Cerrahi, mide kanserinin tek küratif tedavisi olup en iyi palyasyon ve evrelemeyi sağlar
71. Erken evre mide kanserlerinde endoskopik mukozal rezeksiyon yöntemleri başarı ile uygulanabilir olsa da mide kanseri için tarama programı olmayan ülkelerde birçok hastanın ileri evrede tanı aldığı aşikardır
8. Bu hastalarda mideyi drene eden N1 ve N2 lenf nodu gruplarının diseksiyonu mide rezeksiyonu ile birlikte en sık uygulanan yöntemdir
9. D2 lenfadenektomi, D1 lenfadenektomiye göre geniş lenf nodu grubunun çıkarılması nedeniyle daha iyi bir evrelemeyi mümkün kılar
10,11. Mide kanseri için laparotomi ile yapılan mide rezeksiyonu ve D2 lenfadenektomi en sık uygulanan cerrahi şekli iken günümüzde minimal invaziv cerrahiye olan ilgi ile laparoskopik mide rezeksiyonları giderek artan sıklıkla uygulanmaktadır
12. LDSG ve D2 lenfade-nektomide tartışılması gereken en önemli noktalar güvenli cerrahi sınırların korunabilmesi ve yeterli lenf nodu diseksiyonu olmuştur. Çalışmamız bu konuya ışık tutmak üzere gerçekleştirilmiş ve açık cerrahi ile benzer sayıda lenf nodu diseksiyonunun laparoskopik yöntemler ile yapılabildiği ortaya konulmuştur. Ayrıca benzer çalışmalar ile mide kanseri tedavisinde laparoskopik yaklaşımın iyileşme zamanı, ağrı ve akciğer fonksiyonları üzerine olumlu etkiye sahip olduğu gösterilmiştir
13,14. Literatürde morbidite ve mortalite oranları ve uzun dönem sağkalım oranları ise açık ve laparoskopik cerrahi uygulanan hastalarda benzerdir
3,4,15,16. Mide kanseri için neoadjuvan tedavi özellikle komşu organ invazyonu bulunan T4 tümörler için önerilmektedir. Neoadjuvan tedavi sonrası R0 rezeksiyon uygulayabilmek ancak %76-90 hastada mümkün olabilmektedir
17,18. Çalışma sonuçlarını etkileyebileceği düşüncesi ile neoadjuvan tedavi almış hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir.
Distal ve proksimal temiz cerrahi sınırlar elde edecek şekilde rezeksiyon gerçekleştirilmesi laparoskopik mide rezeksiyonunda özellikle deneyimli cerrahlar açısından ciddi problem oluşturmayabilir. Ancak lenf nodu diseksiyonu büyük damarlar, pankreas ve dalağın yaralanma endişesi nedeniyle sınırlı tutulabilir. Sınırlı lenfadenektomi ise rezidü tümör bırakılması ve yetersiz cerrahi evrelemenin başlıca nedenidir. Bu nedenle diseke edilecek alanların standardize edilmesi laparoskopik D2 lenfadenektomide açık cerrahi ile benzer sayıda lenf nodu çıkarılmasını sağlar. Dünyada doğu ve batı ülkeleri arasındaki olgu sayısındaki farklılıklarda tanımlamaları değiştirebilmektedir. Kore ve Japonya gibi mide kanserinin sık görüldüğü uzak doğu ülkelerinde yılda 400 ve üzerinde vaka sayısına sahip hastaneler yüksek yoğunluklu kabul edilirken Avrupa ülkelerinde bu sayı 20 ve üzeridir 16. Bu bilgiler ışığında D2 diseksiyonla beraber laparoskopik mide rezeksiyonu yapacak cerrahın 50 vakadan sonra yeterli beceriyi kazanabildiği gösterilmiştir 15. Çalışmamızda cerrahi işlemler son bir yıl içinde 100’ün üzerinde laparoskopik obezite cerrahisi (Sleeve gastrektomi ve Roux en-Y gastrik bypass) ve 5 laparoskopik whipple ameliyatı gerçekleştirmiş üst gastrointestinal sistem cerrahisinde deneyimli bir cerrah (H.Y.) tarafından gerçekleştirilmiştir. Bu nedenle KLASS-02 lenfadenektomi yöntemi takip edilerek önerilen lenf nodu istasyonları tamamen çıkarılmasına rağmen çalışmamızdaki ameliyat süreleri literatürde ilk deneyimlerin paylaşıldığı çalışmalardan daha kısadır. LDSG’de açık yöntemdeki postoperatif ileus, karın içi abse, kanama, kaçak gibi komplikasyonlara ek olarak anastomoz hattından intraluminal kanama ciddi problem oluşturabilir 6. Üç sıra farklı zımba boylarına sahip endoskopik stapler kullanılması kanama riskini azaltır. Birçok gastrointestinal kanserde olduğu gibi mide kanserinde de kan transfüzyonunun ameliyatın onkolojik sonuçlarını olumsuz yönde etkilediği bilinmektedir 19,20. Laparoskopik cerrahi sırasında açık cerrahiye göre belirgin şekilde az kanama olması hastalarda transfüzyon ihtiyacını azaltarak prognoza olumlu katkı sağlar.
Bu çalışma retrospektif olması, grupların randomize edilmemesi ve hasta sayılarının az olması gibi kısıtlamalara sahiptir. Çalışmanın sonuçlarını değerlendirirken; sınırlı sayıda hasta üzerinde gerçekleştirilmiş ve örneklem büyüklüğünün az olması nedeniyle güç analizi değerlerinin düşük ve takip süreleri kısa olan retrospektif bir çalışma olduğu akılda tutulmalıdır. Fakat çalışma sonuçları ile ülkemizde karın içi benign hastalıkların cerrahisinde yaygın olarak kullanılan laparoskopik cerrahinin malign hastalıkların tedavisinde de uygulanabildiğini, açık cerrahiye benzer protokollerin oluşturulması ile başarı oranlarında artış sağlanabileceğini göstermek açısından önemlidir.
Sonuç olarak; LDSG, deneyimli ellerde açık DSG kadar lenf nodu diseksiyonu sağlayabilen etkili ve güvenli minimal invaziv bir yöntemdir. Açık teknikle karşılaştırıldığında ameliyat süresi uzun olmasına rağmen kanama miktarı ve transfüzyon ihtiyacında belirgin azalma sağlayabilir. Her iki cerrahi tekniğin uzun dönem onkolojik sonuçlar ve komplikasyon oranları üzerine etkisini araştıran prospektif, uzun takip süresine sahip, geniş çaplı çalışmalara ihtiyaç vardır.
)
)