Gereç ve Yöntem: Bu gözlemsel, kesitsel çalışma için Niğde Ömer Halisdemir Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde Ocak 2010- Ocak 2020 tarihleri arasında akut apandisit tanısıyla opere edilen hastaların tıbbi kayıtları retrospektif olarak taranmıştır. Hastaların yaş, cinsiyet ve ameliyat sonrası apendiks materyaline ait patoloji raporları kaydedilmiştir. Hastalar negatif laparotomi (NL), akut apandisit (AA), komplike apandisit (KA) ve mukosel veya neoplastik oluşumlar (MN) olarak gruplandırılmıştır.

Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 3215 hastadan %53,9’u erkek, %46,1’i kadındı. Çalışma grubunda NL oranı %17,5 idi. Geri kalan hastaların %90,6’sı AA, %8,6’sı KA ve %0,8’i MN idi. NL oranları kadınlarda erkeklere göre anlamlı olarak daha fazlaydı (p <0,001). Yaş medyan değeri NL olan hastalarda 31 (İQR21), AA olanlarda 30 (İQR19), KA olanlarda 38 (İQR29) ve MN olan hastalarda 50,5(İQR33,5) idi. NL ve AA olanlara göre KA olanlar anlamlı olarak daha ileri yaştaydılar (p =0,001 ve p <0,001). Gruplar arasında aylara göre (p =0,404) veya mevsimlere göre (p =0,216) istatistiksel olarak bir fark saptanmadı. AA, KA ve MN sayısında sıklık olarak ikinci 5 yılda bir artış saptanırken, NL oranlarında aynı dönemde istatistiksel olarak anlamlı bir azalma saptandı (p <0,001).

Sonuç: Akut apandisit hastalarının merkezimizde son 10 yılda artış gösterdiği, bu artışla beraber negatif laparotomi oranlarının da düşüş gösterdiği tespit edilmiştir. Ek olarak akut apandisit şüphesi olan ileri yaşlı hastalarda komplike apandisit göz önünde bulundurulmalıdır.

Akut apandisit tanısı öncelikle klinik bulgular ve buna ek olarak bulantı, kusma, ağrının yer değiştirmesi, iştahsızlık gibi hastanın öyküsünden elde edilen bulgular birlikte değerlendirilerek konulabilmektedir. Laboratuvar parametreleri ve klinik skorlama yöntemleri yardımcı olarak kullanılmakla birlikte akut apandisit tanısını doğrulamaktan ziyade negatif vakaları tanımakta daha faydalı oldukları gösterilmiştir ³. Ultrasonografi ve abdominopelvik BT gibi görüntüleme yöntemlerinin akut apandisit tanısında ve komplike vakaların tanınmasında yüksek sensitivite ve spesifisite değerlerine sahip olduğunu bildiren çalışmalar doğrultusunda son yıllarda bu yöntemlerin liberal kullanımı büyük oranda negatif laparotomi oranlarında azalmaya yardımcı olmuştur ³.

Akut sağ alt kadran ağrısı olan bir hastada klinik, laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri ile eş zamanlı olarak akut apandisit gelişimi için bilinen risk faktörlerinin sorgulanması da doğru ve zamanında tanı için yol gösterici olacaktır. Akut apandisitin gelişiminde öncelikli olarak beslenme, hijyen ve genetik yatkınlık sorumlu tutulmakla birlikte son yıllarda bazı çevresel faktörlerinde etyopatogenezde rol alabileceği düşünülmektedir ^4,5. Bu doğrultuda akut apandisit sıklığının tüm dünya çapında bölgesel ve mevsimsel değişiklikler gösterdiğini bildiren çalışmalar yayınlanmaktadır ⁴. Nem, sıcaklık ve yağış miktarı gibi bölgeye özgü iklimsel faktörlerin de akut apandisit etyopatogenezinde katkısı olabileceği öne sürülmüştür ⁶. Ayrıca küresel çevresel faktörlerin ışığında incelendiğinde aynı bölgede dahi akut apandisit sıklığında yıllar içinde belirgin değişimler saptanmıştır ⁴.

Bu çalışmanın amacı öncelikle merkezimizde son 10 yıl içinde yapılan apendektomi ameliyatlarından çıkarılan apendiks piyeslerinin patolojik dağılımına göre negatif laparotomi, akut apandisit ve komplike apandisit oranlarının yıllara ve mevsimlere göre dağılımını incelemektir. Ayrıca bu hastaların yaş ve cinsiyet dağılımlarının da epidemiyolojik açıdan incelenmesi hedeflenmiştir.

Bu gözlemsel, kesitsel çalışma için Niğde Ömer Halisdemir Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde Ocak 2010- Ocak 2020 tarihleri arasında akut apandisit tanısıyla opere edilen hastaların tıbbi kayıtları hastanemiz elektronik sistemi kullanılarak retrospektif olarak taranmıştır. Ulaşılan kayıtlardan akut apandisit ön tanısıyla apendektomi ameliyatı geçiren hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Bulunan kayıtlardan her hastanın yaş, cinsiyet gibi demografik özellikleri ve ameliyat sonrası apendiks materyaline ait patoloji raporları kaydedilmiştir. Eksik veya uygunsuz bilgi içeren dosyaları olan hastalar ve 18 yaş altı hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Ayrıca akut apandisit hariç herhangi başka bir ön tanıyla opere edilip insidental olarak apendektomi de yapılan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır.

Patoloji raporuna göre grupların belirlenmesinde 2000 yılında Carr’ın ⁵ derlemesinde önerdiği sınıflama kaynak alınmıştır⁵. Buna göre patolojik olarak “apendiks vermiformis”, “lenfoid hiperplazi” veya “fibröz obliterasyon” olarak raporlanan hastalar negatif laparotomi (NL); “akut apandisit”, “akut kataral enflamasyon”, “akut süpüratif (flegmenöz) apandisit” veya “intramural eozinofilik infiltrasyon (parazitik)” olarak raporlananlar akut apandisit (AA); “gangrenöz apandisit”, “perfore apandisit” veya “plastrone apandisit” olarak raporlananlar komplike apandisit (KA); “mukosel”, “musinöz kistadenom”, “müsinöz kistadenokarsinom”, “düşük dereceli müsinöz neoplazi (LAMN)” veya “karsinoid” olarak raporlananlar da mukosel veya neoplastik oluşumlar (MN) olarak gruplandırılmıştır. Bu gruplandırma ışığında NL, AA ve KA oranlarının çalışmanın kapsadığı 10 yıl içinde aylık veya mevsimsel olarak değişkenlik gösterip göstermediği değerlendirilmiştir. Son olarak çalışma, süre olarak ilk 5 yıl (2010-2014) ve ikinci 5 yıl (2015-2019) olarak ikiye ayrılıp, aynı oranlar bu iki farklı zaman dilimi için de ayrıca değerlendirilmiştir.

Çalışmanın güç analizi için G*Power 3.1 programı kullanılmıştır ^9,10. Çalışmanın retrospektif olması nedeniyle posthoc tipte yapılan güç analizinde, etki büyüklüğü 0,9 ve tip 1 hata değeri 0,05 kabul edilerek, 3215 bireylik örneklem büyüklüğünün 1,0 değerinde güce tekabül ettiği hesaplanmıştır.

Çalışmadaki nitel veriler sayı (%) olarak ifade edilmiştir. Nicel değişkenlerin normallik dağılımını test etmek için Shapiro-Wilks testi kullanılmıştır. Normal dağılımı olmayan nicel veriler medyan (interquartile range [IQR]) şeklinde ifade edilmiştir. Nitel değişkenler kullanılarak yapılan analizlerde Pearson Ki-kare testi kullanılmıştır. Normal dağılım göstermeyen nicel verilerin ikiden fazla grup arası analizinde Kruskal Wallis testi kullanılmıştır. Gruplar arası farkları değerlendirebilmek için posthoc analizler yapılmış ve posthoc yöntem olarak Tamhane T2 istatistikleri kullanılmıştır. İstatistiksel hesaplamalar için SPSS 22.0 (SPSS, Inc, Chicago, IL, A.B.D.) programı kullanılmış ve p < 0.05 değeri anlamlı kabul edilmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Patolojik olarak grupların dağılımı.

NL olanların haricinde kalan 2652 hastanın %90,6’sı AA, %8,6’sı KA ve %0,8’i (n =22) MN idi. NL oranları kadınlarda erkeklere göre anlamlı olarak daha fazlaydı (sırasıyla %23,2 ve %12,6 p <0,001) (Tablo 1).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Negatif laparotomi olan ve olmayan hastaların cinsiyet dağılımı.

Öte yandan sıklık olarak bakıldığında AA olan hastaların da %57,1’inin erkek olduğu gözlendi. KA oranları açısından cinsiyetler arasında her hangi bir fark yoktu (kadınlarda %8,6; erkeklerde %8,5; p =0,992). Yaş medyan değerleri NL olan hastalarda 31 (IQR 21), AA olanlarda 30 (IQR 19), KA olanlarda 38 (IQR 29) ve MN olan hastalarda 50,5 (IQR 33,5) idi (Tablo 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Çalışma gruplarının yaşa göre Kruskal Wallis test sonuçları ve gruplar arası posthoc analizler.

Gruplar arasında yaş açısından yapılan Kruskal Wallis testinde p <0,001 çıkması üzerine gruplar posthoc analiz ile karşılaştırıldı ve tablo 2’de sonuçlar özetlendi. NL olanlar ile AA ve MN olanlar arasında anlamlı bir fark yoktu (p =0,392 ve p =0,401). NL olanlara göre KA olanlar ise anlamlı olarak daha ileri yaştaydılar (p =0,001). Yine posthoc analiz sonuçlarına göre AA olan hastalar KA olanlara göre anlamlı olarak daha genç yaştaydılar (p <0,001)(Tablo 2). Patolojik gruplandırma ve gruplara ait hasta oranları tablo 3’te özetlenmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Apendektomi piyelselerinin patolojik dağılımı.

Patolojik olarak yapılan sınıflamada NL olan hastaların 134 (%23,8) tanesinin apendiks vermiformis, 72 (%12,8) tanesinin fibröz obliterasyon ve 357 (%63,4) tanesinin de lenfoid hiperplazi olduğu tespit edildi. AA olarak gruplandırılan hastaların 1921 (%79,9) tanesi akut apandisit, 48 (%2) tanesi akut kataral apandisit, 423 (%17,6) tanesi akut süpüratif apandisit ve 11 (%0,5) tanesi paraziter apandisit olarak değerlendirildi. KA vakalarında 129 (%56,8) tane gangrenöz, 85 (%37,5) tane perfore ve 13 (%5,7) tane plastrone apandisit mevcuttu. Non neoplastik lezyonlardan 10 tane mukosel, neoplastik lezyonlardan da 6 tane karsinoid tümör, 1 adet düşük dereceli müsinöz neoplazi, 4 adet müsinöz kistadenom ve 1 adet müsinöz kistadenokarsinom mevcuttu. Mukosel hariç primer apendiks malignitelerinin toplam hasta popülasyonuna oranı %0,4 olarak gerçekleşti.

Takiben NL, AA ve KA vakaların aylara ve mevsimlere göre dağılımı incelendi ve sonuçlar grafik olarak şekil 2’de özetlendi. Sırasıyla aylara göre AA, NL ve KA sayılarının dağılımı ocak ayında 200, 47, 21; şubat ayında 223, 41, 16; mart ayında 226, 57, 10; nisan ayında 222, 47, 19, mayıs ayında 223, 57, 23, haziran ayında 228, 41, 28; temmuz ayında 247, 43, 23; ağustos ayında 220, 43, 18; eylül ayında 222, 36, 21; ekim ayında 180, 48, 19; kasım ayında 224, 48, 12 ve aralık ayında 236, 56, 17 vaka olarak gerçekleşti (Şekil 2A).

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2A: Akut apandisit, negatif laparotomi ve komplike apandisit olgularının aylara göre dağılımı.

Mevsimlere göre AA, NL ve KA sayılarının dağılımı ilkbaharda 671, 161, 52; yazın 695, 127, 69; sonbaharda 626, 132, 52 ve kışın 659, 144, 54 olarak gerçekleşti (Şekil 2B).

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: Akut apandisit, negatif laparotomi ve komplike apandisit olgularının mevsimlere göre dağılımı.

Gruplar arasında aylara göre (p =0,404) veya mevsimlere göre (p =0,216) istatistiksel olarak bir fark saptanmadı. Takiben çalışma grubu tarih olarak ilk 5 yıl ve ikinci 5 yıl olarak ayrıldı (Şekil 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 3: İlk 5 yıl (2010-2014) ve ikinci 5 yıl (2015-2019) içinde akut apandisit, negatif laparotomi ve komplike apandisit olgularının sayıları.

Toplamda AA, KA ve MN sayısında sıklık olarak ikinci 5 yılda bir artış saptanırken (n =1221 ve n =1431), NL oranlarında da aynı dönemde istatistiksel olarak anlamlı bir azalma saptandı (p <0,001) (Tablo 4).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 4: Negatif laparotomi olan ve olmayan olgularının yıllara göre dağılımı.

Şiddet açısından her iki 5 yılda da AA ve KA oranları benzer idi (p =0,222).

Akut apandisiti epidemiyolojik açıdan değerlendirebilmek için öncelikle etyopatogenezi incelemek gereklidir. Etyolojide obstrüksiyon tek başına vakaların çok az bir kısmından sorumludur ⁵. Aksine mevcut enflamasyona sekonder gelişen ödem ve hiperplazinin sonuç olarak obstruksiyona sebep olduğu gösterilmiştir ⁵. Primer veya sekonder bakteriyel enfeksiyon ve bu enfeksiyon olasılığını direk etkileyen kişisel ve çevresel hijyen, az lifli yüksek karbonhidrat içerikli diyet ve genetik yatkınlık gibi faktörlerin yanında nadiren iskemi, travma ve yabancı cisim nedeniyle de akut apandisit gelişebildiği de bilinmektedir ^4,5. Bu değerlendirme ışığında etyopatogenezin multifaktöriyel bir zemini olduğu net bir şekilde görülmektedir ⁴. Epidemiyolojik çalışmalar bu multifaktöriyel etyopatogeneze başka faktörlerin de katkı sağladığını göstermiştir ⁴. Örneğin akut apandisite gençlerde ve erkeklerde daha çok karşılaşıldığı bilinmektedir ⁴. Sigara ve hava kirliliği gibi etkenlerin katkı sağladığını gösteren çalışmalar da mevcuttur ^11,12. Özellikle hava kirliliğinin yoğun olduğu bölgelerde daha yüksek perforasyon oranları saptanması ileri inceleme gerektiren hususlardandır ¹³. Buradan hareketle mevsimsel dağılımı inceleyen az sayıda yayının büyük çoğunluğunda akut apandisit insidansının yaz aylarında kış aylarına göre daha fazla olduğu bulunmuştur ^14-18. Ayrıca daha önceki bir çalışmada da temmuz ayında istatistiksel olarak anlamlı bir pikten bahsedilmiştir ¹⁵. Mevcut çalışmada patolojik olarak AA tanısı alan hastaların %57,1’lik oranla büyük çoğunluğunun erkeklerden oluşması, en çok AA tanısının yaz aylarında ve özellikle temmuz ayında görülmesi yukarıda bahsedilen daha önceki çalışmaları doğrular nitelikte bulgulardır. Ancak her ne kadar bizim çalışmamızda sonbahar ve kış aylarında AA sıklığında nispi bir düşüş gözlenmişse de bu bulgunun istatistiksel olarak anlamlı bir farka tekabül etmediğini vurgulamak gereklidir.

Ferris ve ark., ⁴ tarafından 2015 yılında yapılan akut apandisitin global insidansının incelendiği bir metaanalizde 1990 öncesine dair ülkemize ait uluslararası bir veri bulunmazken 1990’dan sonra yapılan çalışmalar ışığında ülkemizin dünya çapında en yüksek insidansa sahip ülkeler arasında yer aldığı görülmektedir. Aynı çalışmada ABD’de 1970’lere kadar oldukça yüksek seyreden AA insidansının, 1990’larla birlikte düşüşe geçtiği ve hali hazırda ülkemizdekinin neredeyse yarısı civarında seyrettiği tespit edilmiştir ⁴. Daha da ilginç olan ise istatistiksel veri toplanabilen Güney Afrika Cumhuriyeti, Nijerya ve Madagaskar gibi bazı Afrika ülkelerinde 1970’lerden bu yana AA insidansının dünya geneline göre en düşük seviyede seyrettiğinin belgelenmesidir. Bu durum AA etyolojisinde beslenme ve sosyokültürel faktörlere ek olarak coğrafi ve belki bazı iklimsel faktörlerin de katkısı olabileceğini düşündürtmektedir. Aynı çalışmada genel olarak AA sayısının 21. yüzyılda Avrupa ülkelerinde sabit kalmasına rağmen NL oranlarının yıllar içinde azaldığı tespit edilmiştir ⁴. Bizim 10 yıllık serimizde çalışmanın son 5 yılında ilk 5 yılına oranla daha fazla AA görülmüştür. Ancak bu bulgu her ne kadar merkezimizde bir sayısal artışı gösterse de, ülke genelinde AA insidansında bir artış olarak yorumlanamaz. Bu sonuca varabilmek için AA insidans ve risk faktörlerinin belirlenmesi amacına yönelik daha ileri epidemiyolojik çalışmalar yapılmalıdır. Ayrıca serimizde son 5 yıl içinde NL oranlarında izlenen anlamlı bir azalma da mevcuttur. Bu bulgu özellikle USG ve CT gibi görüntüleme yöntemlerinin çok daha yaygın kullanımına paralel olarak izlenen bir durumdur.

Çalışma grubumuzda patolojik olarak NL olarak sınıflanan hastaların %61’inin kadın olması da daha önceki çalışmalar ile uyumlu bir sonuçtur. Akut apandisit ayrıcı tanısında sağ iliak fossada gerçekleşen çeşitli enflamatuvar ve enfeksiyöz durumlar mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır ¹⁹. Ayrıca premenopozal kadınlarda ovarian torsiyon, pelvik enflamatuvar hastalık, dış gebelik gibi birçok jinekolojik hastalık ve hatta ovulasyon ve menstrual siklusla alakalı birçok fizyolojik durum AA semptomları ile kolayca karışabilmektedir ²⁰. Bu durum kadınlarda negatif laparotomi oranlarının daha fazla görülmesinin en önemli sebebidir.

Genel olarak literatürde KA insidansı incelendiğinde 2017 yılında yapılan bir metaanalizde %12-30 arasında olduğu ve yıllar içinde artan bir trende sahip olduğu tespit edilmiştir ²¹. Başka bir çalışmada hastaların üçte birinin perfore apandisit ile hastaneye başvurduğu bildirilmiştir ²². Bizim verilerimiz ilimizde komplike vakaların oranının literatüre göre genel olarak daha düşük seyrettiğini göstermektedir. Bu sebeple özellikle ülkemizde yapılan çalışmalar incelenmiştir. Epidemiyolojik olarak KA insidansına dair bir çalışma olmamakla birlikte AA ile ilgili serilerde KA %2,5 ile 13,4 arasında değişen oranlarda gözlenmiştir ^23-28. Bu durum ülkemizde KA oranlarının dünya geneline göre daha düşük olduğunu düşündürmektedir, bu konuya dair epidemiyolojik çalışmalara ihtiyaç vardır.

Erkek cinsiyeti ve ileri yaş daha önce KA için risk faktörleri olarak bildirilmiştir ²⁹. Bizim çalışmamızda AA ve KA arasında cinsiyet açısından bir fark gözlenmemiş ancak ileri yaşın KA açısından bir risk faktörü olabileceği gösterilmiştir. Erişkinlerde komplike vakaların yaşla artmasına paralel olarak son yıllarda perforasyon oranlarında bir artış olduğunu gösteren çalışmalar da yayınlanmıştır ^1,29. Bunun sebebi yaşlı ve palyatif bakıma ihtiyacı olan popülasyonda bir artışın varlığı ve/veya bu hastalarda hastalığın atipik seyri nedeniyle başvuruda yaşanan gecikmeler olabilir ¹. Ancak bizim çalışmamızda yıllar içinde KA oranlarında bir artış saptanmamıştır. Ayrıca bu çalışmada müsinöz adenokarsinom ve karsinoid tümör gibi primer apendiks maligniteleri hasta popülasyonunun sadece %0,4’ünü oluşturmaktadır. Oldukça nadir görülen bu malignitelerin literatürdeki insidansı da benzerdir ^28,30.

Bizim çalışmamız akut apandisit hastalarının ilimizde son 10 yılda artış gösterdiğini tespit etmiştir. Akut apandisit sayılarında saptanan bu artışa rağmen negatif laparotomi oranlarının düşüş gösterdiği tespit edilmiştir. Ayrıca akut apandisit sıklığının sonbahar ve kış mevsimlerinde azalmakla birlikte bunun istatistiksel bir anlamının olmadığını da ortaya koymaktadır. Ek olarak akut apandisit şüphesi olan ileri yaşlı hastalarda komplike apandisit göz önünde bulundurulmalıdır. Benzer şekilde akut apandisit şüphesi bulunan kadın hastalarda da negatif laparotomi oranlarının yüksek olduğu unutulmamalı ve jinekolojik patolojilerin ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmesi gerekmektedir.

1) Marudanayagam R, Williams GT, Rees BI. Review of the pathological results of 2660 appendicectomy specimens. J Gastroenterol 2006; 41: 745-9.

2) Mengücük ME, Ayten R, Bülbüller N, Gödekmerdan A, Başbuğ M, Mungan İ. Akut apandisit tanısında serum C-reaktif protein, prokalsitonin ve neopterinin yeri. Fırat Tıp Derg 2010; 15: 40-3.

3) Di Saverio S, Podda M, De Simone B et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guide-lines. World J Emerg Surg 2020; 15: 1-42.

4) Ferris M, Quan S, Kaplan BS et al. The Global Incidence of Appendicitis: A Systematic Review of Population-based Studies. Ann Surg 2017; 266: 237-41.

5) Carr NJ. The pathology of acute appendicitis. Ann Diagn Pathol 2000; 4: 46-58.

6) Yıldız T, Bozdağ Z, Erkorkmaz Ü, Emre A, Turgut T, İlçe Z. Çocuk apandisitlerinde risk faktörlerinin analizi. Ulus Travma ve Acil Cerrahi Derg 2013; 19: 554-8.

7) STROBE statement - Checklist of items that should be included in reports of observational studies (© STROBE Initiative). Int J Public Health 2008; 53: 3-4.

8) Kaji AH, Schriger D, Green S. Looking through the retrospectoscope: Reducing bias in emergency medicine chart review studies. Annals of Emergency Medicine 2014; 64: 292-8.

9) Faul F, Erdfelder E, Lang AG, BUchner A. G*Power 3: A flexible statistical power analysis program for the social, behavioral, and biomedical sciences. Behav Res Methods 2007; 39: 175-91.

10) Erdfelder E, Faul F, Buchner A, Lang AG. Statistical power analyses using G*Power 3.1: Tests for correlation and regression analyses. Behav Res Methods 2009; 41: 1149-60.

11) Oldmeadow C, Wood I, Mengersen K, Visscher PM, Martin NG, Duffy DL. Investigation of the relationship between smoking and appendicitis in Australian twins. Ann Epidemiol 2008; 18: 631-6.

12) Kaplan GG, Dixon E, Panaccione R et al. Effect of ambient air pollution on the incidence of appendicitis. CMAJ 2009; 181: 591-7.

13) Kaplan GG, Tanyingoh D, Dixon E et al. Ambient ozone concentrations and the risk of perforated and nonperforated appendicitis: A multicity case-crossover study. Environmental Health Perspectives 2003; 121:939-43.

14) Uludağ Ö, Çağ S, Sabuncu Ü, Kuşderci H, Abdullayev R. Apandisitin mevsimsel dağılımı. Sak Tıp Derg 2016; 6: 120-3.

15) Gallerani M, Boari B, Anania G, Cavallesco G, Manfredini R. Seasonal variation in onset of acute appendicitis. Clinica Terapeutica 2006; 157: 123-7.

16) Wolkomir A, Kornak P, Elsakr M, McGovern P. Seasonal variation of acute appendicitis: A 56-year study. South Med J 1987; 80: 958-60.

17) Luckmann R, Davis P. The epidemiology of acute appendicitis in California: Racial, gender, and seasonal variation. Epidemiology 1991; 2: 323-30.

18) Noudeh YJ, Sadigh N, Ahmadnia AY. Epidemiologic features, seasonal variations and false positive rate of acute appendicitis in Shahre-Rey, Tehran. Int J Surg 2007; 5: 95-8.

19) Martin R. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis. J Chem Informat Model 2013; 53: 1689-99.

20) Whitworth CM, Whitworth PW, Sanfillipo J, Polk HC. Values of diagnostic laparoscopy in young women with possible appendicitis. Surg Gynecol Obstet 1988; 167: 187-90.

21) Markides G, Subar D, Riyad K. Laparoscopic versus open appendectomy in adults with complicated appendicitis: Systematic review and meta-analysis. World J Surg 2010; 34: 2026-40.

22) Al-Omran M, Mamdani MM, McLeod RS. Epidemiologic features of acute appendicitis in Ontario, Canada. Can J Surg 2003; 46: 263-68.

23) Pehlivanli F, Aydin O. Role of platelet to lymphocyte ratio as a biomedical marker for the preoperative diagnosis of acute appendicitis. Surg In-fect 2019; 20: 631-6.

24) Sevinç MM, Kınacı E, Çakar E ve ark. Basit ve perfore apandisitlerde temel laboratuvar testlerinin tanısal değeri: 3392 olgu analizi. Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi 2016; 22: 155-62.

25) Kahramanca S, Ozgehan G, Seker D et al. Neutro-phil-to-lymphocyte ratio as a predictor of acute appendicitis. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2014; 20: 19-22.

26) Yazar FM, Urfalioglu A, Bakacak M, Boran ÖF, Bülbüloğlu E. Efficacy of the evaluation of ınflammatory markers for the reduction of negative appendectomy rates. Indian J Surg 2018; 80: 61-7.

27) Yardımcı S, Uğurlu MÜ, Coşkun M, Attaallah W, Yeğen ŞC. Nötrofil-lenfosit oranı ve ortalama trombosit hacminin akut apandisitin şiddetini belirlemedeki rolü. Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi 2016; 22: 163-8.

28) Şahin S, Seçkin S. Appendektomi materyallerinde saptanan histopatolojik tanılar. Firat Med J. 2018; 23: 23-7.

29) Sasaki Y, Komatsu F, Kashima N et al. Clinical prediction of complicated appendicitis: A case-control study utilizing logistic regression. World J Clin Cases 2020; 8: 2127-36.

30) Hatch QM, Gilbert EW. Appendiceal Neoplasms. Clin Colon Rectal Surg 2018; 31: 278-87.