Erişkinlerle kıyaslandığında, pediatrik dönemde femur boyun kırıkları ile oldukça nadir karşılaşılmaktadır. Pediatrik yaş gurubunda, proksimal femurun anatomik özelliklerinin erişkinlerden farklı olması, yüksek büyüme potansiyeli gibi bir takım faktörler nedeniyle tedavi algoritmaları da erişkinlerden farklılık göstermektedir. Bu hastaların tedavileri planlanırken, bölgenin anatomik özeliklerinin ve olası komplikasyonların bilinerek, hastanın multidisipliner yaklaşımla hızlı bir şekilde değerlendirilmesi gerekmektedir.
Pediatrik femur boyun kırıkları genellikle motorlu taşıt kazaları, yüksekten düşme gibi yüksek enerjili travmaları takiben meydana gelmektedir 17. Literatürde, yüksek enerjili travma dışında stres kırıkları, kemik kistleri ve proksimal femoral epifiz kayması gibi patolojilere bağlı gelişen bazı olgular da bildirilmiştir 3,18-20. Toğrul ve ark. 11 pediatrik boyun kırıklarının değerlendirildiği retrospektif çalışmalarında %85 olguda etiyolojik faktör yüksekten düşme ve motorlu taşıt kazaları olarak rapor edilmiştir. Bekler ve ark. 4 serisinde de motorlu taşıt kazaları ve yüksekten düşme olguların %77’ sinde sorumlu mekanizma olarak bildirilmiştir. Çalışmamızdaki olguların %85’inde Toğrul ve Bekler’ in çalışmalarına benzer şekilde kırığa bu iki mekanizma neden olmuştur.
Pediatrik femur boyun kırıkları, sıklıkla vücudun farklı bölgelerindeki yaralanmalarla beraber görülür. Femur boyun kırığına eşlik eden diğer yaralanmalar; pelvis, distal radius, tibia, fibula, femur ve mandibula kırıkları
ile abdomen ve toraks yaralanmalarıdır 21. Çalışmamızda da olguların %42’ sinde ek patolojiler mevcuttu.
Dolayısıyla, femur boyun kırığına sahip pediatrik olguların tedavi planlaması yapılırken detaylı ortopedik ve sistemik muayene yapılmalı; olası ek patolojilerin mevcudiyeti sorgulanmalıdır.
Günümüzde femur boyun kırıklarının değerlendirilmesinde sık kullanılan Delbet sınıflaması anatomik bir sınıflama olup avasküler nekroz olasılığını göstermesi açısından prognostik önem taşımaktadır. Avasküler nekroz en çok tip 1 kırıklarda görülürken, tip 4 kırıklarda bu risk en azdır 14. En sık tip 2 kırıklar görülürken, bunu tip 3 kırıklar izlemektedir 3. Bizim olgularımızda da literatürle benzer şekilde %57’ sinde tip 2, %43’ ünde ise tip 3 kırık mevcuttu. Literatürde de oldukça nadir görülen tip 1 ve tip 4 kırığa sahip olgularla kısıtlı hasta sayısına sahip çalışmamızda karşılaşılmadı.
Literatür gözden geçirildiğinde pediatrik femur boyunlarının cerrahi ve radyolojik sonuçlarının değerlendirildiği, nispeten yüksek olgu sayısı içeren kısıtlı sayıda çalışma mevcuttur. Toğrul ve ark. 11 62 olguluk serisinde radyolojik olarak olguların %71’ inde iyi sonuç elde edilmiştir. Panigrahi ve ark. 2 28 olguyu içeren prospektif çalışmalarında ise Ratliff kriterlerine göre hastaların %82’sinde iyi, %7’sinde orta, %11’ inde ise kötü fonksiyonel sonuç rapor edilmiştir. İnan ve ark. 10 pediatrik femur boyun kırıklarının retrospektif olarak değerlendirildiği 39 hastalık serilerinde
%72 iyi, %10 orta ve %18 kötü sonuç bildirilmiştir.
Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlar (%71 iyi, %14 orta, %14 kötü) literatürle karşılaştırılabilir düzeydedir.
Pediatrik femur boyunlarında tedavi sonuçlarını etkileyen bir dizi faktör literatürde sorgulanmıştır. Bu faktörler kırık tipi, kırığa müdahale edilme zamanı, redüksiyon tekniği, kırığın deplasman miktarı, redüksiyon kalitesi ve intrakapsüler dekompresyon olarak sıralanabilir. Yeranosian ve ark 6. metaanaliz çalışması, Delbet tip 1 kırıklarda AVN %40 oranında, tip 4 kırıklarda ise %5 oranında görüldüğünü ortaya koymaktadır. Literatürde tedaviye geç başlanan olgularda daha fazla AVN görüldüğünü rapor edilmiştir 2,7,9. Açık redüksiyonla tespit yapılan olgularda AVN riski daha yüksek olduğunu belirten çalışmalar mevcuttur 7,9. İntrakapsüler dekompresyonun AVN riskini azaltabileceği öne sürülmüş olmakla birlikte bu konuda henüz tam görüş birliği bulunmamaktadır 1,2,6,14,22. Norouzi ve ark. 23 19 hastalık serilerinde, kötü sonuçları artmış deplasman miktarı ve optimal olmayan redüksiyon ile ilişkilendirmiştir. Klinik yaklaşımımız mümkün olan en kısa sürede hastanın tedavisine başlanarak, kapalı redüksiyonla tespit edilmesidir. Olgularımızda intrakapsüler dekompresyon tekniğini rütin olarak kullanmamakla beraber açık redüksiyonu, kapalı redüksiyonun başarısız olduğu durumlarda tercih etmekteyiz.
Pediatrik femur boyun kırıklarına ciddi komplikasyonlarla sonuçlanabilmektedir. Komplikasyon sıklığı, farklı serilerde %20 ile %60 arasında rapor edilmiştir (9,20,24. En sık karşılaşılan komplikasyon AVN’ dir 3,25. Bunun dışında görülen komplikasyonlar; kaynama gecikmesi, kaynamama, koksa vara, erken fizis kapanması, bacak uzunluğu eşitsizliği, enfeksiyon ve stres kırıkları olarak sıralanabilir 3,21. Olgularımızda komplikasyon oranı %42 olup literatürle benzer sıklıkta olarak ifade edilebilir.
Çalışmamızın bir dizi kısıtlılığı bulunmaktadır. Çalışma tasarımının retrospektif olması ve olgu sayısının nispeten az olması başlıca zayıf yönleri olarak sıralanabilir. Bununla birlikte, pediatrik yaş gurubunda, femur boyun kırıkları, oldukça nadir karşılaşılan travmalardandır. Literatürde de konu genellikle dar olgu sayıları üzerinden yorumlanmaya çalışılmıştır. Olgularımızın takip süresinin nispeten kısa olması, çalışmanın bir diğer kısıtlılığıdır.
Sonuç olarak pediatrik yaş döneminin nadir karşılaşılan travmalarından biri olan femur boyun kırıkları, tedavi prensipleri özellik arz eden, yüksek komplikasyon oranına sahip ciddi yaralanmalardır. Hastaların hızlı şekilde değerlendirilerek tedavi planlamasının yapılması, tedavi sonrası karşılaşılabilecek komplikasyonların ve bu komplikasyonların tedavisinin bilinmesi gerekmektedir. Literatürde az sayıda olguları içeren çalışmalar tedavi konseptini kısmen şekillendirse de konu ile ilgili geniş olgu sayılı, uzun takip süreli prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.
)
)
)
)