Gereç ve Yöntem: Fırat Üniversitesi Hastanesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Polikliniğine başvuran 26 DAÜ’lü, 34 ÜDH ve 30 kontrol olmak üzere toplam 90 birey dahil edildi. DAÜ grubu Wagner sınıflandırmasına göre değerlendirildi. Bu bireylerin vücut kitle indeksi (VKİ), boyun, bel, kalça çevre ölçümleri, açlık kan şekeri, HbA1c, lipid profili, aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), albümin, üre, kreatinin düzeyleri hasta kayıtlarından elde edildi ve TANİTA cihazı ile vücut kompozisyon analizi saptandı.

Bulgular: Yağ oranı; DAÜ’lü grupta (%27,4), ÜDH grubunda (%33,9), kontrol grubunda (%22,3) (p <0,001) olarak bulundu. DAÜ grubunda kolesterol değerleri diğer 2 gruptan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüktü (p <0,001). DAÜ olan hastalar, ülser şiddetini belirleyen Wagner sınıflamasına göre değerlendirildiğinde VKİ (p =0,452), bel çevresi (p =0,848) ve kalça çevresi (p =0,614) azaldıkça Wagner skorunun arttığı gözlendi Ayrıca DAÜ’lü hastalarda albüminde düşüş ve üre miktarlarındaki artış rapor edildi.

Sonuç: DAÜ’lü hastalarda yağ, albumin ve lipid profil değerlerindeki düşüş, üre miktarlarındaki artışın gözlemlenmesi bu parametrelerin bu hastalığın etiyopatolojisinde rolü olduğunu göstermektedir. Dolayısı ile diyabetli hasta grubunda vücut yağ kompozisyonun ideal değerlere yakın tutulmasının DAÜ gelişiminde koruyucu rolü olabileceğini ön görmekteyiz.

Diyabetin etiyolojisinde obezite önemli bir risk faktörüdür. Ayrıca vücuttaki yağ oranı ile insülin direnci arasında ilişki olduğu bilinmektedir. Yani insülin direnci ile metabolik sendrom, prediyabet, tip 2 diabetes mellitus (Tip 2 DM), dislipidemi, hipertansiyon, polikistik over sendromu ve fertilite bozuklukları arasında doğrudan bağlantı bulunmaktadır ².

Önemli komplikasyonlardan biri olan DAÜ’de de, periferik nöropati, nöropatik ülserler ve ateroskleroz gelişmiş hastalarda, minör travma sonrası başlayıp, selülit, yumuşak doku nekrozu veya akıntılı osteomyelit gibi durumlar görülmektedir ³. Uzun süreli ve kontrolsüz diyabetin DAÜ’ye zemin hazırladığı da bilinmektedir. DAÜ ile birlikte enfeksiyon riski %50 artmaktadır ⁴. Ülkemizde yapılan prevalans çalışmasında, diyabeti olan hasta sayısı 7 milyon saptanmış olup, bunun > 1 milyon DAÜ olduğu ve 500.000’e yakınında diyabetik ayak (DA) enfeksiyonu bulunduğu rapor edilmiştir ⁵.

Ayrıca cinsiyet (erkek), diyabetin 10 yıldan uzun sürmesi, ileri yaştaki hastalar, VKİ, retinopati, diyabetik periferal nöropati, periferal vasküler hastalık, HbA1c, ayak deformitesi, yüksek plantar basınç, enfeksiyon, uygunsuz ayak özbakım alışkanlıkları, sigara, ülserasyon / amputasyon öyküsü olması, kronik böbrek hastalığı ve dislipidemi DM’de ayak lezyonları gelişimi için başlıca risk faktörleridir ⁶. Önemli nedenlerden biri olan vücut yağ dokusu, dolaşımının zayıf olması nedeniyle ülsere yatkınlık oluşturabilir. Diyabetik ayak enfeksiyonunda da olduğu gibi kronik inflamatuar süreçlerde ileri yaş, azalmış iştah, artmış katabolizma nedeniyle ortaya çıkan malnütrisyonun sonucu olarak albümin düzeylerinde azalma ortaya çıkmaktadır ⁷.

Bu çalışmada sağlıklı bireyler ile ülsersiz diyabetik hastaların (ÜDH) ve diyabetik ayak ülseri (DAÜ) olan hastaların demografik özellikleri, biyokimyasal (lipid profili, albumin, üre) ve antropometrik ölçümlerinin kıyaslanması amaçlanmıştır.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Diyabetik Ayak Ülserlerinde Wagner Sınıflaması (8).

İstatistiksel analizler
Elde edilen veriler, Statistical Package Social Science (SPSS) 21 paket veri programı ile değerlendirildi. Sürekli değişkenlerin normal dağılıma uygunlukları Kolmogorov-Smirnov ve Shapiro-Wilk testleri ile belirlendi. Normal dağılım şartına uyan sürekli değişkenlerin tanımlayıcı istatistikleri ortalama ± standart sapma ile uymayanlar ise medyan (min – maks) ile belirtildi. Parametrik olmayan veriler için Ki-kare ve Kruskal Wallis analizleri; parametrik veriler için ise Mann Whitney U, tek yönlü varyans analizi (ANOVA) ve ANOVA sonrası posthoc test (tukey) analizleri uygulandı. p ˂0.05 anlamlı olarak kabul edildi.

DAÜ’lü olanlarda vücuttaki yağ oranı (%27,4) ve miktarı (23,2 kg) ÜDH’lı olanlara (%33,9-29,6 kg) ve kontrol grubuna (22,3-16,8) göre daha düşüktü (p <0,001). Ayrıca ÜDH’lı hastaların kontrol grubuna (% 22,3-16,8 kg) göre yağ oran ve miktarının istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek olduğu saptandı (p <0,001) (Tablo 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Antropometrik Ölçümlerin Karşılaştırılması.

Çalışma grupları antropometrik ölçümlere göre değerlendirildiğinde DAÜ’lü hastaların VKİ, bel çevresi, kalça çevresi ölçümlerinin ÜDH’lı hastalara göre daha düşük olduğu ancak bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görüldü. Çalışmaya katılan diyabeti olan hastaların VKİ, bel çevresi ve kalça çevresi ölçümlerinin sağlıklı kontrollere göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek olduğu saptandı. DAÜ’lü hastaların boyun çevresi ölçümlerinin diğer gruplara göre daha yüksek olduğu ve bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulundu (Tablo 2).

DAÜ olan hastalarda total kolesterol, LDL ve HDL kolesterol düzeyleri, hem ülsersiz hastalardan hem de sağlıklı kontrollerden düşük olup bu fark, istatistiksel olarak anlamlıydı (Tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Lipid Profillerinin Karşılaştırılması.

Ayrıca albümin düzeyleri, DAÜ olanlarda (3,5± 0,4) mg/dl, olmayanlarda (4,1± 0,3) mg/dl olup albümin düzeyinin diyabetik ayak ülserli hastalarda istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük olduğu saptandı (p <0,001).

Diyabet süresi arttıkça DAÜ görülme oranının arttığı saptandı. Diyabetin kronik komplikasyonlarından olan nöropati, DAÜ hastaların hepsinde mevcutken diğer bir kronik komplikasyon olan retinopati, ülserli hastaların %73’ünde mevcuttu (Tablo 4).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 4: Diyabet Parametrelerinin Karşılaştırılması.

Ayrıca üre düzeyleri açısından karşılaştırıldığında, gruplar arasında anlamlı farkın olduğu (p =0.001) ve DAÜ’lü hastaların üre düzeyinin (45,3±16 mg/dl), ülsersiz hastalar (37,4±22 mg/dl) ve sağlıklı kontrollere (27,8±6,5 mg/dl) göre daha yüksek olup kontrol grubu ile olan farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptandı (p =0,001).

DAÜ olan hastalar, ülser şiddetini belirleyen Wagner sınıflamasına göre değerlendirildiğinde VKİ (p =0,452), bel çevresi (p =0,848) ve kalça çevresi (p =0,614) azaldıkça Wagner skorunun arttığı gözlendi. Hastaların kolesterol (p =0,033), HDL (p =0,035), LDL (p =0,056) ve albumin (p <0,001) düzeyleri düştükçe tanı anındaki Wagner evresinin daha yüksek olduğu saptandı.

Bu çalışmada, albümin düzeyleri diyabetik ayak ülseri olan hastalarda diyabetik ayak ülseri olmayanlara göre anlamlı şekilde düşük saptandı. Ayrıca çalışmamızda ölçülen bel çevresi, kalça çevresi gibi antropometrik ölçümlerin ve kolesterol parametrelerinin DAÜ’lü hastalarda daha düşük olması, albüminin düşüklüğünün malnutrisyon orijinli olduğunu düşündürmektedir. Diyabetik ayak ülserinde malnütrisyon görülmesi ve buna bağlı olarak da albümin azalması muhtemelen diyabetik ayak ülseri için önemli bir prognostik belirteçtir ¹¹.

DAÜ’lü hastalarda boyun kalınlığının artmış olmasının metabolik bozukluklar açısından risk oluşturduğu 2017 yılında 1943 yetişkin bireyin alındığı bir çalışmada rapor edilmiştir ¹². Yapılan çalışmalarda boyun kalınlığının artmış olmasının özellikle obez hastalarda inflamasyon ve kardiyovasküler risk göstergesi olabileceği belirtilmiştir. DAÜ’lü hastalarda boyun kalınlığının artmış olması, diyabetli hastalarda inflamatuvar bir süreç olan diyabetik ayak ülseri gelişimi için bir belirteç olabileceğini düşündürmektedir ^12,13.

DAÜ’lü hastalarımızın daha zayıf olması ve kısmi olarak kas kayıplarının gözlenmesi malnutrisyon bulgularını destelemektedir. Cheung ve ark. ¹⁴ yaptığı bir çalışmada kronik böbrek yetmezliklilerde inflamasyona bağlı kaşeksi saptanmış, bu da beraberinde iştahta belirgin azalma, yağ dokusunda ve vücut kitlesinde azalma yaptığı rapor edilmiştir.

Bu çalışmada lipid profillerinin de nasıl değiştiğini inceledik. DAÜ hastalarımızda lipid profillerinin (trigliserid, total-kolesterol, HDL-K) kayda değer şekilde her iki gruptan da düşük olduğunu tespit ettik. Kaşektik hastalarda bulunan lipid bozukluklarının başlıca nedenleri, gıda alımının azalması, yağ dokudan lipid salınımının artması, karaciğerden lipogenezisin azalması ve lipoprotein lipaz aktivitelerinin azalmasıdır ¹⁴. DAÜ hastalarımızda lipid profillerinin kayda değer şekilde azalmasının, lipaz aktivitesinin azalması ve yağ dokuda yağ asidi depolanmasının engellenmesine bağlı olduğunu düşünmekteyiz. Yine bilindiği gibi kaşektik kişilerde sitokin salınımındaki değişikliklerin lipoprotein lipaz aktivitesini azalttığı ve yağ dokuda yağ asidi depolanmasını engellediği ileri sürülmektedir ¹⁵. DAÜ hastalarımızın enfeksiyonlu olduğu akla getirildiğinde enfeksiyona bağlı olarak sitokin salınımları değişmiş dolayısı ile de yağ sentezinde azalma yıkımında artma olmuş olabilir. Gelecekte bu hastalarda sitokin değişimlerinin, özelikle TNF-α düzeylerinin bakılmasının yukarıda ileri sürülen mekanizmayı açıklığa kavuşturacağını düşünmekteyiz. TNF-α, yağ dokudan metabolik yolaklarda kullanılmak üzere lipolizi artırmaktadır. Yapılan bir çalışmada, kaşektik insanların idrarında lipid arttırıcı, hem glukoz oksidasyonunda artış hem de kan glukoz düzeyinde azalma yapan bir protein saptanmıştır ¹⁶. Bizim çalışmamızda da diyabetik ayağı olan hastalarda kan glukoz düzeyleri diyabetik ayağı olmayan diyabetiklere göre daha düşük ancak kontrol grubuna göre yüksekti. Sonuçta anormal glukoz metabolizması, hiperinsülinemi ve hipertansiyon yara iyileşmesini güçleştirmekte, tedaviye cevabı azaltmakta, morbidite ve mortalite riskini artırmaktadır. Kronik inflamasyona bağlı olarak da vücutta yağ dokusunun azaldığını bildiren raporlar mevcuttur ¹⁷. Yağ dokusundaki azalmanın adipoz dokudan salınan antimikrobiyal peptidlerin azalmasına neden olarak diyabetik ayaklarda enfeksiyonun şiddetlenme nedenlerinden biri olabileceğini öngörmekteyiz ^18,19.

Yine bu çalışmada diyabetik ayak riskinin diyabet süresi, ileri yaş ve diyabetin kronik komplikasyonları ile artıyor olmasının literatürle uyumlu olduğu görüldü ²⁰. Çalışmamızdaki DAÜ’lü bireylerin VKİ değerleri kontrol deneklerine göre yüksekti. Bu veriden yola çıkarak obezitenin diyabetik ayakta koruyucu rolü olabileceği ileri sürülebilinir. Ancak mevcut çalışmaları detaylarıyla biraraya getirip düşündüğümüzde bu durumun doğru olmadığı kanaatindeyiz ²¹. Aslında bu bir paradokstur. Çünkü doğru olmadığına dair önemli kanıtlardan biri de ghrelin çalışmalarından gelmektedir. Şöyle ki obez bireylerde ghrelin miktarları düşmektedir. Dolayısıyla enfeksiyonlara yatkınlık artmaktadır. Yukarıda belirttiğimiz gibi ghrelin antimikrobiyal bir peptiddir. Obezite ile düştüğüne göre diyabetik ayaklarda enfeksiyon riski artacaktır. Bu yüzden de obezite diyabetik ayağı korumakta bir avantaj değil dezavantaj olarak kabul edilmektedir ²². Fakat öte yandan Gribsholt ve ark. ²³ yaptığı çalışmada enfeksiyon nedeniyle hastaneye yatanlarda düşük kiloda olanların normal kiloda olanlara göre 2 kat mortalitede artış olduğu rapor edilmiştir. Bu çalışmada, hastaların sağ kalımına olumlu etkisi olabilecek 2 faktör üzerinde durulmuştur. Bunlardan birisi, obezitenin neden olduğu yavaş seyirli kronik inflamatuvar sürecin immün sistem tarafından güçlü cevap oluşturulmasına fayda sağlaması ve bunun sonucunda da enfeksiyonlara karşı direnç kazanılması, diğeri de kişilerde depolanmış olan fazla enerjinin daha koruyucu olabileceğidir ²³. Diyabetik ayağı olan hastaların bel, kalça çevresi, glukoz, HbA1c düzeyleri, lipid profilleri açısından diyabetik ayağı olmayanlara göre daha iyi durumda olmaları hastaların diyabetik ayak ülserine bağlı inflamasyonun malnutrisyona yol açması nedeniyle veya diyabetli hastaların diyabet komplikasyonları geliştikten sonra diyet ve tedaviye uyumlarında artma nedeniyle olabilir. Yukarıdaki tüm bulguları bir araya getirdiğimizde DAÜ’lü hastalarda lipid parametreleri ve albümin miktarlarının düştüğü, üre miktarlarının ise kreatinin düzeylerine göre arttığı, dolayısı ile nutrisyonun bu hastalığın etiyopatogenezinde rol oynayabileceği saptandı. Ayrıca diyabetik ayak ülseri olanlarda vücut kompozisyon analizi yapılmasının hastalık aktivitesinin bir göstergesi olabileceği de öngörülmektedir. Bundan sonra bu konunun bağımsız başka laboratuvarlar tarafından hasta sayıları artırılarak; sitokinler ve bazı endojenik antimikrobiyal peptidler de (örn. ghrelin gibi) ²⁴ dikkate alınarak detaylı bir şekilde yeniden araştırmasının önem arz ettiğini düşünmekteyiz.

1) Gordois A, Scuffham P, Shearer A, Oglesby A, Tobian JA. The health care costs of diabetic peripheral neuropathy in the US. Diabetes Care 2003; 26: 1790-5.

2) Adams KF, Schatzkin A, Harris TB, et al. Overwe-ight, obesity, and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old. N Engl J Med 2006; 355: 763- 78.

3) Swartz MN. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandel GL, Bennett JE, Dolin R (Eds). Principles and Practice of Infectious Diseases 5th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2000. p. 1037-57.

4) Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF et al; American Diabetes Association; American Association of Clinical Endocrinologists. Comprehensive foot examination and risk assessment: a report of the task force of the foot care interest group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care 2008; 31: 1679-85.

5) Satman I, Omer B, Tutuncu Y et al; TURDEP-II Study Group. Twelve-year trends in the prevalence and risk factors of diabetes and prediabetes in Turkish adults. Eur J Epidemiol 2013; 28: 169-80.

6) Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG et al; Infectious Diseases Society of America. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004; 39: 885-910.

7) Allison SP. Malnutrition, disease and outcome. Nutrition 2000; 16: 590-3.

8) James WB. Classification of foot lesion in diabetic patients. Philadelphia: Mosby 2008: 221-6.

9) Duarte AA, Mohsin S, Golubnitschaja O. Diabetes care in figures: current pitfalls and future scenario. EPMA J 2018; 9: 125-131.

10) İmaniva N, Çetinkalp Ş. Diyabet polikliniğine kayıtlı Tip-2 diyabetli olguların yüzde yüzünü değerlendirdik; kurtarıcımız insülin. Turk J Diab Obes 2017; 2: 87-91.

11) Saper CB, Romanovsky AA, Scammell TE. Neural circuitry engaged by prostaglandins during the sickness syndrome. Nat Neurosci 2012; 15: 1088-95.

12) Hastuti J, Kagawa M, Bryne NM et al. Determina-tion of new anthropometric cut-off values for obesity screening in Indonesian adults. Asia Pac J Clin Nutr 2017; 26: 650-6.

13) Jamar G, Pisani LP, Oyama LM et al. Is the neck circumference an emergent predictor for inflammatory status in obese adults? Int J Clin Pract 2013; 67: 217-24.

14) Cheung WW, Paik KH, Mak RH. Inflammation and cachexia in chronic kidney disease. Pediatr Nephrol 2010; 25: 711-24.

15) Inui A. Cancer anorexia-cachexia syndrome: current issues in research and management. CA Cancer J Clin 2002; 52: 72-91.

16) Russell ST, Zimmerman TP, Domin BA, Tisdale MJ. Induction of lipolysis in vitro and loss of body fat in vivo by zinc-alpha2-glycoprotein. Biochim Biophys Acta 2004; 1636: 59-68.

17) Desruisseaux MS, Nagajyothi, Trujillo ME, Tanowitz HB, Scherer PE. Adipocyte, adipose tissue, and infectious disease. Infect Immun 2007; 75: 1066-78.

18) Min C, Ohta K, Kajiya M et al. The antimicrobial activity of the appetite peptide hormone ghrelin. Peptides 2012; 36: 151-6.

19) Aydin S, Erenler S, Kendir Y. Effects of sodium octanoate, acylated ghrelin, and desacylated ghrelin on the growth of genetically engineered Escherichia coli. J Med Biochem 2011; 30: 328-33.

20) Özbaş S, Aydıntuğ S, Koçak S, Şener Ö. Diyabetik ayak gelişiminde etkili risk faktörlerinin analizi. Medical Network Klinik Bilimler ve Doktor 2002; 8: 178-83.

21) Kwon Y, Kim HJ, Park S, Park YG, Cho KH. Body mass ındex-related mortality in patients with type 2 diabetes and heterogeneity in obesity para-dox studies: a dose-response meta-analysis. PLoS One 2017; 12:e0168247. doi: 10.1371/journal.pone.0168247.

22) Churm R, Davies JS, Stephens JW, Prior SL. Ghrelin function in human obesity and type 2 diabetes: a concise review. Obes Rev 2017; 18: 140-8.

23) Gribsholt SB, Pedersen L, Richelsen B, Dekkers O, Thomsen RW. Body Mass Index of 92,027 patients acutely admitted to general hospitals in Denmark: Associated clinical characteristics and 30-day mortality. PLoS One 2018; 16: 13:e0195853. doi: 10.1371/journal.pone.0195853.

24) Churm R, Davies JS, Stephens JW, Prior SL. Ghrelin function in human obesity and type 2 diabetes: a concise review. Obes Rev 2017; 18: 140-8.