[ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]
Fırat Tıp Dergisi
2018, Cilt 23, Sayı 3, Sayfa(lar) 137-141
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
Pediatrik Hastalarda Femur Boyun Kırıklarının Kanüle Vida ile Tespiti: Klinik ve Radyolojik Çalışma
Onur KOCADAL1, Murad PEPE2, Hakan YOLAÇAN2, Abdurrahman SAKAOĞULLARI2, Cem Nuri AKTEKİN2
1Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
2Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Ankara, Türkiye
Anahtar Kelimeler: Femur Boyun Kırığı, Pediatrik Dönem, Komplikasyon, Fonksiyonel Sonuçlar, Femoral Neck Fracture, Pediatric Patient, Complication, Functional Outcomes
Özet
Amaç: Femur boyun kırıkları, pediatrik hastalarda oldukça nadir görülür. Bu çalışmada, femur boyun kırığı nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan pediatrik hastaların klinik ve radyolojik sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Ağustos 2013 ve Eylül 2016 tarihleri arasında femur boyun kırığı tanısı ile ameliyat edilmiş 16 yaşından küçük, 7 hasta (4 kız, 3 erkek) retrospektif olarak değerlendirildi. Olguların demografik verileri, travma mekanizması, eşlik eden yaralanmalar, takip süreleri ve hastalarda gelişen komplikasyonlar kaydedildi. Ratliff kriterleri kullanılarak fonksiyonel ve radyografik değerlendirme yapıldı.

Bulgular: Olguların ortalama yaşı 10.7±4.1 yıl, ortalama takip süresi 15.1±12.9 ay idi. Dört olguda Delbet sınıflamasına göre tip 2, 3 olguda tip 3 kırık mevcuttu. Ratliff kriterlerine göre 5 olguda iyi, 1 olguda orta, 1 olguda kötü sonuç elde edildi. Birer olguda avasküler nekroz, koksa vara ve geniş skar dokusu olmak üzere toplam üç olguda komplikasyon görüldü.

Sonuç: Pediatrik yaş gurubunda femur boyun kırıkları, tedavi prensipleri özellik arz eden, yüksek komplikasyon oranına sahip ciddi yaralanmalardır. Hastaların hızlı şekilde değerlendirilerek tedavi planlamasının yapılması, tedavi sonrası karşılaşılabilecek komplikasyonların ve bu komplikasyonların tedavisinin bilinmesi gerekmektedir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Femur boyun kırıkları, pediatrik yaş gurubunda oldukça nadir görülmektedir. Tüm pediatrik kırıklar arasında görülme sıklığı %1 olarak rapor edilmiştir 1. Bu kırıklar, %80 oranında yüksekten düşme, trafik kazaları gibi yüksek enerjili travmaları takiben meydana gelmektedir 2,3. Pediatrik femur boyun kırıkları; proksimal femurun arteryal beslenmesi, femur boynunun anatomik yapısı, epifiz mevcudiyeti ve yüksek komplikasyon oranı gibi faktörler nedeniyle erişkin kırıklardan oldukça farklıdır 4,5.

    Geçmişte deplase femur boyun tedavisi traksiyon ve uzun dönem alçılama iken günümüzde temel yaklaşım, mümkün olan en erken sürede kapalı veya açık redüksiyonla cerrahi tespittir 6. Erken dönemde ve doğru cerrahi yaklaşım ile başarılı sonuçlar elde edilebilmesine rağmen bu kırıklarda komplikasyon oranları yüksektir 2,7. Pediatrik femur boyunlarında görülen komplikasyonlar; avasküler nekroz (AVN), kaynamama, kaynama gecikmesi, erken fiz kapanması, koksa vara, enfeksiyon ve bacak uzunluk eşitsizlikleri olarak sıralanabilir 8-11. Komplikasyonlar sıklıkla gecikmiş tedavi, yetersiz redüksiyon, kırık tipi, deplasman miktarı ve hastanın yaşı ile ilişkilendirilmiştir 7,12. Delbet sınıflaması günümüzde en sık kullanılan sınıflama sistemidir 13. Bu sınıflamaya göre kırıklar transepifizer (tip 1), transservikal (tip 2), servikotrokanterik (tip 3) ve intertrokanterik (tip 4) olmak üzere dört evreye ayrılır. Evre arttıkça, osteonekroz riski azalmaktadır 14.

    Bu retrospektif çalışmada pediatrik yaş gurubunda, femur boyun kırığı nedeniyle cerrahi tedavi uygulanmış hastaların klinik, radyolojik sonuçları ve hastalarda gelişen komplikasyonlar değerlendirilmiştir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Materyal ve Metot
    Kliniğimizde Ağustos 2013 ve Eylül 2016 tarihleri arasında femur boyun kırığı tanısı ile ameliyat edilmiş 16 yaş altı hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Olguların, hastane kayıtlarından, demografik bilgileri, travma mekanizması, eşlik eden yaralanmalar, takip süreleri ve hastalarda gelişen komplikasyonlar kaydedildi.

    Olguların, travma anında 16 yaş ve altında olması, proksimal femur epifizinin açık olması ve femur boyun kırığı nedeniyle cerrahi tedavi edilmesi çalışmaya dahil edilme kriterleri olarak belirlendi. Patolojik kırıklar, konservatif tedavi uygulanan hastalar, proksimal femoral epifiz kayması olan hastalar, metabolik kemik hastalığı olan olgular, serebral palsi öyküsü, 6 aydan daha az takip süresi olan hastalar ve tedavi esnasında hastanın 16 yaşından büyük olması ise çalışmadan dışlama kriterleri olarak kabul edildi. Bu kriterlere göre 7 olgu (4 kız, 3 erkek), çalışma gurubunu oluşturdu.

    Cerrahi Tedavi
    Hastalar, genel anestezi altında, supin pozisyonda, steril koşullarda, antibiyotik profilaksisi yapılarak ameliyat edildi. Floroskopi yardımıyla olgulara ilk olarak kapalı redüksiyon yapıldı. Kapalı redüksiyonun başarısız olduğu olgulara Watson-Jones yaklaşımı ile açık redüksiyon yapıldı (Şekil ffigure>1a-b). Tespit için kanüle vidalar kullanıldı. Cerrahi sonrasında olgulara atel uygulanmadı. Cerrahi sonrası 2. hafta dikişler alındı. Olgular 8. haftada kısmı yük ile, 12. haftadan sonra ise tam yük ile mobilize edildi.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 1a: Sol femur boyun kırığı nedeniyle tedavi edilmiş olguya ait ameliyat öncesi grafi.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 1b: Sol femur boyun kırığı nedeniyle tedavi edilmiş olguya ait ameliyat sonrası grafi.

    Fonksiyonel ve Radyografik Değerlendirme
    Olgular, ilk kırık grafilerine göre Delbet sınıflamasına göre sınıflandırıldı 13. Fonksiyonel ve radyografik değerlendirme olguların son kontrollerinde Ratliff kriterleri kullanılarak yapıldı 15. Ratliff kriterleri günümüzde pediatrik yaş gurubu kalça kırıkları için en çok kabul gören değerlendirme sistemidir 11. Olgular, bu sisteme göre ağrı, aktivite düzeyi, eklem hareket açıklığı ve proksimal femurun radyolojik değerlendirmesini içeren dört kriter üzerinden değerlendirildi.Bacak uzunluğu değerlendirmesi için spina iliaka anterior superior ile medial malleol arasındaki mesafe, mezura ile bilateral olarak ölçüldü. Her iki alt eksteremitede en az 1 cm fark olması bacak uzunluk eşitsizliği olarak kabul edildi 12. Femur şaft boyun açısının 130º altı olması koksa vara, 150º üstü olması koksa valga olarak kabul edildi 16.

    İstatistiksel Analiz
    İstatistiksel analiz için IBM SPSS Statistics 20 for Mac (Statistical Package for Social Sciences for Mac ver.20, IBM Corp, Armonk, NY) yazılımı kullanıldı. İstatistiksel değerlendirme için ortalama ve standart sapma (SS) gibi tanımlayıcı metotlar kullanıldı.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Bulgular
    Olguların ortalama yaşı 10.7 ± 4.1, ortalama takip süresi 15.1 ± 12.9 ay idi. Beş olguda femur boyun kırığı sol tarafta, 2 olguda sağ tarafta idi. Kırıklar 3 olguda yüksekten düşme, 3 olguda motorlu taşıt kazası, 1 olguda ise paten yaparken düşme sonrasında meydana gelmişti. Birer olguda fibula kırığı, pelvis posterolateralinde soyulma tipi yaralanma ve periorbital bölge travması olmak üzere toplam üç olguda eşlik eden yaralanmalar mevcuttu. Dört olguda Delbet sınıflamasına göre tip 2, 3 olguda tip 3 kırık mevcuttu. Altı hastaya kapalı redüksiyon, kapalı redüksiyonun başarısız olduğu 1 hastaya ise açık redüksiyon ile internal tespit gerçekleştirildi. Olgulara ait demografik veriler tablo 1’ de gösterilmiştir.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 1: Hastaların demografik özellikleri.

    Ratliff kriterlerine göre 5 olguda iyi, 1 olguda orta, 1 olguda kötü sonuç elde edildi. Olguların hiçbirinde karşı ekstremite ile kıyaslandığında bacak uzunluk farkı saptanmadı. Ortalama şaft boyun açısı 135.2º ± 9.7º idi. Altı olguda (%85), şaft – boyun açısı normal sınırlarda idi. Toplam üç olguda (%42) komplikasyon görüldü. Travma esnasında pelvis posterolateralinde soyulma tipi yaralanması olan olguda bu bölgede geniş skar dokusu meydana geldi. Bir olguda koksa vara deformitesi (femur şaft açısı 118º) gelişti. Bir diğer olguda ise avasküler nekroz gelişti (Tablo 2).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 2: Hastalara ait kırık paternleri, uygulanan cerrahi teknik, karşılaşılan komplikasyon ve sonuçlar.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    Erişkinlerle kıyaslandığında, pediatrik dönemde femur boyun kırıkları ile oldukça nadir karşılaşılmaktadır. Pediatrik yaş gurubunda, proksimal femurun anatomik özelliklerinin erişkinlerden farklı olması, yüksek büyüme potansiyeli gibi bir takım faktörler nedeniyle tedavi algoritmaları da erişkinlerden farklılık göstermektedir. Bu hastaların tedavileri planlanırken, bölgenin anatomik özeliklerinin ve olası komplikasyonların bilinerek, hastanın multidisipliner yaklaşımla hızlı bir şekilde değerlendirilmesi gerekmektedir.

    Pediatrik femur boyun kırıkları genellikle motorlu taşıt kazaları, yüksekten düşme gibi yüksek enerjili travmaları takiben meydana gelmektedir 17. Literatürde, yüksek enerjili travma dışında stres kırıkları, kemik kistleri ve proksimal femoral epifiz kayması gibi patolojilere bağlı gelişen bazı olgular da bildirilmiştir 3,18-20. Toğrul ve ark. 11 pediatrik boyun kırıklarının değerlendirildiği retrospektif çalışmalarında %85 olguda etiyolojik faktör yüksekten düşme ve motorlu taşıt kazaları olarak rapor edilmiştir. Bekler ve ark. 4 serisinde de motorlu taşıt kazaları ve yüksekten düşme olguların %77’ sinde sorumlu mekanizma olarak bildirilmiştir. Çalışmamızdaki olguların %85’inde Toğrul ve Bekler’ in çalışmalarına benzer şekilde kırığa bu iki mekanizma neden olmuştur.

    Pediatrik femur boyun kırıkları, sıklıkla vücudun farklı bölgelerindeki yaralanmalarla beraber görülür. Femur boyun kırığına eşlik eden diğer yaralanmalar; pelvis, distal radius, tibia, fibula, femur ve mandibula kırıkları ile abdomen ve toraks yaralanmalarıdır 21. Çalışmamızda da olguların %42’ sinde ek patolojiler mevcuttu. Dolayısıyla, femur boyun kırığına sahip pediatrik olguların tedavi planlaması yapılırken detaylı ortopedik ve sistemik muayene yapılmalı; olası ek patolojilerin mevcudiyeti sorgulanmalıdır.

    Günümüzde femur boyun kırıklarının değerlendirilmesinde sık kullanılan Delbet sınıflaması anatomik bir sınıflama olup avasküler nekroz olasılığını göstermesi açısından prognostik önem taşımaktadır. Avasküler nekroz en çok tip 1 kırıklarda görülürken, tip 4 kırıklarda bu risk en azdır 14. En sık tip 2 kırıklar görülürken, bunu tip 3 kırıklar izlemektedir 3. Bizim olgularımızda da literatürle benzer şekilde %57’ sinde tip 2, %43’ ünde ise tip 3 kırık mevcuttu. Literatürde de oldukça nadir görülen tip 1 ve tip 4 kırığa sahip olgularla kısıtlı hasta sayısına sahip çalışmamızda karşılaşılmadı.

    Literatür gözden geçirildiğinde pediatrik femur boyunlarının cerrahi ve radyolojik sonuçlarının değerlendirildiği, nispeten yüksek olgu sayısı içeren kısıtlı sayıda çalışma mevcuttur. Toğrul ve ark. 11 62 olguluk serisinde radyolojik olarak olguların %71’ inde iyi sonuç elde edilmiştir. Panigrahi ve ark. 2 28 olguyu içeren prospektif çalışmalarında ise Ratliff kriterlerine göre hastaların %82’sinde iyi, %7’sinde orta, %11’ inde ise kötü fonksiyonel sonuç rapor edilmiştir. İnan ve ark. 10 pediatrik femur boyun kırıklarının retrospektif olarak değerlendirildiği 39 hastalık serilerinde %72 iyi, %10 orta ve %18 kötü sonuç bildirilmiştir.

    Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlar (%71 iyi, %14 orta, %14 kötü) literatürle karşılaştırılabilir düzeydedir. Pediatrik femur boyunlarında tedavi sonuçlarını etkileyen bir dizi faktör literatürde sorgulanmıştır. Bu faktörler kırık tipi, kırığa müdahale edilme zamanı, redüksiyon tekniği, kırığın deplasman miktarı, redüksiyon kalitesi ve intrakapsüler dekompresyon olarak sıralanabilir. Yeranosian ve ark 6. metaanaliz çalışması, Delbet tip 1 kırıklarda AVN %40 oranında, tip 4 kırıklarda ise %5 oranında görüldüğünü ortaya koymaktadır. Literatürde tedaviye geç başlanan olgularda daha fazla AVN görüldüğünü rapor edilmiştir 2,7,9. Açık redüksiyonla tespit yapılan olgularda AVN riski daha yüksek olduğunu belirten çalışmalar mevcuttur 7,9. İntrakapsüler dekompresyonun AVN riskini azaltabileceği öne sürülmüş olmakla birlikte bu konuda henüz tam görüş birliği bulunmamaktadır 1,2,6,14,22. Norouzi ve ark. 23 19 hastalık serilerinde, kötü sonuçları artmış deplasman miktarı ve optimal olmayan redüksiyon ile ilişkilendirmiştir. Klinik yaklaşımımız mümkün olan en kısa sürede hastanın tedavisine başlanarak, kapalı redüksiyonla tespit edilmesidir. Olgularımızda intrakapsüler dekompresyon tekniğini rütin olarak kullanmamakla beraber açık redüksiyonu, kapalı redüksiyonun başarısız olduğu durumlarda tercih etmekteyiz.

    Pediatrik femur boyun kırıklarına ciddi komplikasyonlarla sonuçlanabilmektedir. Komplikasyon sıklığı, farklı serilerde %20 ile %60 arasında rapor edilmiştir (9,20,24. En sık karşılaşılan komplikasyon AVN’ dir 3,25. Bunun dışında görülen komplikasyonlar; kaynama gecikmesi, kaynamama, koksa vara, erken fizis kapanması, bacak uzunluğu eşitsizliği, enfeksiyon ve stres kırıkları olarak sıralanabilir 3,21. Olgularımızda komplikasyon oranı %42 olup literatürle benzer sıklıkta olarak ifade edilebilir.

    Çalışmamızın bir dizi kısıtlılığı bulunmaktadır. Çalışma tasarımının retrospektif olması ve olgu sayısının nispeten az olması başlıca zayıf yönleri olarak sıralanabilir. Bununla birlikte, pediatrik yaş gurubunda, femur boyun kırıkları, oldukça nadir karşılaşılan travmalardandır. Literatürde de konu genellikle dar olgu sayıları üzerinden yorumlanmaya çalışılmıştır. Olgularımızın takip süresinin nispeten kısa olması, çalışmanın bir diğer kısıtlılığıdır.

    Sonuç olarak pediatrik yaş döneminin nadir karşılaşılan travmalarından biri olan femur boyun kırıkları, tedavi prensipleri özellik arz eden, yüksek komplikasyon oranına sahip ciddi yaralanmalardır. Hastaların hızlı şekilde değerlendirilerek tedavi planlamasının yapılması, tedavi sonrası karşılaşılabilecek komplikasyonların ve bu komplikasyonların tedavisinin bilinmesi gerekmektedir. Literatürde az sayıda olguları içeren çalışmalar tedavi konseptini kısmen şekillendirse de konu ile ilgili geniş olgu sayılı, uzun takip süreli prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Bukva B, Abramovic D, Vrgoc G, et al. Femoral neck fractures in children and the role of early hip decompression in final outcome. Injury 2015; 46: 44-7.

    2) Panigrahi R, Sahu B, Mahapatra AK, Palo N, Priyadarshi A, Biswal MR. Treatment analysis of paediatric femoral neck fractures: a prospective multicenter theraupetic study in Indian scenario. Int Orthop 2015; 39: 1121-7.

    3) Bimmel R, Bakker A, Bosma B, Michielsen J. Paediatric hip fractures: a systematic review of incidence, treatment options and complications. Acta Orthop Belg 2010; 76: 7-13.

    4) Bekler H, Erdem H, Arslan H, Tokmak M. Çocukluk çağı femur boyun kırıkları ve komplikasyonları. Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica 1995; 29: 21-4.

    5) Subaşı M, Kesemenli CC, Necmioğlu S, Kapu-kaya A, Tüzüner T, Kırkgöz T. Çocuk femur boyun kırıklarında erken dönemde yapılan açık redüksiyon sonuçları. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 1998; 4: 197-201.

    6) Yeranosian M, Horneff JG, Baldwin K, Hosalkar HS. Factors affecting the outcome of fractures of the femoral neck in children and adolescents: a systematic review. Bone Joint J 2013; 95: 135-42.

    7) Varshney MK, Kumar A, Khan SA, Rastogi S. Functional and radiological outcome after delayed fixation of femoral neck fractures in pediatric patients. J Orthop Traumatol 2009; 10: 211-6.

    8) Bali K, Sudesh P, Patel S, Kumar V, Saini U, Dhillon MS. Pediatric femoral neck fractures: our 10 years of experience. Clin Orthop Surg 2011; 3: 302-8.

    9) Dendane MA, Amrani A, El Alami ZF, El Medhi T, Gourinda H. Displaced femoral neck fractures in children: are complications predic-table? Orthop Traumatol Surg Res 2010; 96: 161-5.

    10) Inan U, Kose N, Omeroglu H. Pediatric femur neck fractures: a retrospective analysis of 39 hips. J Child Orthop 2009; 3: 259-64.

    11) Togrul E, Bayram H, Gulsen M, Kalaci A, Ozbarlas S. Fractures of the femoral neck in children: long-term follow-up in 62 hip fractures. Injury 2005; 36: 123-30.

    12) Moon ES, Mehlman CT. Risk factors for avascular necrosis after femoral neck fractures in children: 25 Cincinnati cases and meta-analysis of 360 cases. J Orthop Trauma 2006; 20: 323-9.

    13) Colonna PC. Fracture of the neck of the femur in children. Am J Surg 1929; 6: 793-7.

    14) Shrader MW, Jacofsky DJ, Stans AA, Shaugh-nessy WJ, Haidukewych GJ. Femoral neck fractures in pediatric patients: 30 years experience at a level 1 trauma center. Clin Orthop Relat Res 2007; 454: 169-73.

    15) Ratliff AH. Fractures of the neck of the femur in children. J Bone Joint Surg Br 1962; 44: 528-42.

    16) Bagatur AE, Zorer G. Complications associated with surgically treated hip fractures in children. J Pediatr Orthop B 2002; 11: 219-28.

    17) Beaty JH. Fractures of the hip in children. Ort-hop Clin North Am 2006; 37: 223-32.

    18) Roposch A, Saraph V, Linhart WE. Treatment of femoral neck and trochanteric simple bone cysts. Arch Orthop Trauma Surg 2004; 124: 437-42.

    19) Roman M, Recio R, Moreno JC, Fuentes S, Collantes F. Stress fracture of the femoral neck in a child. Case report and review of the literature. Acta Orthop Belg 2001; 67: 286-9.

    20) Holton C, Foster P, Templeton P. Fractures of the femoral neck in children. Current Orthopaedics 2006; 20: 361-6.

    21) Eren A, Abay B, Özbay H, Özcan K, Adanır O. Çocuk femur boyun kırıklarına yaklaşım. Türkiye Klinikleri Ortopedi Travmatoloji Dergisi (Özel Sayı) 2016; 9: 37-42.

    22) Hosalkar HS, Varley ES, Glaser DA, Farnsworth CL, Wenger DR. Intracapsular hip pressures in a porcine model: does position and volume matter? J Pediatr Orthop B 2011; 20: 278-83.

    23) Norouzi M, Naderi MN. Femoral neck fractures in children: A follow-up study of 19 cases. Eur J Trauma Emerg Surg 2009; 35: 124-6.

    24) Morsy HA. Complications of fracture of the neck of the femur in children. A long-term fol-low-up study. Injury 2001; 32: 45-51.

    25) Biçer ÖS, Toğrul E. Çocuk femur boyun kırıkları. TOTBİD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği) Dergisi 2008; 7: 127-32.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
    [ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]