Gereç ve Yöntem: Fırat Üniversitesi Hastanesi’ne başvuran DA tanılı 37 hasta ve DAO grubunda 40 diyabetik hasta, Hastane Anksiyete Depresyon Skorlamasına göre çalışmaya dahil edildi. HbA1c, magnezyum (Mg), albumin, üre, kreatinin, kalsiyum (Ca), fosfor (P), parathormon, D vitamini değerleri, vücut kitle indeksi (VKİ) ölçümlerine ek olarak diyabetik ayağı olanlar Wagner sınıflandırmasına göre değerlendirildi. Ayrıca hastaların lumbal ve femur başı bölgelerinden Dual X-Ray Absorbsiyometri cihazı ile KMY ölçüldü.

Bulgular: DA olan ve olmayan her iki grupta da cinsiyet olarak kadın hastalarda depresyon ve anksiyete skorları kayda değer şekilde daha yüksek ve yine kadınlarda KMY değeri anlamlı daha düşük saptandı. Her iki grupta da VKİ arttıkça depresyon ve anksiyete skorları artmaktaydı ancak anlamlı değildi. DA grubunda KMY sonucu istatistiksel olarak anlamlı değildi. VKİ ile KMY arasında pozitif korelasyon bulundu. Ayrıca DA grubundaki Ca, P, Mg'nin DAO grubundakinden önemli ölçüde daha düşük olduğu bulundu.

Sonuç:<7b> Diyabetik ayak hastalarında, anksiyete, depresyon ve VKİ artarken, KMY azalmaktadır. Dolayısı ile diyabetik ayak komplikasyonu sadece endokrin ve metabolizma bozukluğu olmadığından, psikiyatri dahil multidisipliner bir yaklaşımla tedavi edilmesi gerekmektedir.

Diabetes mellitus organik bir hastalık olmakla beraber, psikiyatrik ve psikososyal boyutları olan bir bozukluktur. DM tanılı hastalarda fiziksel, duygusal, sosyal ve cinsellikle ilgili farklı sorunlar görülebilmektedir. Depresyon ve anksiyete sıklığının kullanılan metotlara, hasta grubuna, cinsiyet ve yaş aralığına göre oldukça farklılıklar göstermektedir Diyabetli hastalarda depresyon oranı genel nüfusa oranla daha sık görülmektedir. Diyabetli hastalarda depresyonun diyabetik olmayan kişilere göre iki kat daha sık görüldüğü belirtilmiştir ⁸. Ayrıca kan şekeri ve düzensizlikleri direkt olarak beyni ve ruhsal işlevleri etkileyebilmektedir. Tersine kan şekeri de ruhsal ve duygusal değişimlerden etkilenir. Nitekim yapılan bir çalışmada kan şekeri kontrolü kötü olan diyabetik hastalardaki anksiyete ve depresyon sıklığı, kan şekeri kontrolü iyi olan hastalardan daha yüksek olarak bulunmuştur ⁹.

Diyabetin etiyolojisinde obezite önemli bir risk faktörüdür. Dolasıyla vücuttaki yağ oranı ile insülin direnci arasında bağlantı olduğu bilinmektedir ¹⁰. Bununla birlikte diyabeti olan hastalarda insülin eksikliği ve/veya insülin direncinin bulunması düşük kemik yoğunluğuna neden olmaktadır. Hiperglisemi ile ortaya çıkan kemik kalite bozukluğunda serbest radikallere bağlı ortaya çıkan ileri glikolizasyon son ürünlerinin etkisi bulunmaktadır. DM hastalarındaki yetersiz beslenme ve yetersiz aktivite de osteoporoza yol açabilir. Bu hastaların önemli bir kısmı obezdir ve bu durum zıt olarak kemik oluşumunu pozitif yönde etkilemektedir ¹¹. Tüm bunlara rağmen Tip 2 DM hastalarının %20-60'ında kemik mineral yoğunluğu (KMY) normalin altında bulunmuştur. Tip 2 DM’ de vücut dokularındaki insüline karşı direnç kan insülin düzeyini artırmakta bu da kemik yapımında görev alan hücreleri stimüle etmektedir. Ayrıca yüksek kan şekeri Tip 1 DM’de kemiği oluşturan hücrelerin (osteoblastlar) fonksiyonlarını etkilemekte bu da KMY azaltmakta, kalsiyum (Ca) ve D vitamini metabolizmasını bozmaktadır. Bu da kötü kemik kalitesine ve artmış kırık riskine neden olmaktadır ¹².

Bu çalışmada diyabetik ayağı (DA) olan ve diyabetik ayağı olmayan (DAO) diyabet hastalarının demografik özellikleri, biyokimyasal ölçümleri, Hastane Anksiyete ve Depresyon Skoru (HADS)’na göre depresyon ve anksiyete açısından değerlendirilmesi ve KMY’lerinin birbirleriyle karşılaştırılması yapılarak etiyolojideki faktörlerin ortaya konulması amaçlanmaktadır.

Çalışmaya katılanların anksiyete ve depresyon düzeyleri, Hastane Anksiyete Depresyon (HAD) ölçeğindeki soruların yüz yüze sorulması yöntemiyle belirlendi. Ölçek, toplam 14 sorudan oluşmakta 7’si anksiyete, 7’si depresyon belirtilerini araştırmaktadır. Maksimum skor anksiyete için 21 ve depresyon içinde 21 idi. Her iki durum değerlendirildiğinde ise maksimum skor 42 idi. Çalışmaya katılanların HADS’ından aldıkları puanlara göre hastalar normal, borderline ve depresyon veya anksiyete olarak gruplandırıldı. HADS 0-7 arasında olanlar normal, 8-10 arası borderline, 11 ve üzeri ise depresyon ölçeğinde depresyon, anksiyete ölçeğinde ise anksiyete olarak değerlendirildi ¹³.

İstatistiksel analiz
Elde edilen verilerin analizinde, statistical package social science (SPSS) 21 paket programı kullanıldı. Verilerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi ile analiz edildi. Normal dağılım gösteren sürekli değişkenlerin analizi bağımsız örneklemler t testi ile, normal dağılım göstermeyen sürekli değişkenlerin analizi Mann Whitney U testi ile yapıldı. Veriler ortalama ± standart sapma olarak verildi. Normal dağılım gösteren değişkenler arası ilişki Pearson korelasyon katsayısı ile değerlendirildi. P değeri 0.05’in altında olanlar istatiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Tüm katılımcıların KMY sonucu 11 tanesinde osteoporoz, 36 tanesinde osteopeni ve 30 tanesinde de normal olarak değerlendirildi. Kadın ve erkek cinsiyet arasında KMY açısından bakıldığında kadınlarda T skoru daha düşük saptandı (p =0,011). Diyabetik ayak grubunda KMY sonucu L2-L4 seviyesinde T skoru -0,68±1,73 gr/cm² iken DAO grubunda T skoru -0,90±1,41 gr/cm² olup istatistiksel olarak anlamlı değildi (p =0,518) (Tablo 1).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Diyabetik ayak ve diyabetik ayak olmayan gruplar arasında yaş, vücut kitle indeksi ve kemik mineral dansitometre verilerinin karşılaştırılması.

Anksiyete ve depresyon skorunun, cinsiyete göre dağılımının karşılaştırılması tablo 2’de verilmiştir. Bu verilere göre her iki grup katılımcıları cinsiyet olarak ayrıldığında, depresyon ve anksiyete skorları kadın grubunda erkek grubuna göre anlamlı daha yüksek bulundu (sırasıyla; p <0,001, p =0,007) (Tablo 2). Diyabetik ayak olan kadınlarda erkeklere göre depresyon ve anksiyete skorları istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte daha yüksekti (sırasıyla p =0,051, p =0,327). DAO grubunda ise depresyon skoru kadınlarda anlamlı olarak yüksek iken (p =0,043), anksiyete skoru da erkeklerden yüksekti ancak anlamlı değildi (p =0,072) (Tablo 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Anksiyete ve depresyon skorunun, cinsiyete göre karşılaştırılması.

Diyabetik ayak ve diyabetik ayak olmayan gruplar arasında biyokimyasal parametrelerin nasıl değiştiği görülmektedir (Tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Diyabetik ayak ve diyabetik ayak olmayan gruplar arasında biyokimyasal parametrelerin karşılaştırılması.

Ayrıca Wagner skoru ile KMY arasında negatif korelasyon mevcuttu. Wagner ile depresyon arasında pozitif, anksiyete arasında negatif korelasyon saptandı. Wagner ile D vitamini arasında pozitif korelasyon varken PTH arasında negatif korelasyon saptandı. Wagner skoru ile Ca (p =0,033 r =-0,34) ve P (p =0,008 r =-0,43) arasında negatif korelasyon olup istatiksel olarak anlamlıdır.

Çalışmamızda diyabet süresi ile depresyon ve anksiyete arasında ilişki saptanmamasına rağmen daha önce yapılan bir çalışmada ise uzun süreli diyabet ve depresyon sıklığı arasında bir ilişki olduğu rapor edilmiştir ¹⁵. Uzun süreli diyabet ile depresyon sıklığı arasında bağlantı olduğunu bildiren araştırmacılar bu duruma yüksek HbA1c seviyesi, artmış VKİ ve sosyoekonomik durumun etkisi olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Mevcut çalışmamızda da VKİ yükseldikçe tüm hastaların depresyon ve anksiyete skorları arttığı saptandı.

Bu çalışmada cinsiyet ayrımı yapılmadığında diyabetik ayağı olan ve olmayanlarda depresyon ve anksiyete açısından istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Ancak bugüne kadar yapılan birçok çalışmada diyabetik ayağı olanlarda olmayan hastalara göre depresyon ve anksiyeteye daha sık seyir ettiği bildirilmiştir ¹⁶. Bilindiği gibi diyabetik ayaktan dolayı hastalarda uyku düzensizlikleri, mobilizasyonun bozulması, yorgunluk ve güçsüzlük, yalnızlık hissi, ayrıca cinsel yaşam ve yaşamın başka alanlarında kısıtlanma gibi bir takım zorluklara bağlı olarak depresyon ve anksiyete bozuklukları gelişmektedir. Yine bu hastalarda %50’ye yakın oranda diyabetik ayağın tekrarlaması ve ayak ampütasyon riski ve gelecek korkusu depresyon ve anksiyeteyi tetiklemektedir. Daha önce yapılan çalışmalarda diyabetik ayağı olan ve olmayanlarda depresyon ve anksiyete skorları arasında istatistiksel anlamlı fark rapor edilmesine rağmen bu çalışmada ise diyabetik ayağı olan hastalarımızda depresyon ve anksiyete açısından fark bulunamadı. Bu durumun aydınlığa kavuşturulması için ilk tanı ve taburcu olurken ayrı ayrı skorların yapılmasında fayda olduğunu düşünmekteyiz.

Yukarıdaki izaha ek olarak, çalışmamızda Wagner skorlaması ile depresyon arasında pozitif, anksiyete arasında ise negatif ilişki saptandı. Ayrıca çalışmamızda diyabetik ayağı olan hastalarda ortalama diyabet süresi 13 yıl iken diyabetik ayağı olmayanlarda bu süre 9.1 yıl olarak saptanmıştır. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı olup yapılmış çalışmalardaki diyabetik ayak gelişiminde diyabet süresinin önemli bir risk faktörü olduğu bilgisini doğrulamakta iken bizim çalışmamızda vaka sayısının azlığı ve etiyolojinin multifaktöriyel olması nedeniyle diyabet süresi ile diyabetik ayak oluşumu arasında anlamlı ilişki bulunamadığını düşündürmektedir.

HbA1c son 2-3 aylık dönem glisemik kontrolünü yansıttığı için DM tedavisinin takibinde önemli bir parametredir. Yapılan bir çalışmada depresyon skoru 16 üstü olan hastaların %82’sinde HbA1c 7’in üzerindedir. Aynı çalışmada depresyon ve anksiyete skoru 16 altında olan hastaların %40’ında HbA1c 7’in üzerinde saptanmıştır ¹⁷.

Çalışmamızda albümin düzeyleri ile depresyon skoru arasında negatif bir korelasyon saptandı ve albümin düzeylerimde diyabetik ayağı olan hastalarda düşüktü. Serum albümin düzeyleri malnutrisyon durumlarında azalmakta ve ayrıca aşırı beslenmenin bir göstergesi olan metabolik sendromla ilişkili olduğu da bilinmektedir ¹⁸. Albümin düzeyleri ile depresyon skoru arasında negatif bir korelasyon, hastalık aktivasyonun bir sonucu olabileceği gibi albüminin koruyucu etkileriyle de ilişkili olabilir. Nitekim yapılan bir çalışmada albümin ile depresyon skorları arasında negatif bir ilişki saptanmıştır ¹⁹. Diyabetin tedavisinde birincil olan kan şekeri regülasyonunun sağlanmasıdır. Niskanen ve ark. ²⁰ yaptığı çalışmada psikososyal problemleri ve depresyonu olan diyabetik hastalarda bunların önlenmesi ve etkin şekilde tedavi edilmesi gerektiği üzerinde durulmuştur. Ayrıca DA grubunda albümin düzeyinin düşük olması yanında glukozun osteoblastlar üzerine doğrudan inhibe edici etkisi ile düşük kemik döngüsüne neden olması, bu hastalarda diyabet süresinin uzun olması ve eşlik eden diğer kronik komplikasyonlar da neden olabilir ²¹.

Bizim çalışmamızda kemik metabolizmasını ilgilendiren Ca, P ve Mg düzeyleri DA olan grupta olmayanlara göre daha düşüktü bulundu. Bilindiği gibi diyabet, kemik dokusunu farklı mekanizmalarla etkileyebilir. Bunlar obezite, hiperinsülinemi, ileri glikozillenmiş son ürünlerin kollajen fibrillerde birikimi, IgF-1 düzeylerinin azalması, hiperkalsiüri, renal fonksiyonlarda bozulma, mikroanjiopati ve kronik inflamasyondur.

Diyabetik ayak etiyolojisinde başlıca nöropati ve vasküler nedenler bulunmaktadır. Mültidisipliner şekilde düzenlenen tedaviye yönelik ajanların DA hastalarında depresyon ve anksiyeteyi azaltabileceğini düşünmekteyiz. Ayrıca diyabetik hastaların eşlik eden komorbiditeleri ve diyabete bağlı komplikasyonları nedeniyle çoklu ilaç kullanımlarıyla sık karşılaşılmakta olup, genetik, çevresel ve tedaviye verilen cevapların yetersizliğinden dolayı hastaların ruhsal durumlarında farklılıklar olabileceğini düşünmekteyiz.

Bu çalışmada DA ve DAO hasta grupları arasında üre, kreatinin ve HbA1c düzeyleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi. Üre ve kreatinin değerlerindeki kayda değer farkın muhtemel nedeni diyabet kökenli olabilir. Söz gelimi HbA1c’nin artmasının sebebi, diyabetik ayağa bağlı olarak gelişen kronik anemi olabilir. Çünkü dokuların oksijen ihtiyacını karşılamak için kompansatuar olarak hemoglobin artma eğilimindedir. Bu yüzden de çalışmamızda HbA1c’nin artmış olduğunu düşünmekteyiz. Benzer şekilde diyabet böbrek fonksiyonlarını bozduğunda üre ve kreatin artışı diyabetik ayağa bağlı bir artış olduğunu düşünmekteyiz.

Ayrıca Wagner skoru ile KMY arasında negatif korelasyon mevcuttu. Diyabetik ayakta Wagner evresi arttıkça kemik bütünlüğü bozulmakta, osteoliz eşlik eden osteomyelitin de etkisi ile kemik döngüsünde azalma, kemikte kırıklara neden olmaktadır. Bu durum diyabet nedeniyle artmış olan osteoporoza eğilimi daha da artırmaktadır ²⁶. Çalışma sonucumuz ile uyumluydu. Wagner skoru ile D vitamini arasında pozitif korelasyon varken, Wagner skoru ile PTH arasında negatif korelasyon saptandı. Diyabetik ayak hastalarında eşlik eden kronik komplikasyonlar, mobilizasyonlarının azalması nedeniyle D vitamini eksiklikleri sık görülmektedir ²⁷. Uzun süreli hastaneye yatışların sık nedenlerinden biri olan diyabetik ayak hastalarında D vitamini takviyelerini düzenli almaları yüksek olan PTH düzeylerini baskılayabileceğini düşündürmektedir.

Sonuç olarak; klinikte diyabetik ayak hastalarında sık görülen anksiyete ve depresyon varlığının KMY ve metabolik parametreler ile ilişkisinin değerlendirilmesi önem arz etmektedir. Ayrıca mevcut verilerden hareketle diyabetin etyopatogenezinin ve tedavi hedeflerinin daha iyi anlaşılabilmesi için daha büyük popülasyonlar üzerinde çalışmaların yapılmasının daha faydalı olabileceği de öngörülmektedir.

1) International Diabetes Federation (IDF). IDF Dıabetes Atlas, http://www.Idf.Org/diabetesatlas/ 03/12/20. 2. Satman I, Omer B, Tutuncu Y et al. Twelve-year trends in the prevalence and risk factors of diabetes andprediabetes in Turkish adults. Eur J Epidemiol 2013; 28: 169-80.

3) Gordois A, Scuffham P, Shearer A, Oglesby A, Tobian JA. The health care costs of diabetic peripheral neuropathy in the US. Diabetes Care 2003; 26: 1790-5.

4) Reiber GE, Lipsky BA, Gibbons GW. The burden of diabetic foot ulcers. Am J Surg 1998; 176: 5-10.

5) Yazdanpanah L, Shahbazian H, Nazari I et al. Incidence and risk factors of diabetic foot ulcer: A population-based diabetic foot cohort (ADFC Study)-two-year follow-up study. Int J Endocrinol 15; 2018: 7631659.

6) Maydick DR, Acee AM. Comorbid depression and diabetic foot ulcers. Home Healthc Now 2016; 34: 62-7.

7) Ahmad A, Abujbara M, Jaddou H, Younes NA, Ajlouni K. Anxiety and depression among adult patients with diabetic foot: Prevalence and associated factors. J Clin Med Res 2018; 10: 411-8.

8) van Dooren FE, Nefs G, Schram MT, Verhey FR, Denollet J, Pouwer F. Depression and risk of mortality in people with diabetes mellitus: A systematic review and metaanalysis. PloS one 2013; 8: e57058.

9) Mukeshimana M, Chironda G. Depression and associated factors among the patients with type 2 diabetes in rwanda. Ethiop J Health Sci 2019; 29: 709-18.

10) Adams KF, Schatzkin A, Harris TB et al. Overwe-ight, obesity, and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old. N Engl J Med 2006; 355: 763- 78.

11) Epstein S. Diabetes mellitus and abnormalities of bone and collagen metabolism. In: Riss AR (ed). Complication Diabetes Mellitus 1989: 115-24.

12) Vavanikunnel J, Charlier S, Becker C et al. Association Between Glycemic Control and Risk of Fracture in Diabetic Patients: A Nested Case-Control Study. J Clin Endocrinol Metab 2019; 104: 1645-54.

13) Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: 361-70.

14) Krag MØ, Hasselbalch L, Siersma V et al. The impact of gender on the long-term morbidity and mortality of patients with type 2 diabetes receiving structured personal care: A 13 year follow-up study. Diabetologia 2016; 59: 275-85.

15) Zhang W, Xu H, Zhao S et al. Prevalence and influencing factors of comorbid depression in patients with type 2 diabetes mellitus: a General Hospital based study. Diabetol Metab Syndr 2015; 7: 60.

16) Ahmad A, Abujbara M, Jaddou H, Younes NA, Ajlouni K. Anxiety and depression among adult patients with diabetic foot: Prevalence and associated factors. J Clin Med Res 2018; 10: 411-18.

17) Sweileh WM, Abu-Hadeed HM, Al-Jabi SW, Sa’ed HZ. Prevalence of depression among people with type 2 diabetes mellitus: A cross sectional study in Palestine. BMC public health 2014; 14: 163.

18) Kadono M, Hasegawa G, Shigeta M et al. Serum albumin levels predict vascular dysfunction with paradoxical pathogenesis in healthy individuals. Atherosclerosis 2010; 209: 266-70.

19) Poudel-Tandukar K, Jacelon CS, Bertone-Johnson ER, Palmer PH, Poudel KC. Serum albumin levels and depression in people living with Human Immunodeficiency Virus infection: A crosssectional study. J Psychosom Res 2017; 101: 38-43.

20) Niskanen L, Partonen T, Auvinen A, Haukka J. Excess mortality in Finnish diabetic subjects due to alcohol, accidents and suicide: A nationwide study. Eur J Endocrinol 2018; 179: 299-306.

21) Napoli N, Chandran M, Pierroz DD, Abrahamsen B, Schwartz AV, Ferrari SL. Mechanisms of diabetes mellitus-induced bone fragility. Nat Rev Endocrinol 2017;13: 208-19.

22) Philip WJ, Martin JC, Richardson JM, Reid DM, Webster J, Douglas AS. Decreased axial and peripheral bone density in patients taking long-term warfarin. QJM 1995; 88: 635-40.

23) Jamal SA, Browner WS, Bauer DC, Cummings SR. Warfarin use and risk for osteoporosis in elderly women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Ann Intern Med 1998; 128: 829-32.

24) You H, Lu W, Zhao S, Hu Z, Zhang J. The relationship between statins and depression: a review of the literature. Expert Opin Pharmacother 2013; 14: 1467-76.

25) Wagner CJ, Musenbichler C, Böhm L et al. LDL cholesterol relates to depression, its severity, and the prospective course. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2019; 92: 405-411.

26) Quebedeaux-TL, Lavery LA, Lavery DC. The development of foot deformities and ulcers after great toe amputations in diabetes. Diabetes Care 1996; 19: 165-7.

27) Danny Darlington CJ, Suresh Kumar S, Jagdish S, Sridhar MG. Evaluation of serum vitamin d levels in diabetic foot ınfections: A crosssectional study in a tertiary care center in south India. Iran J Med Sci 2019; 44: 474-82.