ise % 54 olarak tespit etmişlerdir. Özdemir ve ark.¹⁶ piperasilin/tazobaktama % 23, amikasine % 24, seftazidime % 36, sefepime % 43, siprofloksasine % 44, aztreonama % 48, levofloksasine % 50, gentamisine % 52 ve imipeneme % 54 oranında direnç bildirmişlerdir. Yücesoy Dede B.⁶ ise çalışmasında; seftazidime % 24, sefepime % 46, imipeneme % 37, piperasilin-tazobaktama % 38, amikasine % 29, gentamisine % 58, trimetoprim-sulfametaksazole % 87, aztreonama % 53, siprofloksasine % 52 oranında direnç saptamıştır. Benzer çalışmalarla karşılaştırıldığında antibiyotiklere direnç oranlarımızın genel olarak uyumlu, ancak imipenem direncinin önemli oranda (% 71) yüksek olduğu görülmüştür. Bunun nedenleri arasında suşların çoğunlukla yoğun bakımdan izole edilen dirençli suşlar olması ve hastanemizde uzun süreden beri imipenemin yoğun olarak kullanılması düşünülmektedir.

Çalışmamızda P. aeruginosa suşlarının örneklere göre dağılımı incelendiğinde yoğun olarak trakeal aspirat, daha sonra yara, kan ve idrar örneklerinden izole edildiği görülmüştür. Ülkemizde yapılan çalışmalarda da P.aeruginosa sıklıkla trakeal aspirat, idrar ve yara yeri kültüründen izole edilmektedir¹⁶.

Hastane infeksiyonu etkeni P.aeruginosa suşlarında İBL varlığının saptanması tedavide kullanılacak antibiyotiklerin seçiminde önemli bir göstergedir. Bu nedenle her hastanede, İBL salgılayan suşların oranları bilinmelidir. Sonuç olarak, hastanemizde P.aeruginosa suşlarında yüksek İBL üretim sıklığı ve antibiyotik direnci nedeniyle ampirik tedavi planlanırken bu bulguların dikkate alınması yarar sağlayacaktır.

1) Lister PD, Wolter DJ, Hanson ND. Antibacterial-resistant Pseudomonas aeruginosa: Clinical impact and complex regulation of chromosomally encoded resistance mechanisms. Clin Microbiol Rev 2009; 22: 582-610.

2) Giamarellou H. Prescribing guidelines for severe Pseudomonas infections. J Antimicrob Chemother 2002; 49: 229-233.

3) Erdem B. Pseudomonaslar. Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. In: Ustaçelebi Şed. Güneş Kitabevi, Ankara, 1999; 551-558.

4) Koneman E, Stephan DA, William MJ, Schreckenberger PC, Winn CW. The nonfermentative Gram-negative bacilli. Konoman's Colour Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology 6th Ed. Philadelphia, Lippincott, 2006: 303-391.

5) Balasubramanian D, Mathee K. Comparative transcriptome analyses of Pseudomonas aeruginosa. Hum Genomics 2009; 3: 349-361.

6) Yücesoy Dede B. Hastane infeksiyonu etkeni olan Pseudomonas aeruginosa suşlarının beta-laktamaz yapımı ve çeşitli antimikrobiyallere duyarlılıkları. İstanbul: Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, 2006.

7) Çelik İ, Cihangiroğlu M, Akbulut A. Hastane kökenli Pseudomonas aeruginosa suşlarında induklenebilir betalaktamaz sıklığı. Fırat Tıp Derg 2007; 12: 284-286.

8) Günseren F, Mamıkoğlu L, Öztürk S ve ark. A surveillance study of antimicrobial resistance of Gram-negative bacteria isolated from intensive care units in eight hospitals in Turkey. J Antimicrob Chemother 1999; 43: 373-378.

9) Strateva T, Yordanov D. Pseudomonas aeruginosa - a phenomenon of bacterial resistance. J Med Microbiol 2009; 58: 1133-1148

10) Fidan I, Çetin Gürelik F, Yüksel S, Sultan N. Pseudomonas aeruginosa suşlarında antibiyotik direnci ve metallo-betalaktamaz sıklığı. ANKEM Derg 2005; 19: 68-70.

11) Gayyurhan E, Zer Y, Mehli M, Akgün S. Yoğun bakım ünitesi hastalarından izole edilen Pseudomonas aerugınosa suşlarının antibiyotik duyarlılıkları ve metallo-beta laktamaz oranlarının belirlenmesi. İnfeksiyon Derg 2008; 22: 49-52.

12) Özgenç O, Urbarlı A, Erdenizmenli M, Fidan N, Arı A. Pseudomonas aerugınosa kökenlerinin çeşitli antibiyotiklere direnç oranlarının araştırılması İnfeksiyon Derg 2002; 16: 179-182.

13) Horan TC, Andrus M, Dudek MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control 2008; 36: 309-32.

14) Ekşi F, Bayram A, Balcı İ, Özer G. Pseudomonas aeruginosa suşlarında indüklenebilir beta-laktamaz aktivitesinin ve antibiyotiklere direncin araştırılması. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2007; 37: 142-146.

15) Zilberberg MD, Chen J, Mody SH, Ramsey AM, Shorr AF. Imipenem resistance of Pseudomonas in pneumonia: a systematic literature review. BMC Pulm Med 2010; 10: 45.

16) Özdemir M, Erayman İ, Türk Dağı H, Baykan M, Baysal B. Hastane infeksiyonu etkeni Pseudomonas suşlarinin antibiyotiklere duyarlılıkları. Ankem Derg 2009; 23: 122-126.

17) Livermore D M. β-lactamases in laboratory and clinical resistance. Clin Microbiol Rev 1995; 8: 557-584.

18) Oldacay M, Oldacay S, Erdem G. Hastane infeksiyonu etkeni olan Pseudomonas aeruginosa suşlarında kromozomal betalaktamaz yapımı. İnfeksiyon Derg 2003; 17: 197-199.

19) Dunne WM, Hardin DJ. Use of several ınducer and substrate antibiotic combinations in a disk approximation assay format to screen for AmpC induction in patient isolates of Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Citrobacter spp. and Serratia spp. J Clin Microbiol 2005; 43: 5945-5949.

20) Wolska K, Jakubczak A, Soszyńska A. Antibiotic susceptibility and occurrence of ESBL, IBL and MBL in Pseudomonas aeruginosa strains. Med Dosw Mikrobiol 2008; 60: 111-119.