Yoğun bakım ünitelerinde hiperglisemi ve hipoglisemi durumuyla sıklıkla karşılaşılmaktadır. Her iki durumun da morbidite ve mortalite oranlarının artmasında etkileri vardır. Yoğun bakımda hiperglisemi görülmesinin nedeni hastada daha önceden diabetes mellitus (DM) tanısı olabileceği gibi, hasta daha önceden tanı almamış da olabilir. Ayrıca, diyabet tanısı olmamasına rağmen, sadece hastanede yatış esnasında hastalık stresine bağlı hiperglisemi gelişen ve yaşanılan stres ortadan kalktıktan sonra kan şekeri normale dönen, diyabetik olmayan bireylerde görülen hiperglisemiye “stres hiperglisemisi” denilmektedir
1. Hiperglisemi (kan glikoz seviyesinin >180 mg/dl olması), yoğun bakım ünitelerindeki kritik hastalarda sık karşılaşılan bir durumdur. Akut kritik hastalıkta hiperglisemi gelişmesine yol açan pek çok neden olabilir. İnflamatuar sitokinler ve stres hormonları (kortizol, epinefrin) insülin salınımını inhibe ederek ve insülin direncinin gelişimini destekleyerek glikoneogenez ve glikojenolizi stimule ederler ve periferik dokuların glikoz kullanımını engelleyerek kan glikoz seviyesinde artışa neden olurlar
2.
Eksojen katekolaminler, kortikosteroidler, dekstroz içeren mayiler, paranteral nutrisyonlar ve hatta yatak istirahatini de içeren birçok medikal tedavi yaklaşımı, iskelet kasına glikoz alımını bozarak hiperglisemi gelişimine yol açar. Akut hiperglisemi, insülinden bağımsız glikoz alımını sağlayan hepatositler, endotel hücreler ve renal tübüler hücreler gibi hücre tiplerinin hasarına yol açarak zararlı etkiler oluşturmaktadır1,2.
Kafa travması, myokart infarktüsü, stroke, yanık ve cerrahi sonrası gelişen yüksek kan glikoz seviyesi mortalite ve morbiditeyi artırır3. Medikal, cerrahi ve koroner yoğun bakım ünitelerinde tedavi görmekte olan toplam 1826 hasta ile yapılan retrospektif bir çalışmada, kan glikoz seviyesi düştükçe hastane mortalitesinin de azaldığı belirtilmiştir. Kan glikoz seviyesi 80-99 mg/dl olan hastalarda mortalite %9.6, 180-199 mg/dl olan hastalarda %29.4 ve 300 mg/dl üzerinde olan hastalarda %42.5 bulunmuştur4.
Hiperglisemi, polimorfonükleer nötrofil disfonksiyonuna neden olarak ve intraselüler bakterisit etkiyi azaltarak enfeksiyon insidansını artırır. Yüksek kan glikoz seviyesi, hücre içindeki mitokondriyal proteinde hasara, inflamatuvar süreçte hızlanmaya, endotelyal fonksiyonda bozulmaya ve immün sistemde değişikliklere neden olur. Aynı zamanda vasküler reaktiviteyi ve endotelyal nitrik oksit üretimini azaltarak perifer dokularda kan akımını bozabilir. Ayrıca akut hiperglisemi proteolize neden olarak; kardiyak komplikasyon, hemodinamik ve elektrokardiyak bozukluk, akut renal yetmezlik ve ölüm riskini artırır3. Miyokardiyal infarktüslü diyabeti olan ve olmayan hastalar arasında mortalite üzerine stres hiperglisemisinin etkisini inceleyen bir araştırma sonucunda, diyabeti olsun olmasın miyokart infarktüsü geçiren hastalarda stres hiperglisemisinin, hastane mortalitesini artırdığı ve konjestif kalp yetmezliği veya kardiyojenik şok riskinin diabeti olmayan hasta grubunda daha yüksek olduğu gösterilmiştir5. Umpierrez ve ark.’nın6 yapmış oldukları çalışmada hastaların hastanede yatış süreleri incelenmiş ve önceden diyabet tanısı almadan hiperglisemi gelişen hastalarda 9±0.7 gün, önceden diyabet tanısı almış olanlarda 5.5±0.2 gün ve glisemisi normal olan hastalarda 4.5±0.1gün bulunmuştur. Hastaların mortalite yüzdeleri de sırasıyla %16, %3 ve %1.7 bulunmuştur. Yoğun bakıma yatış sonrası önceden diyabet tanısı almadan hiperglisemi gelişen hastalar, önceden diyabet tanısı almış olan ve glisemisi normal olan hastalara göre hastanede daha uzun süre yatmış ve mortalite oranı daha yüksek bulunmuştur6. Godinjak ve ark.’ nın7 yapmış oldukları çalışmada da strese bağlı hiperglisemi görülen hastalarda glisemi ortalaması 214 mg/dl iken önceden diyabet tanısı almış olan hastalarda glisemi ortalaması 190 mg/dl bulunmuştur.
Yoğun bakım hastalarında, hastayı pek çok cerrahi ve medikal durumdan kaynaklanan negatif sonuçlar ile ilişkili bir risk faktörü olan hiperglisemiden korumak için insülin infüzyon protokolleri kullanılmaktadır. Bu konu ile ilgili kapsamlı ilk çalışma van den Berghe ve ark.8 tarafından cerrahi yoğun bakımda izlenen 1548 yoğun bakım hastası ile yapılmış ve bu çalışma sonucunda yoğun insülin tedavisi alan hasta grubunda mortalite oranı %8’den %4.6’ya düşmüştür. Finney ve ark.’nın9 çalışması da, yoğun insülin tedavisinin akut kritik hastalığa sahip hastalarda mortaliteyi belirgin olarak azalttığını ileri sürmektedir. Pittas ve arkadaşları10, kritik hastalığı olan yetişkin hastalarda yaptıkları çalışmada, insülin tedavisi ile cerrahi yoğun bakım ünitesinde tedavi edilen diyabetik, miyokart enfarktüsü geçirmiş ve reperfüzyon tedavisi almayan hastalarda kısa dönem mortalitenin %15 oranında azaldığını göstermişlerdir. Krirsley11, medikal ve cerrahi yoğun bakım ünitesinde yürüttüğü çalışmasında, yoğun insülin tedavisi alan hastalarda böbrek yetmezliği gelişimi, kan transfüzyon sayısı, hastane mortalitesi ve yoğun bakımda kalış süresinde azalma olduğunu göstermiştir.
van den Berghe ve arkadaşlarının12 2006 yılında yaptıkları çalışmada, medikal ve cerrahi yoğun bakım ünitelerinde uygulanan yoğun insülin tedavisinin daha önce diyabeti olan hastalar hariç, mortalite oranlarını azalttığı belirtilmiştir. Çok büyük sayıda hastanın katıldığı çok merkezli VISEP (Efficacy of Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis) çalışmasında ise, yoğun insülin tedavisi alan grupta (%17), konvensiyonel tedavi uygulanan gruba (%4) göre hipoglisemi insidansı yüksek görüldüğü için çalışma sonlandırılmıştır13. Son 15 yıldır yoğun bakım hastalarında hiperglisemiye müdahale amaçlı insülin infüzyon tedavileri uygulanmakta ve bu tedaviler sonucunda hipoglisemi görülebilmektedir. İlk olarak van den Berghe8, çalışmasında 1548 cerrahi yoğun bakım hastasını 12 ay boyunca izlemiş ve sıkı glisemik takip uygulanan hastalarda, sürekli insülin infüzyonu uygulanan hastalara göre 6.6 kat daha fazla hipoglisemi görüldüğünü belirtmiştir, ancak çalışmada görülen bu hipogliseminin klinik olarak anlamlılık ifade eden sonuçlara neden olmadığını bildirmiştir.
Ciddi hipoglisemi <40 mg/dl olarak tanımlanırken, günümüzde plazma glukoz değerinin <70 mg/dl olması hipoglisemi olarak tanımlanmaktadır14,15. NICE-SUGAR (The Normoglycemia in Intensive Care Evaluation–Survival Using Glucose Algorithm Regulation) çalışmasından sonra rapor edilen verilere göre anlaşılmıştır ki, hipogliseminin pek çok açıdan hasta için zararlı etkileri görülebilmektedir16. Geri dönüşsüz nöronal hasar, otonom kararsızlık, kardiyak aritmi ve inflamatuvar cevapta değişim gibi etkilerin yanı sıra, ayrıca hipoglisemi ile ölüm riskinin artması arasında da güçlü bir ilişki olduğu belirtilmiştir2.
Hipoglisemi insülin tedavisine bağlı görülebileceği gibi, akut kritik hastalığa sahip hastalarda spontan olarak da görülebilmektedir. Spontan hipoglisemi atakları daha çok, akut karaciğer yetersizliği, septik şoka bağlı adrenal yetersizlik ve renal replasman tedavisi sırasında görülür17. Medikal ve cerrahi yoğun bakım ünitelerinde toplam 523 hasta ile yapılan bir çalışmada mortalite ile ilişkili hipoglisemi için bağımsız risk faktörleri; uzun süre yoğun bakımda kalmak, diyabet, mekanik ventilasyon, kadın cinsiyet ve APACHE II skoru olduğu belirtilmiştir18. NICE-SUGAR çalışmasında hipogliseminin mortalite ve morbidite için bağımsız bir risk faktörü olduğu belirtilirken19, Egi ve arkadaşları20 tarafından 2010 yılında yapılan çalışmada da, hipoglisemi, ölüm riskini artıran bir faktör olarak belirtilmiştir.
Yukarıdaki çalışmalarda görüldüğü gibi yoğun bakım ünitelerindeki kritik hastalarda, hiperglisemiye izin verilmemesi kadar hipogliseminin de önlenmesi oldukça önem taşımaktadır. Yoğun bakım hastalarının glisemik kontrolü için geliştirilecek olan ideal insülin infüzyon protokolü; hiperglisemi ve hipoglisemi gelişimini önlemeli, kısa sürede başarılı bir glisemik kontrol sağlamalı, aynı zamanda da yoğun bakım hemşiresinin klinik karar verme sürecini hızlı, doğru ve başarılı gerçekleştirmesini sağlarken, hemşirenin iş yükünde de artışa neden olmamalıdır21,22. Literatürde12,16,23-25 kanıta dayalı yaklaşımlar çerçevesinde hazırlanmış ve yayınlanmış pek çok glisemi takip protokolü mevcuttur.
Kritik hastaların bakımı, hastalık şiddeti artmaya devam ettikçe giderek karmaşık bir hal almaktadır. Yoğun bakım gerektiren hasta sayısının ve yatak başı mevcut klinik bilginin artması, kanıta dayalı tıbbi tedavi ve uygulamaların artmasını da gerektirmektedir. Tüm dünyada güvenli tıbbi uygulamalar ön plana çıkmıştır. Hasta bakımının minimum tıbbi hata, maksimum kalite içermesi beklenmektedir. Bu belirtilen amaçlara ulaşılabilmesi için tıbbi bakımda stratejiler geliştirilmesi ilk olarak yoğun bakım ünitelerinde olmuştur. Yoğun bakımdaki bu stratejiler; hastalık veya bakım sürecinde komplikasyonları önleyici en iyi tıbbi bakımı içeren kâğıt bazlı ya da elektronik protokollerin kullanımını içerir26.
Yoğun bakım ünitelerinde aynı sorunları olan hastaların tedavi ve bakımlarında yapılan uygulamalar benzerdir ve bu nedenle benzer uygulamaları içeren protokollerin kullanımı da yaygındır. Yoğun bakım ünitelerinde protokol kullanımı hastalara sunulan sağlık hizmetinin belirli bir standarda getirilmesini sağlarken, performans ölçümü için de objektif sonuç alınmasına yardım eder27. Protokollerin kanıta dayalı veriler kullanılarak hazırlanması da son zamanlarda üzerinde durulan önemli yaklaşımlardandır28.
Yoğun Bakımda Glisemi Takip Protokolleri
Glisemik kontrolde hipoglisemiden korunmak ve kabul edilebilir kan glukozu düzeylerine ulaşabilmek için kolay uygulanabilir insülin infüzyon protokollerinin oluşturulması ve kan glikoz düzeyinin iyi monitörize edilmesi gerekmektedir. Başarılı glisemi takip protokolleri, kan glukoz düzeyinin hızlı kontrol altına alınmasını sağlar29. Meijering ve ark.’ nın30 yaptıkları bir çalışmada, hastanın kan glikoz düzeyinin düzenlenmesi ve hastanın hipoglisemiden korunmasında, hemşire kontrolündeki insülin infüzyon protokollerinin kullanılmasının oldukça başarılı olduğu belirtilmiştir. Ayrıca insülin infüzyon protokolü hakkında hemşire görüşlerinin alındığı çalışmalarda, protokol kullanılarak yapılan glisemi takibinin, hemşireler tarafından daha güvenli ve etkili bulunduğu bildirilmiştir20,26,31-33.
Hastalarda glisemi takip protokolleri kullanılarak glisemik kontrol sağlanırken, doğal olarak sık tekrarlanan kan glikoz ölçümleri yapılmaktadır. Kan şekeri ölçümü gibi basit bir müdahale sonucunda yoğun bakım ünitesindeki hastaların mortalitesinde anlamlı oranda bir düşüş gerçekleşmesi her yoğun bakım ünitesinin kendi kliniğinde uygulayabileceği glisemi takip protokolünü oluşturmasını zorunlu kılmaktadır34. Literatürde bazı araştırmacılar tarafından geliştirilen geçerlilik ve güvenirlilik sonuçları olan çeşitli yoğun bakım insülin infüzyon protokolleri bulunmaktadır12,13,21,25,31.
İdeal İnsülin İnfüzyon Protokolü Nasıl Olmalıdır?
İdeal bir insülin infüzyon protokolü; hiperglisemiyi makul bir sürede başarılı bir şekilde hedef aralığa getirirken, hipoglisemik ataklara da neden olmayan, uygulayıcı tarafından kolay uygulanabilir, uygulayıcıya bağlı hataları kontrol edebilen, uygulayıcının iş yükünü artırmayan bir protokol olmalıdır31. İdeal protokol, hastanın bir önceki glisemi ölçüm değeri ile en son ölçülen glisemi ölçüm değerini, kan şekerindeki değişiklik oranını, güvenli glisemi aralığını ve hastanın aldığı insülin infüzyon hızını göz önüne almalıdır. Glisemi düzeyinin güvenli glisemi aralığında kalmasını sağlamalı, hipoglisemiden korumalıdır34. Hipogliseminin önlenmesi için gerektiğinde dekstroz tedavisini içermelidir. İnsülin infüzyon solüsyonu standardize edilmiş şekilde hazırlanmalı ve hedef glisemi değerine ulaşana kadar 1-2 saatte bir, takiben belli bir stabilite kazandıktan sonra en az 4 saatte bir kan şekeri ölçümü yapılmalıdır35.
Yoğun Bakım Hemşireleri ve Bilgisayar Destekli Glisemi Takip Protokolü
Yoğun bakım hastaları ile uzun zaman geçiren, onları yakından gözlemleyen, hastadaki değişim ve gelişimleri sürekli takip eden, sorunları erken dönemde fark eden yoğun bakım hemşirelerinin hastaların glisemik takibinde aktif ve etkin rol alabilmeleri için verimli ve güvenli bir glisemi takip protokolü uygulaması son derece önemlidir31.
Hemşireler, hasta ile ilk karşılaşıldığındaki hasta bakımında, kronik hastalık yönetiminde, hasta bakımını geliştirme gibi konularda karar verme sorumluluğuna sahiptirler36. Bu gibi süreçlerde hemşirelik uygulamaları sırasında hemşirelerin kısa sürede hızlı karar verebilmeleri için doğru bilgiye ulaşabilmeleri önemlidir37,38.
Hemşirelerin hasta bakımında hasta güvenliğini sağlamak ve klinik karar verme süreçlerindeki başarılarını artırmak için klinik protokollere ihtiyaçları vardır. Kanıta dayalı uygulamalar, sağlık hizmeti sunumunda hastaların en tutarlı ve mümkün olan en iyi bakımı almasını sağlayacak araştırmaları gerektiren sistematik yaklaşımlardır. Klinik protokoller, mevcut en son araştırmalara ve uzman görüşlerine dayalı olan kanıta dayalı uygulamaların uygulanması için önemli bir araçtır ve kanıta dayalı protokoller ile uygulama değişkenliğinin azaldığı ve hasta sonuçlarının iyileştiği gösterilmiştir39.
Klinik karar verme sürecinin geliştirilmesinde en güncel yaklaşımlardan biri de, protokollere dayalı olarak geliştirilen klinik karar destek sistemlerinin hasta özelliklerine uygun bir bilgi tabanı ile belirli öneriler üreten bilgisayar yazılım uygulamalarıdır. Bunlar bilgisayara dayalı karar destek sistemleri (BDKDS) olarak adlandırılmaktadır. Bakım noktasında kanıta dayalı önerileri uygulayan bu sistemler kanıt ve uygulama arasında bir araç olarak gösterilmişlerdir39. BDKDS kanıta dayalı önerilerle birleştirilerek uygulandığında, bilimsel olarak kanıtlanmış uygulamaların uygulanabilirliğini kolaylaştırır ve uygulamayı yapacak olan hemşirelerin doğru karar verebilmesini sağlar38 .
BDKDS’nin etkisi değişik araştırmalarla değerlendirilmiştir. Anjina ve astımda hasta yönetimi40, oral antikoagulan yönetimi41 ve kanser ağrısının yönetimi42,43 gibi uygulamalar buna örnektir. Bilgisayar destekli glisemi takip protokolü de bu uygulamalardan biridir. Yapılan bir çalışmada26, hemşireler tarafından kullanılan ve bilgisayar programı olarak geliştirilen insülin infüzyon protokolü ile daha kısa sürede hedeflenen glisemi değerine ulaşıldığı, hipoglisemi risk artışı olmadan hedef glisemi kontrolünün sağlandığı ve bilgisayar programlı protokolün, yazılı protokole göre daha kısa sürede hedef glisemiye ulaştığı bulunmuştur. Taylor ve arkadaşlarının21 çalışmasında kritik hastalarda kan glikoz kontrolünde hemşire kontrollü protokollerin hekim kontrollü protokollere göre daha etkili olduğu ortaya çıkmıştır. Correa ve arkadaşlarının31 yaptığı çalışmada hemşireler, hastalarda daha az hipoglisemi geliştiği için bilgisayar programlı insülin infüzyon protokolünü yazılı protokole göre daha güvenli bulduklarını ve uygulamasının kolay ve etkili olduğunu ifade etmişlerdir. Olinghouse44, bilgisayarlı protokolü güvenlik yönünden değerlendirdiği çalışmasında, yazılı protokolde %38 hatalı hesaplama yapılırken, bilgisayarlı protokolde hesaplama hatası ile hiç karşılaşılmamıştır.
Davidson ve arkadaşlarının30 çalışmalarında ise, hemşire kontrollü bilgisayar programlı insülin infüzyon protokolünün hemşireler tarafından uygun bulunduğu belirtilmiş, hesaplama zamanı ve hesaplama hatasının yazılı protokolden az olduğu ve hipoglisemi gelişmeden, gliseminin normal sınırlarda tutulduğu belirtilmiştir. Olinghouse’un44 çalışmasında da hastaya uygulanacak insülin dozu hesaplaması bilgisayarlı protokolde 30 saniye zaman alırken yazılı protokolde 2 dakika zaman aldığı bulunmuştur. Canbolat45 yaptığı tez çalışmasında, bilgisayar destekli insülin infüzyon protokolü ile takip edilen hastaların glisemi değerinin hedef glisemi aralığına ulaşma süresi daha kısa bulunmuş ve daha az ünite insülin kullanılarak glisemi kontrolü sağlanmıştır.
Sonuç olarak;
Yoğun bakım ünitesinde kullanılan protokoller uygulama değişkenliğini azaltır, her hasta için yaklaşımın belli bir standartta olmasını sağlar ve sonuçları iyileştirir. İnsülin infüzyon protokolleri ise güvenli glisemi aralığına ulaşılmasını sağlar ve güvenli glisemi aralığına ulaşma süresini kısaltır. İnsülin infüzyonuna bağlı hipoglisemi gelişmesini önleyerek hasta güvenliğini artırır. Aynı zamanda hekimin uygulama hakkında bilgi sahibi olmasını ve hemşirenin bakım uygulamalarında zaman kazanmasını sağlar.
