[ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]
Fırat Tıp Dergisi
2022, Cilt 27, Sayı 1, Sayfa(lar) 001-005
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
Karaciğer Transplantasyon Öncesi Donörlerde Safra Yolları Varyasyonlarının Manyetik Rezonans Kolanjiyografi ile Araştırılması
Mustafa KOÇ
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Elazığ, Türkiye
Anahtar Kelimeler: Safra Yolları, Varyasyon, Manyetik Rezonans Görüntüleme, Kolanjiyografi, Biliary Tract, Variation, Magnetic Resonance Imaging, Cholangiography
Özet
Amaç: Biliyer varyasyonlar sık gözükmektedir. Postoperatif süreçte morbiditenin büyük kısmı, biliyer anastomozlar ile ilgili komplikasyonlara ve vericideki biliyer anatomik varyasyonlara bağlı oluşur. Bu çalışmanın amacı; bölgemizde, karaciğer transplantasyonu öncesi donörlerde, bilier varyasyonların insidansını, manyetik rezonans kolanjiyografi (MRKP) yöntemi ile araştırmaktır.

Gereç ve Yöntem: Ocak 2016-Şubat 2018 tarihleri arasında, kliniğimizde 1.5 T MRG ile MRKP uygulanan karaciğer donörü hasta dosyalarına ait kayıtlar, retrospektif olarak incelendi. Bilier varyasyonlar Huang sınıflamasına (Tip A1-A5) göre kayıt edildi. Varyasyonların varlığı ve tipi araştırıldı. Olguların transplantasyon için uygun olup olmadığı incelendi.

Bulgular: Çalışmaya 32 olgu dâhil edildi. 21 olgunun (%66) safra yolları normal anatomik görünümde olup varyasyon tespit edilmedi (Tip A1). Kalan 11 olguda (%34) çeşitli varyasyonlar mevcuttu. 6 olguda (%19) Tip A2, 3 olguda (% 9) Tip A3, 1 olguda Tip A4 (%3) ve 1 olguda (%3) Tip A5 varyasyonu mevcuttu. Tip A1 ve Tip A2 olguları (%85) safra yolları açısından transplantasyon için uygun değerlendirilmiş olup, Tip A3-A4 ve A5 varyasyonlu olgular (%15) ise transplantasyona uygun bulunmadı.

Sonuç: Karaciğer transplantasyonu preoperatif görüntülemesinde, bilier anatominin ve varyasyonların değerlendirilmesi, operasyon esnasında veya postoperatif takiplerde oluşacak komplikasyonları önleme açısından büyük önem taşımaktadır. MRKP tetkiki ilk tercih edilecek non-invazif radyolojik modalitedir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Normal biliyer anatomi, toplumda yaklaşık %55-60 oranında izlenmekte olup varyasyonlar oldukça sıktır 1,2. Normal biliyer anatomide; karaciğer sağ lob posterior segment drenajını gerçekleştiren safra kanalı ile sağ lob anterior segment drenajını sağlayan safra kanalı birleşerek, sağ ana safra kanalını oluşturur. Karaciğer sol lobdan gelen kanallar ise birleşip sol ana safra kanalını oluştururlar. Daha sonra sağ ve sol ana safra kanalları birleşerek ana safra kanalını oluşturur. Kaudat lob drenajı ise sol ana safra kanalına veya sağ ana safra kanalına olur. Sistik kanal ana safra kanalına lateralden açılım gösterir 3. Ana safra kanalı, sistik kanal birleşim yerinden itibaren koledok adını alır. Koledok hepatoduodenal ligaman içerisinde yerleşir ve pankreatik ana kanal ile birleşip, duodenumun 2. kısmına açılır. Bazen duodenuma ayrı ayrı açılım da olabilir. Biliyer varyasyonlar çoğunlukla sağ posterior safra kanalı esas alınarak sınıflandırılmakta ve farklı araştırmacılar tarafından gruplandırılmaktadır 4,5 (Tablo 1, 2).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 1: Safra yolu varyasyonları için Huang sınıflaması.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 2: İntraoperatif kolanjiografi ile yapılan biliyer sistem varyasyonları sınıflaması.

    Biliyer varyasyonların operasyon öncesi tespiti, özellikle transplantasyon cerrahisinde ek anastomozlar gerektirmesinden dolayı çok önem arz etmektedir 6. Sol ana safra kanalına açılan sağ posterior safra kanalı mevcut ise yapılacak cerrahi işlem kontrendikedir 7. Varyasyonlar aynı zamanda cerrahi sonrası oluşan safra kaçağı veya safra yolu darlıkları gibi komplikasyonlarında büyük bölümünden sorumludur. Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRKP) ile, operasyon öncesi radyolojik inceleme yapılan hastalarda, varyasyonlar sonucu oluşan komplikasyonların büyük ölçüde engellenebildiği rapor edilmektedir 8.

    Bu çalışmanın amacı; bölgemizde, karaciğer transplantasyonu donörlerinde, safra yolları varyasyonlarını, MRKP yöntemi ile araştırmaktır.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Materyal ve Metot
    Etik kurul onayı alındıktan sonra; Ocak 2016-Şubat 2018 tarihleri arasında, kliniğimizde manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile MRKP uygulanan karaciğer donörü hasta dosyalarına ait kayıtlar, retrospektif olarak incelendi. 5 olgunun optimal görüntüsü elde edilemediğinden çalışma dışı bırakıldı. MRG analizi için 1.5 Tesla (Ingenia, Philips) MRG cihazı kullanıldı. Teknik parametreler şu şekilde idi; Matrix: 288x251, Number of Excitations (NEX): 1.0, Field of view (FOV): 40x35 cm, crosssectional thickness: 5 mm, space between crosssections: 0.5 mm, Repetition Time (TR): 441 msn, TE: 80 msn. Tüm hastalardan 6 saat açlık sonrası, supin pozisyonda, Phasedarray koil ile, kontrast madde kullanılmadan, solunumu monitorize edilerek, MRKP görüntüleri elde edilmişti. MRKP sekansları ise şu şekilde idi; Aksiyel T2A, aksiyel ağır T2A (3-5 mm), koronal ağır T2A (MIP), SSFSE. Dinamik kontrastlı MRG seriler, bir kontrast öncesi görüntü, ardından her bir faz görüntülemenin başlaması için 32 saniyelik aralıklarla erken arteriyel, geç arteryel, portal faz görüntülemesinden ve 20. dakika geç faz görüntülerden (Gd-E-OB-DTPA, primovist) oluşmuştu. Safra yolları varyasyonları Huang sınıflamasına (Tip A1-A5) göre yapıldı. Varyasyonların varlığı, sayısı ve tipi kaydedildi (Şekil 1).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 1: Huang sınıflaması.

    Verilerin istatistiksel analizi için, istatistik Paketi (SPSS), sürüm 22.0 (NY, Armonk, ABD) kullanıldı. Tüm veriler analiz edildi. Verilerin dağılım frekansları yüzde olarak ifade edildi. Cinsiyetler arası fark için Ki-kare uygunluk testi ve yaş dağılımı açısından Mann-Whitney U testi uygulandı. p <0.05 değeri anlamlı kabul edildi.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Bulgular
    Çalışmaya 32 olgu dâhil edildi. Olguların 19 u erkek (%59), 13 ü kadın (%41) idi. Yaşları 22 ile 65 arasında değişmekte olup, ortalama yaş, 47±10.3 bulundu. Safra yollarının anatomisi ve varyasyonları, İntravenöz (İ.V.) kontrast madde verilmeden yapılan MRKP tetkiki ile incelendi. 8 olguda ise hepatositspesifik kontrast madde kullanılarak elde edilen T1 ağırlıklı görüntüler mevcuttu. 21 olgu (%66) normal anatomik görünüme sahip olup, varyasyon varlığı tespit edilmedi (Tip A1) (Resim 1).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 1: MRKP’ de, normal anatomik görünüm.

    Kalan 11 olguda (%34) çeşitli varyasyonlar mevcuttu. 6 olguda (%19) Tip A2 (Resim 2), 3 olguda (%9) Tip A3 (Resim 3), 1 olguda (%3) Tip A4 (Resim 4), ve 1 olguda (%3) Tip A5 varyasyonu mevcuttu.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 2: Tip A2 varyasyonu. Sağ PHK, sağ AHK ve LHK trifukasyon oluşturmakta (ok).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 3: Tip A3 varyasyonu. Sağ PHK sol HK’ ya açılmakta (ok).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 4: Tip A4 varyasyonu. Sağ PHK, AHA’ ya drene olmakta (ok).

    Tip A1 ve Tip A2 vaaryasyona sahip olgular (%85) safra yolları açısından karaciğer transplantasyonuna uygun değerlendirilmişti. Tip A3-A4 ve A5 varyasyona sahip olgular (%15) ise transplantasyon için uygun bulunmamıştı. Olgularda izlenen varyasyon tipleri, oranları ve transplantasyona uygunluk durumuna ait bilgiler tablo 3’ te özetlendi.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 3: Olgularda izlenen varyasyon tipleri ve transplantasyona uygunluk durumu.

    Olguların yaş ve cinsiyet dağılımları ile tespit edilen varyasyonlar arasında, gruplar arasında anlamlı farklılık bulunamadı (p >0.05).

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    Karaciğer nakli, organ nakli adayları için yaşam kurtarıcı bir seçenek olmakla birlikte, post operatif süreçte alıcıda ve vericide bir takım komplikasyonlar gelişebilmektedir. Bu dönemdeki morbiditenin büyük kısmı, biliyer anastomozlarla ilgili komplikasyonlara ve vericideki biliyer anatomik varyasyonlara bağlı oluşur. Komplikasyonların önüne geçmek için, verici adaylarının biliyer sisteminin, cerrahi öncesi radyolojik yöntemler kullanılarak dikkatlice incelenmesi gerekir. Bu işlem varyasyonların saptanmasında, alıcıda komplikasyon oluşturulabilecek varyasyonlara sahip donörlerin elenmesinde ve nakil sırasında kullanılacak cerrahi rezeksiyon hattının ve anastomoz tekniğinin planlanmasında kullanılır.

    Biliyer sistemin haritalamasında altın standart yöntem endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP)’dir. Bununla birlikte ERCP invaziv bir işlem olup, akut pankreatit ve perforasyon gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilmektedir. Bundan dolayı öncelikle transplant adaylarının görüntülemesinde, non invaziv bir radyolojik inceleme olan MRKP tetkiki kullanılır. Bu alanda en çok kullanılan sınıflama yöntemi, biliyer değişkenlikleri ERCP ile beş gruba kategorize eden Huang sınıflamasıdır 5.

    Yetişkin karaciğer naklinde genellikle sağ lob nakledilir. Greft, sağ lobun tamamını, sağ hepatik ven ve arteri, sağ portal ven ve sağ safra kanalını içerir. Greftin alıcıdaki ana safra kanalı ile anastomozu iki yöntemle yapılabilmektedir. Bu yöntemler koledokokoledokostomi ve koledokojejunostomidir. Normal biliyer anatomide (tip A1) tek bir biliyerenterik anastomoz yapılması kolaydır. Bununla birlikte, trifurkasyon varyasyonu ile (tip A2), sağ posterior hepatik kanalın (PHK) sol hepatik kanal (tip A3) veya ana hepatik kanala açıldığı (tip A4) varyasyonlarda, gelişebilecek safra sızıntısı veya segmental atrofinin engellemesi için, iki anastomoz yapılması gerekmektedir. İki anastomoz uygulanmasını gerektiren teknik zordur ve bu olgular genellikle elenir. Uygulanan standart cerrahi teknikler, sağ PHK’ nin bifurkasyona 1 cm’den daha yakın açıldığı tip A1 olgularının da, trifurkasyon (tip A2) olarak kabul edilmesini gerektirmektedir 9.

    MRG ile yapılan safra yolu incelemelerinde radyasyon olmadığı için, pratikte ilk seçenek olarak MRKP yöntemi kullanılmaktadır. Bununla birlikte T2 ağırlıklı MRKP’ de düşük uzaysal rezolüsyon nedeniyle, varyatif değişikliklerinin detaylı incelenmesi zaman zaman mümkün olamayabilmektedir. Bu gibi durumlarda, gadobenate dimeglubine (Gd-BOPTA), mangafodipir trisodium (Mn-DPDP) vaya gadoxetic acid disodium (Gd-EOB-DTPA) gibi, atılımı safra yoluyla gerçekleşen, hepatositspesifik kontrast maddelerin kullanımı ve elde edilen T1 ağırlıklı görüntülemeler değerlendirmede faydalı olmaktadır. Hepatositspesifik kontrast maddeler ayrıca safra sızıntılarının görüntülenmesinde de faydalıdır 10. Biliyer sistemde gelişen komplikasyonlar, tümör rezeksiyonu yapılan hastalarda da postoperatif morbiditeyi artırır. Bundan dolayı özellikle genişletilmiş rezeksiyon yapılacak hastalarda, olası biliyer sistem varyasyonlarının, ameliyat öncesi radyolojik değerlendirmesi büyük önem taşır 6,8,11.

    Laparoskopik kolesistektomi ameliyatında, safra yollarından kaynaklı komplikasyonlar, açık cerrahi işlem ile kıyaslandığında daha yüksek gözlenmektedir. Karaciğer sağ lobdan drenaj sağlayan aberran bir kanalın, ameliyat sırasında fark edilmeden kesilmesi veya bağlanması sonucunda, postoperatif dönemde biliyer fistüller, biloma, tekrarlayan kolanjit atakları ve hatta biliyer atrofi gelişebilmektedir 12. Sistik kanal ile ana safra kanalı %10 olguda uzun bir segmentte birlikte uzanırlar. Bu durumlarda; ana safra kanalı, sistik kanal zannedilerek işlem esnasında bağlanabilmekte ve ana safra kanalında striktür oluşabilmektedir. Ayrıca sistik kanal artığı uzun bırakılınca, bu alanda yeniden taş oluşumu görülebilir. Bütün bu faktörlerden dolayı, biliyer sistemin MRKP ile pre ve postoperatif değerlendirilmesi büyük önem taşır 4,13.

    MRKP’ nin bir takım kısıtlılıkları da mevcuttur. Uzaysal çözümleme gücü düşüktür. Safra kanalları distandü olmadığı zamanlarda, küçük duktal patolojileri göstermede yetersiz kalmaktadır. Endoskopik veya perkütan yolla tedavi edici girişimsel işlemleri eş zamanlı yapma imkânı yoktur.

    Sonuç olarak; safra yolları varyasyonları bölgemizde sık gözükmektedir. Biliyer sistem varyasyonlarının ve patolojilerinin prepostoperatif dönemde değerlendirilmesi oldukça önem arz etmektedir. Noninvaziv, iyonizan radyasyon içermeyen, kontrast madde ve premedikasyon gerektirmeyen, bilinen belirgin bir komplikasyonu olmayan radyolojik yöntem olan MRKP, safra yolları normal anatomisi, varyasyon ve patolojilerinin değerlendirilmesinde, ilk başvurulacak oldukça faydalı bir tetkiktir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Puente SG, Bannura GC. Radiological anatomy of the biliary tract: variations and congenital abnormalities. World J Surg 1983; 7: 271-6.

    2) Karakas HM, Celik T, Alicioglu B. Bile duct anatomy of the Anatolian Caucasian population: Huang classification revisited. Surg Radiol Anat 2008; 30: 539-45.

    3) Mortele KJ, Ros PR. Anatomic variants of the biliary tree: MR cholangiographic findings and clinical applications. AJR Am J Roentgenol 2001; 177: 389-94.

    4) Choi JW, Kim TK, Kim KW et al. Anatomic variation in intrahepatic bile ducts: an analysis of intraoperative cholangiograms in 300 consecutive donors for living donor liver transplantation. Korean J Radiol 2003; 4: 85-90.

    5) Huang TL, Cheng YF, Chen CL, Lee TY. Variants of the bile ducts: clinical application in the potential donor of living-related hepatic transplantation. Transplant Proc 1996; 28: 1669-70.

    6) Lee VS, Morgan GR, Teperman LW et al. MR imaging as the sole preoperative imaging modality for right hepatectomy: a prospective study of living adult to adult liver donor candidates. AJR Am J Roentgenol 2001; 176: 1475-82.

    7) Hyodo T, Kumano S, Kushihata F et al. CT and MR cholangiography: advantages and pitfalls in perioperative evaluation of biliary tree. Br J Radiol 2012; 85: 887-96.

    8) Wietzke-Braun P, Braun F, Muller D, Lorf T, Ringe B, Ramadori G. Adult-to adult right lobe living donor liver transplantation: comparison of endoscopic retrograde cholangiography with standard T2-weighted magnetic resonance cholangiography for the evaluation of donor biliary anatomy. World J Gastroenterol 2006; 12: 5820-5.

    9) Ohkubo M, Nagino M, Kamiya et al. Surgical anatomy of the bile ducts at the hepatic hilum as applied to living donor liver transplantation. Ann Surg 2004; 239: 82-6.

    10) Kantarcı M, Pirimoglu B, Karabulut N et al. Noninvasive detection of biliary leaks using Gd-EOB-DTPA-enhanced MR cholangiography: comparison with T2-weighted MR cholangiography. Eur Radiol 2013; 23: 2713-22.

    11) Yeh BM, Liu PS, Soto JA, Corvera CA, Hussain HK. MR Imaging and CT of the Biliary Tract. Ra-diographics 2009; 29: 1669-88.

    12) Kapoor V, Baron RL, Peterson MS. Bile leaks after surgery. AJR Am J Roentgenol 2004; 182: 451-8.

    13) Ogul H, Kantarci M, Pirimoglu B et al. The efficiency of Gd-E-OB-DTPA-enhanced magnetic resonance cholangiography in living donor liver transplantation: a preliminary study. Clin Transplant 2014; 28: 354-60.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
    [ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]