Gebelikte meydana gelen fizyolojik hipervolemi nedeniyle, kanama durumunda hipovolemi bulguları daha geç ortaya çıkabilmektedir
4,5. Postpartum kanamanın yönetiminde birinci basamak, hipovoleminin klinik belirti ve bulgularının yakından takibi ile hemodinaminin stabillenmesi iken, ikinci basamak, kanama nedeninin zaman kaybetmeden tespit edilmesi ve etyolojiye yönelik konservatif ya da cerrahi girişimin yapılmasıdır. PPK yönetimi, deneyimli ve eğitimli personel, hemşire, ebe, pelvik cerrahiye hakim kadın doğum uzmanı, anestezist ve girişimsel radyoloji uzmanından oluşan bir ekip eşidir.
Postpartum kanama insidansı, tüm dünyada sezeryan oranlarının artmasıyla ilişkili olarak, plasenta invazyon anomalileri, plasenta previa insidansının artmasına paralel olarak artmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri'nde 1996'da sezeryan ile doğum oranı %20.7 iken,2009 yılında %32.9'a yükselmiştir 5. Ülkemizde yapılan bir çalışmada da 2002'de %37.7 olan sezeryan oranının, 2007'de %51'e ulaştığı bildirilmiştir 6. Morgan ve arkadaşları 7 artan sezeryan oranları ile birlikte dünya genelinde plasenta previa insidansının giderek artmakta olduğunu ve 2003 yılında bu insidansın 3/1000 olduğunu belirttiler. Ülkemizden Kalelioğlu ve arkadaşları 8, 2005-2006 yıllarında %0.2 olan plasenta yapışma anomalisi insidansının 2011-2012 yıllarında %0.8 'e ulaştığını rapor ettiler. Kwee ve arkadaşları 9 aynı zamanda sezeryan sonrası histerektomi riskinin yaklaşık normal vajinal doğuma göre 10 kat fazla olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamıza dahil edilen 240 hastanın 211 (%88.2) sezeryanla doğum yapmıştır ve total histerektomi yapılan 4 hastadan 3’ünün sezeryan ile doğum yaptığı görülmektedir. Biz de çalışmamızda plasenta invazyon anomalisi insidansının geçmiş yıllara göre arttığını, 2013-2014’te, postpartum kanamanın en sık nedeni olduğunu saptadık. Bu hastaların %92.3’ünün eski sectio olması plasenta previa için geçirilmiş sezeryan öyküsünün en önemli risk faktörü olduğunu desteklemektedir. Plasenta previa ve plasenta invazyon anomali birlikteliğinde plasentanın yerleşim yeri uterusun alt bölümüdür. Uterusun bu bölgesi, doğum sonrası plasentanın ayrılmasını takiben myometrium dokusu alt segmentte az olduğu için kontraksiyon gücünün de az olmasına bağlı olarak kanama riskinin en fazla olduğu yerdir. Plasentanın uterin alt segmente tutulması, doğum sonrası kanama yönetiminde konservatif tedavi yöntemlerinin yetersiz kalacağının önceden bilinmesini gerektirir. Hatta çoğu cerrah, alt segment kanamalarında subtotal histerektominin yeterli olmayacağını bildiğinden total histerektomiyi tercih eder. Bizim bu çalışmamızdaki postpartum kanama nedeniyle operasyona alınan hastalarımızın %78.2’sini plasenta previa ve plasenta invazyon anomalileri oluşturmaktadır. Bu hastaların %81.4’üne daha önceden yayınladığımız kompresyon sütur tekniği uygulanmıştır ve süturun uygulandığı yer uterusun alt segmentidir 3. Bu hastalarda postop diğer kompresyon süturlerinde karşılaşılabilecek pyometra, uterin kavitede hematom, servikal sineşi gibi komplikasyonlar izlenmemiştir. Çalışma dönemimizde bu teknikle kanaması kontrol altına alınan plasenta previa ve plasenta yapışma anomalisi olan hastalarımızın hiçbirine kanamanın kontrol altına alınamaması nedeniyle histerektomi gerekmemiştir.
Plasenta dekolmanı, kliniğimizde %31.4 oran ile 3. sırada postpartum kanama ve postpartum histerektomi nedeni olarak saptandı. Plasentanın ayrılıp, kanamanın retroplasental olarak devam etmesi, hastanın vajinal kanamasının çoğu kez hemen başlamaması, USGde bulguların hemen izlenememesi plasenta dekolmanının geç tanı almasının nedenleridir. Çalışmamıza dahil edilen 18 hastada dekolman plasenta saptandı ve 6 hastada DİC tablosu gelişti. Dekolman plasentada da plasenta invazyon anomalilerinde olduğu gibi kanamayı durdurmak için konservatif tedaviler genellikle yetersiz kalır. Biz plasenta dekolmanında 2010-2011 döneminde sıklıkla bilateral hipogastrik arter ligasyonu, 2011-2012’de yine bilateral hipogastrik arter ligasyonu, 2012-2013’de sıklıkla blynch ve Acar usülü sütürasyonu, 2013-2014 döneminde ise Acar usülü sütürasyonu uyguladık. 2010-2011 ve 2011-2012 döneminde toplam 6 hastada DİC tablosu ve 2 hastada akut böbrek yetmezliği tablosu gelişti. Kliniğimizde 8 tane hastaya uterin atoni nedeniyle BHAL+BUAL ve Lynch Süturu uygulanmış ve gerekli kan ürünü replasmanı yapılmasına rağmen kanamanın durmaması nedeniyle relaparotomi yapılıp, Lynch süturleri açılarak kaviteden kanama sahalarına kompresyon süturleri uygulanmıştır. Burada relaparotomi yapılan olgularda, Lynch süturunun tamamen uterin atonide plasentanın ayrıldığı sahayı sıkıştıramayıp kanamayı durdurmadaki yetersizliği görülmüştür. Uyguladığımız kompresyon sütur tekniğinde ise kavite kapatılmadan endometrial yüzeyden kanamanın durup durmadığı açıkça izlenebilmekte ve kanamanın durduğundan emin olduktan sonra uterus kapatılmaktadır. Literatürde Lynch süturu sonrası ileus vakası bildirilmiştir 10. Bizim kliniğimizde de uterin atoni nedeniyle sezeryan sırasında Lynch atılan bir hastamızda postop 2. günde ileus gelişmiş ve relaparotomi yapıldığında fundustan kayan süturlerin barsağa dolanmış olduğu izlenmiştir.
Gebelik sürecinde başlıbaşına büyümüş uterus ve uterusla birlikte çevre dokularının kan akımının normalden fazla olması nedeniyle peripartum histerektomi intraoperatif komplikasyon oranları yüksek bir ameliyattır 11. Subtotal ya da total histerektomi kanamayı durdurmaya yönelik bir yöntem olmayıp, kanayan organı ortadan kaldırmaya yönelik son çare olarak, annenin hayatını kurtarmak amacıyla yapılan bir uygulamadır. Genellikle de acil koşullarda yapıldığından, oldukça riskli ve yüksek komplikasyon oranına sahiptir 12. Literatürde PPK nedeniyle yapılan histerektomi sonrası %13 ile %25 relaparotomi insidansı belirtilmiştir 13,9. Bizim çalışmamızda histerektomi yapılan 4 hastanın hiçbirine relaparotomi gerekmemiştir. Postpartum kanama yönetiminde histerektomi basamağına gelene kadar ortalama 2000cc kan kaybı olmaktadır 9. Histerektomi sırasında ve sonrasında %87 kan transfüzyonu gerektiğini dökümante eden ve %0-4.5 arasında maternal ölüm bildirilen yayınlar mevcuttur 14. Bu nedenle kanama konservatif cerrahi yöntemlerle kontrol altına alınamıyorsa histerektomi kararında gecikilmemelidir.
Yapılan çalışmalarda BHAL’nin başarı oranı %50-60 olarak gösterilirken 15, bazı çalışmalarda ise BHAL’in başarısı %90,5 olarak saptanmıştır 16. BHAL’de cerrah, pelvik anatomiye çok iyi hakim olmalıdır, ana veya external iliak arter bağlanması halinde akut iskemik bacak gelişecektir. BHAL yapılırken ekstraperiton açıldığından burada yakın komşulukta seyreden üreterlerin de zedelenme riski yüksektir. İliak ven hasarı da gelişebilecek bir diğer komplikasyondur. Bununla birlikte BHAL uygulaması sonrası kanamanın hemen durduğuna dair literatürde yayın bulunmamakta, keza, BHAL ve BUAL sonrası damar anastomozlarındaki kan akımının daha fazla artması nedeniyle daha fazla kanamaya neden olduğu belirtilmektedir 17. Bu nedenle histerektomi öncesi kanamayı azaltmak amaçlı rutin hipogastrik ya da uterin arter ligasyonu uygulaması hala tartışmalı bir konudur. Mesane nekrozu, perineal ve gluteal nekroz yine işlemin diğer önemli komplikasyonlarıdır 18 .Her ikisi de retroperitoneal sahada birbirine komşu seyretmesi nedeniyle BHAL öncesinde kısmi üreter diseksiyonunu gerekli kılmaktadır. Çalışmamız döneminde 2 uterin atoni vakasında, bilateral hipogastrik arter ligasyonu sonrası kanamanın devam etmesi nedeniyle subtotal histerektomi yapıldı.
Uterin kompresyon süturlerinin etkinliğinin değerlendirildiği bir çalışmada sütür başarısızlığına bağlı histerektomi oranının %25 olduğu ve tekniklerinin birbirlerine anlamlı üstünlüğü olmadığı saptanmıştır 19. Acar suturu, 2014 yılında literatüre geçmiş postpartum kanama yönetiminde yeni bir cerrahi tekniktir 2,3. Bu cerrahi tekniğin çıkış noktası, doğum sonu kanamanın majör olarak endometrial yüzeyde plasentanın ayrıldığı sahada olduğunun gözlenmesidir. Teknik, endometrıal yüzeyde sonlanan uç plasental damar yatağını komprese etmeye yöneliktir. Ayrılan plasental yatakta kanama, ortalama 2-4 kez bu teknik ile komprese edilerek kontrol altına alınmaktadır 2. Uterin atoni olgularının yanında, aynı mantıkla plasenta invazyon anomalileri, plasenta dekolmanı olgularında da bu yöntem uygulanmaktadır. Bu teknikte uterusun iki duvarı birbirine Lynch, Hayman ve Chonun çoklu kare sütur tekniklerinde olduğu gibi yapıştırılmadığından pyometra, sineşi ya da uterusun drenaj bozukluğu gözlenmez. Konvansiyonel yöntemlerin etkisiz kaldığı doğum sonu kanamalarda, histerektomi, hayat kurtarıcı ancak en son basamağı oluşturan bir yöntemdir. Özellikle son on yıl içinde acil postpartum kanama yönetimi ile ilgili eğitimlerin artması ile postpartum kanama nedenli histerektomi olgularında azalma izlenmesine rağmen, kontrol altına alınamayan vakalarda histerektomi geciktirilmemelidir 20. Literatürde farklı peripartum histerektomi insidansları bildirilmiştir. Gelişmiş ülkelerde 0,02-0,3/1000 oranlarında iken, gelişmekte olan ülkelerde ise daha yüksek oranlardadır: Hollanda’da 0.33/1000 iken Nijerya’da 4,34/1000 olarak belirtilmiştir 21,22. Ülkemizde de farklı bölgelerde farklı insidanslar bildirilmiştir. Maral ve ark. 23 tarafından 0,26/1000, Akar ve ark. (24) tarafından 0.26/1000, Ozden ve ark. 25 tarafından 0,25/1000, Zeteroğlu ve ark. 13 tarafından 5.09/1000 olarak bildirilmiştir. Kliniğimizde de 2008-2010 yılları arasında yapılan histerektomi olgularını inceleyen bir çalışmada peripartum kanama nedeniyle toplam 32 hastaya (%3.2) total histerektomi yapıldığı saptanmıştır 26. Bizim bu çalışmamızda, acil postpartum histerektomi insidansı 0,21/1000 olarak saptanmış olup, bu sonucun literatüre göre kısmen düşük bir oran olması sevindiricidir. Bizim histerektomi yapılan hastalarımızda da ortalama maternal yaş 33.2, ortalama parite: 3.1 olup literatür ile uyumludur 27. Bizim kliniğimizde postpartum histerektominin en sık nedeninin uterin atoni olduğu görülmüştür. bunu ikinci sırada plasenta previa, üçüncü sırada ise plasenta invazyon anomalileri izlemiştir. Ülkemizden başka bir çalışmada ise 2003-2009 yılları arasında acil peripartum histerektomi olguları analiz edilmiş ve %43 oran ile en sık peripartum histerektomi endikasyonu uterin atoni olarak saptanmış 28. 2010 yılında yapılan başka bir çalışmada ise plasenta invazyon anomalisinin peripartum histerektominin en sık endikasyonu olduğu belirtilmiştir 29.
)
)
)
)