Gereç ve Yöntem: 2008-2018 arasında hastaların; anemnezleri, muayeneleri, hormonal değerleri, semen analizleri, kan karyotip analizleri, Y kromozom mikro delesyonları, kistik fibrozis transmembran regülatör gen mutasyonları (CFTR), skrotal renkli doplerleri, mikro testiküler sperm ekstraksiyon ve patolojik sonuçları incelenildi.

Bulgular: Semen volüm ortalamaları 2.2±1.5/ml, pellet (-), azospermiktiler. Skrotal renkli dopler ve muayende grd I-III reflü (-) varikoseller, atrofik testisler ve fenotipik stigmalar gözlenildi. FSH 24.6±14.4 mIU/L, total testosteron 9.83±7.35 ng/ml, prolaktin 10.37±3,45 ng/mL aralığında ölçüldü. NOA/OA da genetik tanı oranı %34.4 hesaplandı. Kromozomal yapısal ve sayısal bozukluk sırasıyla %4.08 ve %19.92 iken, hem yapısal hem sayısal bozukluk oranı %1.12 idi. Karyotipler %65.5 oranında 46, XY iken, ikinci sıklıkta 47, XXY %17.9 idi. Ayrıca 46, XX/SRY (+) %1.4, 45,XO/SRY (+) %1.4 erkekler ve 47,XYY %0.3 oranında karyotipler gözlenildi. Yapısal kromozom bozukluk 9qh (+) inversiyon %2.5 idi. Y kromozom mikro delesyon oranı %7 bulunuldu. Vas deferens yokluğu %4.48 gözlenildi. CFTR heterozigot mutasyon taşıyıcılığı tüm seri içinde %0.84 oranında idi.

Sonuç: NOA/OA Türk erkeklerin etyolojik faktörleri içinde genetik tanılar büyük oranda ve farklı çeşitlilikte gözlenirken, kromozomal sayısal, yapısal ve yapısal+sayısal bozuklukların etyolojide geniş yer edindiği gözlenildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: NOA/OA erkeklerde önerdiğimiz genetik tanı akış şeması.

İstatiksel Analiz
Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde frekans ve oran değerleri kullanılmıştır. Nitel bağımsız verilerin analizinde ki-kare test kullanıldı. Analizlerde SPSS 26.0 programı kullanılmıştır. Sürekli değişkenler için tanımlayıcı istatistiklerin ortlama ± standart sapmaları sunulmuştur. Grup I genetik tanısı olan m-TESE (+)/(-), Grub II Klinefelter m-TESE (-)/(+), Grup III kromozomal yapısal ve sayısal bozukluğu olan m-TESE (+)/(-) ve kontrol grubumuz Grup IV ise genetik tanısı almayan ve m-TESE (+)/(-) dir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: NOA/OA Türk erkeklerin genetik tanıları, oranları, yaşları, hormonal değerleri, m-TESE ve patolojik skorları.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: NOA/OA Türk erkeklerin Y kromozom mikrodelesyonları kendi içindeki dağılımı, m-TESE uygulama ve sonuçları.

Kromozomal sayısal bozukluk oranı %22.4 (n =80/357) idi. En sık görülen sayısal anomali %17.9 oranıyla 47,XXY (Klinefelter sendromu) idi. Klinefelter’ler içinde (47,XXYY/ 47,XXY)(47,XXY/ 46,XX) mozaik erkekler var idi. 46,XX/SRY(+)(de La Chapella Sendromu, XX male) %1.4, 45,XO/46,XY/SRY(+) (Mosaik Turner sendromu) %1.4, 47,XYY (Jacob’s sendromu) %0.3 oranıyla gözlenen karyotip sayısal bozukluklarıydı (SRY; Y kromozomunun psödootozomal bölgesinin altinda bulunan erkek fenotipi sağlayan gen. Kadında olmaz). Kan karyotip analizlerinde kromozomal yapısal bozukluklar delesyon, inversion, translokasyon, polimorfizm %4.76 (n =17/357) hastada gözlenildi. Kromozomal hem yapısal hem sayısal bozukluk [XXY 9(qh+) 9. kr polimorfizm, XXY, t (15; 16) (15q22;16q23)] %1.12 oranında gözlenildi. Seckel sendromu (dwarwizm) olan 46, XY azospermili hastaya bir ilk olarak m-TESE uygulanıldı. Y kromozom mikro delesyonları %7 (n =25/357) oranında bulunuldu. Bilateral/unilateral vas deferens yok-luğu n =16/357 hastada, %4.48 oranında gözlenildi. Bu hastaların %81.25 (n =13/16) de CFTR mutasyonu izlenmez iken, %18.75 de (n =3/16) heterozigot CFTR taşıyıcılığı bulunuldu. CFTR taşıyıcıların hepsinde bilateral vasal agenezis gözlenildi. Eşlerde CFTR mutasyonu izlenilmedi. Hastalarımızın patolojik değerlendirmelerinde farklı genetik tanıda farklı patolojik skorlar tablo1 gözlenirken, özellikle kromozomal yapısal bozukluklarda skorların daha düşük izlendiği dikkat çekti (Jhs skor ≤2).

İstatiksel Sonuçlar
Herhangi bir genetik tanılı Grup I ve Klinefleter grup II arasında m-TESE (+) oranları arasında istatiksel olarak anlamlı (p =0.295) olarak farklı gözlenmedi. Herhangi bir genetik tanılı Grup I ve kromozomal yapısal ve sayısal bozukluk olan grup III arasında m-TESE (+) oranı anlamlı (p =0.997) olarak farklı değildi. Her hangi bir genetik tanılı ve kromozomal yapısal ve sayısal bozukluğu olan hastalar arasında m-TESE(+) istatiksel farklılık izlenmemiştir. Genetik tanı almayan kontrol Gup IV de m-TESE (+) oranı genetik tanılı Grup I den anlamlı (p =0.027) olarak daha yüksek izlenmiştir. Klinefelter tanılı Grup II ve kromozomal yapısal ve sayısal bozukluk olan grup III arasında m-TESE (+) oranı anlamlı (p =0.533) olarak farklı bulunmamıştır. Genetik tanı almayan ve kontrol grubu olan Grup IV de m-TESE (+) oranı Klinefelter grup II den anlamlı (p =0.004) olarak daha yüksek çıkmıştır. Klinefelter tanılı Grup II ve kromozomal yapısal ve sayısal bozuklukl olan Grup III arasında m-TESE (+) oranı anlamlı (p =0.305) olarak farklı değildi. Sonuçta kontrol grubu genetik tanı almamış hastalarda m-TESE(+) başarı oranı istatiksel olarak diğer genetik tanılı gruplardan daha yüksek çıkarken, genetik tanı alan gruplar arasında istatiksel olarak m-TESE(+) başarı oranlarında farklılık gözlenmemiştir (Tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Genetik tanı almış ve genetik tanısı olmayan kontrol gruplar arasında m-TESE(+) oranlarının istatiksel karşılaştırılması.

NOA/OA Hastalarında Kromozom bozukluklar
Kromozomal bozuklular sayısal aberasyonlar, fazlalıklar veya yokluk şeklinde gözlenebilir. Yapısal olanlar ise translokasyon, inversiyon, insersiyon şeklinde olabilir ⁵. Özellikler bunlar içinde translokasyonlar, inversiyonlar gebelikte düşükler, intrauterin exler, başarısız IVF uygulamaları ve bebekte dengesiz kromozomal yapı oluşturma olasılığı nedeni ile daha önem taşımaktadır⁵. Kromozom anomaliler normal populasyonda %0.5 iken infertil erkeklerde bu oran %5.8’e yükselebilmektedir ^6,7. Azospermik grubumuzda da kromozomal yapısal ve sayısal bozukluk %5.3 (n =19/357) oranıyla genel infertil populasyonla uyumlu bulunulmuştur. Bu oran ideopatik infertil tanı almış Türk hasta populasyonumuz için etyolojide aydınlatıcı durmaktadır. Literatürle uyumlu olarak %17.9 oranıyla en sık kromozomal sayısal anomalimiz Klinefelter sendromu izlenmiştir ^6,7. Klinefelter’ler içinde çok nadir izlenen [XXY9(qh+) 9.kromozom polimorfizm ve XXY, t(15;16)(15q22;16q23)] hem mozaik olan hemde kromozomal yapısal ve sayısal bozukluk içeren hastalar var idi. Spermin varlığında Klinefelter’lerin normal karyotipte çocukları doğabilir⁸. XX male sendromunda (deLa Chapella Sendrom) dişi karyotipi vardır. Ancak fenotipik olarak SRY(+)’lik nedeniyle erkektirler. İnternal veya eksternal dişi genital organları yoktur. Bu genetik bozukluğun tüm infertil populasyonda prevalansı 4-5/100000 arasındadır ⁹. Genel infertil gruptan farklı olarak, bizim NOA/OA grubu içinde on yılda %1.4 oranında gözlenildi. Bu oran diğer çalışmalardaki XY, komplet AZFabc delesyonlu hastaların %3 oranından düşük idi ⁹. AZF delesyon grubumuz içinde ise %20 oranında XX male sendromu olarak yer aldı. Bu oranın yüksek olma sebebi sadece azospermik grupta değerlendirilmiş olmasıydı. Ama tüm taranan infertiller içindeki oranı %0.12 (n =5/3850) idi. Bu oranlada NOA/OA’lı Türk erkeklerinde genel infertil populasyondan yine yüksek duruyor idi. Kromozomal struktürel anomalileri (1-22 kromozom çiftleri) erkek infertilitesine neden olabilmektedir (7-9). İnfertil erkeklerdeki prevalansı %0.5-2 arasındadır ^8,9. NOA/OA grubumuzda yapısal kromozom anomali oranımız %4.08 ile genel infertil populasyondan yüksek bulunuldu ^7-9. Yapısal bozukluk olarak rapor edilen diğer bir durum 9.kromozomdaki perisentrik inversiyon ve perisentromerik heterokromatinin genişlemesidir ( raporlarında 9qh+ ile ifade edilir). Çalışma grubumuzdaki 9qh(+) %2.5 oranı ile literatür uyumlu gözlenilmiştir ^7,8. 9qh(+) inversiyonun patolojik önemi pratikte dikkate alınmaz. Hastaya bahsedilmesinin gerekli olmadığı söylenilmiştir ^7-9. İnfertil erkeklerde sayısal kromozomal bozuklukların yanında yapısal bozukluklarında azoospermi, oligospermiye, yüksek abortus oranına, ciddi doğumsal defektlere yol açabileceği söylenilmiştir ⁸. Belirli bir kromozomal yapısal anomalinin semen analizi üzerindeki etkisini tahmin etmek mümkün değildir ^7,8. Bu sorun ancak sperm bozukluklarına yol açabilecek olası durumlar gözden geçirildikten sonra pozitif şekilde değerlendirilebilir. Çalışmamızda grade I-III varikoselli n =65, varikoselektomili n =20, hipoplazik testisli n =89 hastanın tanılarının semen üzerinde negatif etyolojik faktörler olarak değerlendirdik. Geriye n =174/357 NOA/OA hasta kalmaktadır. OA’de n =6 hastada genetik problem izlenilmemiştir. Yine 9q+ genetik tanısı olan n =8 hastanın klinik önemi olmadığı için çıkardık. Sonuçta %44,81 (n =160/357) oranında hastanın özgeçmiş, soygeçmiş ve muayenesinde hiçbir komorbidite tespit edilmeksizin, sadece bulunan genetik tanının azospermide sorumlu olabileceğini düşünülmüştür. Dolaysıyla NOA/OA grubumuzda etyolojide pür genetik problem bulunan hasta oranımız hem dünya geneli genetik oran %20’den hemde kendi grubumuzdaki %34,4 oranından da yüksek çıkmıştır (2-4). Dikkat çeken diğer bir durum ise yapısal kromozom bozukluğu olan hastaların patolojik skorlarının diğer hastalara göre düşük izlenmesi idi (Tablo 1, skor <2). Bunu hiçbir komorbiditesi olmayan hastaların spermatogentik aktivitelerinin yapısal bozukluklardan etkinlenmiş olduğunun objektif bulgusu olarak düşündük. Komorbidite bulguların olduğu grubu içinde n =55/197 hastada yine kromozomal yapısal bozukluğu olan hastalarda izlenilmiştir. Çalışmamız NOA/OA hastalarında etyolojide ön tanı ne olursa olsun mutlak genetik bilgilerininde öğrenilmesi gerektiğini özellikle kromozomal yapısal bozukluklarında ihmal edilmemesi gerektiğini göstermiştir. Ayrıca bu tanıların IVF/ICSI de yol gösterici olacağınıda unutmamak gerekir.

NOA/OA Hastalarında Y Kromozom Mikrodelesyonları
İlk kez 1976’de Yq mikrodelesyonları ile spermatogenetik bozukluk arasındaki ilişki olduğu söylenilmiştir ¹⁰. Sonrasında ideopatik infertil erkeklerin yaklaşık %18’inde bu lezyonların bulunduğu tespit edilmiştir ^4,11. NOA/AO grubumuzda AZF delesyon oranımız %7 ile genel infertil gruba göre düşük gözlenildi. Bunun sebebinin AZF delesyonların sadece azospermide gözlenilmediği genel infertil populasyonda da izlenebileceğiydi. OA grubunda AZF delesyon izlenilmedi. Klinik terminolojide AZFa, AZb ve AZFc bölgeleri yanında son yayınlarda AZFc nin terminal ucu AZFd olarak adlandırılmaktadır ^11,12. Literatür çalışmalarında genel infertil populasyonda delesyon sırasıyla AZFc %79, AZFb %9, AZFbc %6, AZFa %3 ve AZ-Fabc %3 şeklinde gözlenebileceğini söylenilmiştir^12-14. Genel infertil populasyondan farklı olarak NOA/OA grubumuzda AZFb %20, AZFabc % 20, AZFbc % 8 oranlarıyla literatürden yüksek iken, AZFc %36 ile düşük, AZFa %4 ile literatürle uyumlu gözlenildi. AZFabc delesyonun yüksek oranda olması sadece azospermik grup içinde değerlendirilmesinden kaynaklandı. Nitekim tüm inferti gruba oranlanınca %0.1 (n =3/3750) düşük oranda olduğu gözlenir. Sadece NOA erkeklerde AZFc delesyonları yaklaşık %12 oranında gözlendiği söylenmesine rağmen, serimizdeki NOA’larda AZFc delesyonlar %6 (n =21/241) oranında düşük gözlenildi ¹⁴. Herhangi bir yardımcı üreme yöntemine başlamadan önce bu hastalara genetik danışmanlık verilmesi önerilir ^15-17. Çünkü Y kromozom mikro delesyonu erkek çocuğa aktarılacaktır ^15,16,28.

Kistik Fibrozis ve Konjenital Bilateral/Unilateral Vaz Deferens Agenezisi
Kistik fibrozis ölümcül bir hastalıktır. Bebeğin kistik fibrozis hastası olma olasılığı erkek heterozigotsa %25, homozigotsa %50’dir ^17,18. OA tanılı hastaların yaklaşık %25’inde konjenital bilateral vaz deferens agenezisi (CBAVD) olduğu söylenilmiştir ¹⁷. Beyaz ırkın %4’ü kistik fibrosis transmembran regülatör (CFTR) gen mutasyon taşıyıcısıdır ^17,18. Eğer hastanın eşide CFTR taşıyıcısı ise, ICSI’ye devam edip etmeme konusunda dikkatli olunulması gerekir. Azospermik grubumuzda vasal agenez oranımız %4.48 (n =16/357) iken, OA grubumuzda CBVAD oranımız %26.6 (n =4/16) idi. Bu oran önceki çalışmalar ile uyumlu gözlenildi ¹⁷. Azospermi ve ciddi oligospermi ile kliniğe başvuran erkeklerin yaklaşık %2’sinde CFTR mutasyon olduğu bilinmektedir ^17,19. CFTR heterezigot mutasyon oranımız %0.84 (n =3/357) ile genel infertil populasyonundan düşük bulunulmuştur. CFTR gen mutasyonları %80 oranında bilateral vas deferensi olmayan hastalarda görülmektedir ¹⁸. Serimizde CFTR heterojen gen mutasyonların tamamında (%100) literatürden yüksek oranda bilateral vasal agenez gözlenilmiştir.

Genetik Sonuçlara Pratik Bakış
Eğer NOA/OA bir hastada AZFa, AZFb komplet, AZ-Fab komplet veya AZFbc komplet mikrodelesyona rastlanırsa m-TESE de hiç sperme rastlanılmayacaktır ¹⁹. NOA bir erkekte AZFc parsiyel/komplet mikrodelesyonu saptanırsa, m-TESE’de yaklaşık %25-70 oranında sperm bulunabileceği bilinmektedir ^19,20. Özellikle 35 yaş altında daha önce tedavi olmamış, 47,XXY erkeklerin %25-50’sinde m-TESE de sperm bulunması mümkün olduğu ve ICSI ile çocuk sahibi olabilecekleri söylenilmiştir ^21,22. Karyotipi 46,XX/SRY+ hastalarda Y kromozomunun uzun kolunda bulunan ve spermatogenezis için gerekli olan bölgeler bulunmaz ^9,22. Bu hastalara m- TESE planlanılmaz. Çok nadir isodisentrik Y kromozomu bulunuyorsa (iki kısa kol, iki sentromer ve değişken uzunlukta tek bir uzun kol) hastada spermatogenetik potansiyeli bulunabilir ²³. Konjenital vasal agenezli bir erkekte CFTR mutasyonuna rastlanırsa çocuklarının hastalık gösterip göstermeyeceğine karar verilmesi için annenin taşıyıcı olup olmadığının bilinmesi gerekir ²⁴. Nadir gözlenen ve azospermiyle başvuran 47,XYY (Jacob’s sendromu) kromozomları olan bireyler erkek fenotipindedir ²⁵. Azospermi, ciddi oligozoospermi, normospermi gözlenebilir. Bu hastalar çoğunlukla infertil olarak bakılır ²⁵. Ekstra Y kromozomu nedeniyle çoğunlukla germ hücrelerini kaybederler ²⁵. Serimizde tek olan 47,XYY de m-TESE de sperm bulunamadı. Patolojik analizinde germ hücreleri izlenilmedi. Yine 45,XO/46,XY/SRY(+) erkek görünümlü mozaik Turner sendromlu hastalar serimizde %1.4 oranıyla gözlenmiştir ^26,27. Her 10000 yeni doğumda yaklaşık %1.5 oranında gözlenebilir ^26,27. Bu hastalarımızda m-TESE de sperm bulduk. Ama ICSI de embriyo gelişimleri olmamıştır ²⁷.

Sonuç olarak; NOA/OA Türk erkek grubumuzdaki reproduktif problemlerin büyük kısmının genetik bir temele bağlı olduğu gözlenildi. Ek komorbiditeler ekarte edilince NOA/OA grubumuzda genetik problerim daha çok ön plana çıktığı gözlenildi. Özellikle genel infertil populasyondaki etyolojik sebeblerden farklı olarak NOA/OA grubumuzda kromozomal sayı ve yapı bozuklukları daha yüksek izlenildi. NOA grubunda her türlü genetik patolojik tanı izlenebilirken, OA grupta daha çok kromozomal yapısal bozukluklar, CFTR mutasyonları ön plandaydı. Tüm hastalarda somatik kromozom yapı bozukluklarının ne kadar çok olduğu gözlenildi. CFTR mutasyonların heterozigot izlenmesi ve literatüre göre daha düşük izlenmesi ile OA hastalarımız farklılık gösteriyordu. NOA larda Y kromozom mikro delesyon oranımız genel infertil popülasyondan düşük idi.

NOA/OA Türk erkeklerinde genetiğin etyolojide genel infertil popülasyonlardan farklı oranlarda yer edindiği gözlenildi. Pür etyolojik faktör olarakta genetik NOA/OA Türk popülasyondan oluşan erkek grubumuz için ciddi sebeb olarak görülmektedir.

1) Güney AI, Javadova D, Kırac D et al. Detection of Y chromosome microdeletions and mitochondrial DNA mutations in male infertility patients. Genet Mol Res 2012; 11: 1039-48.

2) Guo T, Qin Y, Gao X et al. The role of male chromosomal polymorphism played in spermatogenesis and the outcome of IVF/ICSI-ET treatment. Int J Androl 2012; 19: 378-80.

3) Turek PJ. Practical approaches to the diagnosis and management of male infertility. Nat Clin Pract Urol 2005; 2: 226-38.

4) Huynh T, Mollard R, Trounson A. Selected genetic factors associated with male infertility. Hum Reprod Update 2002; 8: 183-98.

5) Skaletsky H, Kuroda-Kawaguchi T, Minx PJ. The malespecific region of the human Y chromosome is a mosaic of discrete sequence classes. Nature 2003; 423: 825-37.

6) Shah K, Sivapalan G, Gibbons N ve ark. The genetic basis of infertility. Reproduction 2003; 126: 13-25.

7) Montag M, Van der Ven K, Ved S et al. Success of intracytoplasmic sperm injection in couples with male and/or female chromosome aberrations. Hum Reprod 1997; 12: 2635- 40.

8) Lanfranco F, Kamischke A, Zitzmann M et al. Klinefelter’s syndrome. Lancet 2004; 364: 273-83.

9) Vorona E, Zitzmann M, Gromoll J et al. Clinical, endocrinological, and epigenetic features of the 46,XX male syndrome, compared with 47,XXY Klinefelter patients. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 3458-65.

10) Sadeghi-Nejad H, Oates RD. The Y chromosome and male infertility. Curr Opin Urol 2008; 18: 628-32.

11) Foresta C, Moro E, Ferlin A. Y chromosome microdeletions and alterations of spermatogenesis. Endocr Rev 2001; 22: 226-39.

12) Tiepolo L, Zuffardi O. Localization of factors controlling spermatogenesis in the nonfluorescent portion of the human Y chromosome long arm. Hum Genet 1976; 34: 119-24.

13) Sadeghi-Nejad H, Oates RD. The Y chromosome and male infertility. Curr Opin Urol 2008; 18: 628-32.

14) AUA Guidelines 2010. The Evaluation of the Azoospermic Male: AUA Best Practice Statement, Revised 2010.

15) Kamischke A, Gromoll J, Simoni M et al. Transmission of a Y chromosomal deletion involving the deleted in azoospermia (DAZ) and chromodomain (CDY1) genes from father to son through intracytoplasmic sperm injection: case report. Hum Reprod 1999; 14: 2320-2.

16) AUA Guidelines 2019. The Evaluation of the Azoospermic Male: AUA Best Practice Statement, Revised 2019.

17) Patrizio P, Leonard DG. Mutations of the cystic fibrosis gene and congenital absence of the vas deferens. Results Probl Cell Differ 2000; 28: 175-86.

18) Stuhrmann M, Dork T. CFTR gene mutations and male infertility. Andrologia 2000; 32: 71-83.

19) Stahl PJ, Masson P, Mielnik A et al. A decade of experience emphasizes that testing for Y microdeletions is essential in American men with azoospermia and severe oligozoospermia. Fertil Steril 2010; 94: 1753-6.

20) Mulhall JP, Reijo R, Alagappan R et al. Azoospermic men with deletion of the DAZ gene cluster are capable of completing spermatogenesis: fertilization, normal embryonic development and pregnancy occur when retrieved testicular spermatozoa are used for intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod 1997; 12: 503-8.

21) Bojesen A, Gravholt CH. Klinefelter syndrome in clinical practice. Nat Clin Pract Urol 2007; 4: 192-204.

22) Yarali H, Polat M, Bozdag G. TESE-ICSI in patients with nonmosaic Klinefelter syndrome: a comparative study. Reprod Biomed Online 2009; 18: 756-60.

23) Lange J, Skaletsky H, van Daalen SK et al. Isodicentric Y chromosomes and sex disorders as byproducts of homologous recombination that maintains palindromes. Cell 2009; 138: 855-69.

24) Tamburino L, Guglielmino A, Venti E et al. Molecular analysis of mutations and polymorphisms in the CFTR gene in male infertility. Reprod Biomed Online 2008; 17: 27-35.

25) Blanco J, Egozcue J, Vidal F. Meiotic behaviour of the sex chromosomes in three patients with sex chromosome anomalies (47,XXY, mosaic 46,XY/47,XXY and 47,XYY) assessed by fluorescence insitu hybridization. Hum Reprod 2001; 16: 887-92.

26) Costa T, Lambert M, Teshima I et al. Monozygotic twins with 45,X/56,XY mosaicism discordant for phenotypic sex. Am J Med Gen 1998; 75: 40-4.

27) Salvarci A, Zamani A. Evaluation of sexual function and micro- testicular sperm extraction in men with mosaic Turner syndrome. Natl Med J India 2018; 31: 274-8.