Gereç ve Yöntem: Çalışmaya ilk defa bipolar bozukluk manik epizod tanısı alan 50 hasta ve 50 sağlıklı kontrol grubu dahil edildi. Hem hasta hem de kontrol grubuna sosyodemografik veri formu, Young Mani Derecelendirme Ölçeği (YMDÖ) uygulandı. Ayrıca her iki gruba standart 12 derivasyonlu vücut yüzey elektrokardiyografisi çekim işlemi uygulandı.

Bulgular: Hasta grubunun Tp-e interval, Tp-e/QT oranı ve Tp-e/QTc oranı kontrol grubundan yüksek bulundu (p <0,001). Mani semptom şiddeti ile Tp-e interval ve Tp-e/QTc oranı arasında anlamlı ilişki saptandı. Ayrıca hasta grubunda fragmante QRS görülme oranı kontrol grubunda fragmante QRS görülme oranından daha yüksek olduğu tespit edildi (p <0,001).

Sonuç: Bu bulgular manik atak esnasında hastalarda ventriküler repolarizasyon ve miyokard dokusunda değişiklik olduğunu göstermektedir. Bu hasta grubunda kardiyak problemlerin erken aşamada tespitinin mortalite ve morbiditeyi azaltacağını düşünmekteyiz.

Ventriküler repolarizasyonun da otonomik değişikliklerden etkilendiği bilinmektedir ⁸. Ventriküler ileti sırasında oluşabilecek kardiyak elektriksel değişiklikler mortaliteyi arttırabilmektedir ⁹. Tp-e aralığı, Tp-e/ QT ve Tp-e/ QTc oranı, ventriküler aritmi anormalliklerini saptamak için kullanılmaktadır ¹⁰. Afşin ve ark. ¹¹ panik bozukluk hastalarında Tp-e aralığı ve Tp-e/QTc oranının arttığını ve bunun aritmi göstergesi olabileceği saptamıştır. Fragmante QRS kompleksi (fQRS) ise, miyokardiyal iskemiye bağlı oluşan anormal kardiyak depolarizasyonu göstermektedir ¹². İlter ve ark. Bir duygudurum bozukluğu olan majör depresif bozuklukta fQRS sayısının sağlıklı kontrol grubundan fazla olduğunu, bu durumun klinik belirti vermeden oluşmuş miyakard fibrozisi gösterdiğini ileri sürmüştür ¹³.

Literatür araştırmalarımızda ilk atak manik epizod hasta grubunda ventriküler repolarizasyon göstergesi olan Tp-e interval, Tp-e/QT ve Tp-e/QTc oranı ve myokardiyal hasarı işaret eden fQRS parametrelerinin birlikte incelendiği elektrokardiyografi (EKG) çalışmasına rastlayamadık. Bu çalışmayla manik fazdaki elektrokardiyografik değişiklikleri değerlendirmeyi amaçladık.

Sağlıklı kontrol grubu ise 18-65 yaş arasında olan, psikiyatrik bozukluk öyküsü olmayan, son 3 ay içinde tıbbi tedavi öyküsünün olmayan, kardiyolojik, nörolojik veya diğer sistemik hastalığı bulunmayan 50 hastane personelinden oluşturuldu. Tüm katılımcıların beden kitle indeksinin normal aralıktaydı ve dinlenme sırasında kan basıncı olağandı.

Çalışmada kullanılan ölçekler
Sosyodemografik ve Klinik Veri Formu: Tarafımızca hazırlanmış bu form; yaş, cinsiyet, medeni durum, eğitim durumu, meslek, yaşanılan yer, ekonomik durum gibi sosyodemografik bilgileri verileri içeren yarı yapılandırılmış bir formdur.

Young Mani Derecelendirme Ölçeği (YMDÖ): Manik durumun şiddetini ve değişimini ölçmeye yönelik olarak Young ve arkadaşları (1978) tarafından hazırlanmıştır. 11 maddeden oluşan ve her biri beş şiddet derecesi ölçen, görüşmecinin değerlendirdiği bir ölçektir. Likert tipi ölçektir ¹⁴. Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır ¹⁵.

Elektrokardiyografi (EKG) 'de Tp-e interval, Tpe/ qt oranı ve fragmante qrs ölçüm yöntemi
Tüm hasta ve kontrol grubundaki bireylere poliklinik EKG odalarında rutin 12 derivasyonlu EKG monitörizasyonu yapıldı. Oda sessiz ve izole edildi, böylece EKG kayıtları dış etkenlerden etkilenmedi. Kayıtlar, katılımcı yeterli spontan solunuma ulaştığında (5-10 dakikalık bekleme süresinden sonra), katılımcı sırtüstü pozisyonda iken ve EKG kaydı sırasında konuşmasına izin verilmediğinde yapıldı. Tüm katılımcılara, 50 mm / s kağıt hızında kaydedilen, rutin standart 12 derivasyonlu vücut yüzey EKG'si (Nihon Kohden, Tokyo, Japan) uygulandı. Tp-e intervali, QT ve QTc aralığı, Tp-e/QT ve Tp-e/QTc oranı ve fragmante QRS varlığı manuel olarak 2 kardiyolog tarafından ölçüldü. Ölçümlerin hassas olması için özel EKG okuma cetvelleri kullanıldı. QT aralığı QRS kompleksinin ilk defleksiyonundan T dalgasının izoelektrik hatta ulaştığı zamana kadar milisaniye cinsinden ölçüldü. QTc aralığı Bazett formülü kullanılarak hesaplandı (QTc = QT/√𝑅𝑅). Tp-e intervali T dalgasının zirve yaptığı noktadan, defleksiyon hattının izo-elektrik hattı kestiği noktaya kadar geçen sürenin milisaniye cinsinden ölçümü ile hesaplandı. Bu ölçümler, ölçüme en uygun olan prekordial derivasyonlardan yapıldı. Yüzey EKG’sinde belirgin U dalgası veya negatif veya bifazik T dalgası olan vakalar çalışmadan dışlandı.

Fragmante QRS; tipik dal bloğu özelliği göstermeyen ve bir koroner kanlanma alanına uyan ardışık en az 2 derivasyonda ilave bir R dalgası (R’), veya R veya S dalgasında çentiklenme olarak tanımlandı ¹⁶. Tipik dal bloğu paterni gösteren vakalar çalışmadan dışlandı.

İstatistiksel Analiz
Analizler SPSS (Statistical Package for Social Sciences; SPSS Inc.,Chicago,IL) 22 paket programında değerlendirilmiştir. Çalışmada tanımlayıcı veriler kategorik verilerde n, % değerleri, sürekli verilerde ise ortalama± standart sapma değerleri ile gösterilmiştir. Gruplar arası kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında kikare analizi (Pearson Chi-kare) uygulanmıştır. Sürekli değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov- Smirnov Testi ile değerlendirilmiştir. Normal dağılıma uyan değişkenlerin iki grup arasındaki karşılaştırmasında Independent Samples t testi uygulanmıştır.

Sürekli değişkenlerin birbiriyle ilişkisinin incelenmesinde Pearson korelasyon testinden yararlanılmıştır. Analizlerde istatistiksel anlamlılık düzeyi p <0,05 olarak kabul edilmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Vaka ve kontrol grubunun sosyodemografik verilerinin karşılaştırılması.

Vaka grubunun YMDÖ puanı kontrol grubunun puanından anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p <0,001). Vaka grubunun Tp-e interval, Tp-e/QT oranı ve Tpe/ QTc oranı kontrol grubundan anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p<0,001). Vaka grubunda fragmante QRS görülme oranı (%68) kontrol grubunda fragmante QRS görülme oranından (%36) anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p <0,001) (Tablo 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Vaka ve kontrol grubunun ölçek puanı ve EKG bulgularının karşılaştırılması.

Vaka grubunda; EKG’sinde Fragmante QRS görülenlerin young puanı ortalaması 30,7±8,9 olarak, EKG’sinde Fragmante QRS görülmeyenlerin YMDÖ puanı ortalaması ise 27,8±7,5 olarak belirlenmiş olup aralarında istatistiksel açıdan anlamlı farklılık görülmemiştir (p =0,272).

Vaka grubunda YMDÖ puanı ile Tp-e interval arasında orta düzeyde pozitif yönde ve Tp-e/QTc oranı arasında düşük düzeyde pozitif yönde anlamlı bir ilişki olduğu belirlenmiştir. YMDÖ puanı ile Tp-e/QT oranı arasında anlamlı bir korelasyon görülmemiştir (Tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Vaka grubunun ölçek puanı ile EKG bulgularının korelasyonu.

Çok merkezli olarak yapılan bir çalışmada BB hasta grubunun kardiyovasküler hastalık riskinin yüksek olduğu gösterilmiştir ¹⁷. Bipolar bozuklukta yapılan kardiyak problemleri inceleyen çalışmaların çoğu depresif atak döneminde yapılmış olsa da ¹⁸ manik dönem değişiklikleri de otonom sinir sistemi aktivitesi kalp hızı değişiklikleriyle açıklanmaktadır ¹⁹. Gürkan ve ark.’ nın ⁷ 44 manik hasta ile yaptığı bir çalışmada bu grubun atrial kaynaklı aritmiler için riskli olduğu gösterilmiştir. Ancak bu hasta grubunda ventriküler aritmi riskini değerlendiren çalışmalara rastlayamadık.

Tp-e intervali ve Tp-e/QT oranı ventriküler aritmi gelişimini ifade eder ve artmış değerleri kardiyovasküler mortalite ile ilişkilendirilmiştir ²⁰. 2020 yılında 40 panik bozukluk hastası ile yapılan bir çalışmada Tpe intervali uzamış, Tp-e/QT oranı arttığından bu hasta grubun ventriküler aritmi açısından riskli olduğu söylenmiştir ¹¹. Bizim çalışmamız da Afşin ve ark. ¹¹ ile tutarlı olarak BB’li hastalarda ventriküler aritmi göstergeleri olan bu parametreler sağlıklı kontrollerden anlamlı derecede yüksek olduğu ve bu durumun semptomların şiddeti ile de ilişkili olduğu saptadık. Otonom sinir sisteminin kalp hızını etkileyip aritmilere sebep olduğu bilinmektedir ²¹. Psikiyatrik semptomların ve duygusal değişikliklerin sempatik ve parasempatik sistem arasındaki dengede işlev bozukluğu ile ilişkili olduğunu düşündürmektedir ²². Biz de Tp-e intervali ve Tp-e / QTc oranı ile semptom şiddeti arasında pozitif yönde anlamlı bir ilişki saptadık. Manik bulguların şiddeti arttıkça sempatik aktivitenin artacağını ve bu durumun kalp atım hızını değiştirip aritmilere neden olabileceğini düşünmekteyiz.

Fragmente QRS (fQRS) yüzeyel EKG’den kolaylıkla saptanabilen bir depolarizasyon bozukluğudur. Miyokardiyal fibrotik dokunun neden olduğu ileti gecikmesini göstermektedir. Fibrotik doku elektriksel ileti hızını yavaşlatarak homojen olmayan ventrikül aktivasyonuna neden olmaktadır. Bu durum EKG’de QRS kompleksinde çentiklenme şeklinde izlenmektedir ^23,24. fQRS koroner arter hastalarında, aritmik olaylar ve mortalite için bağımsız bir belirteçtir ²⁵. Kardiyak iskemi veya artan sempatik aktivite gibi nedenler miyokardiyal fibroz gelişimine neden olabilmektedir ²⁶. Bektaş ve ark. ²⁷ şizofreni tanılı hastalarda fQRS sıklığını kontrol grubuna göre yüksek bulmuş ve bu bulgunun şizofreni tanılı hastalarda kardiyovaskiler risk açısından önemli olabileceğini söylemiştir. Çalışmamızda manik atak geçiren hasta grubunda fragmante QRS görülme oranı (%68) kontrol grubunda fragmante QRS görülme oranından (%36) anlamlı şekilde yüksek saptandı. Ancak hasta grubunda semptom şiddeti ile fQRS sıklığı arasında herhangi bir ilişki saptayamadık. Hasta grubumuzun sempatik sistem aktivitesi sebebiyle klinik belirti vermeden myokardiyal fibrozise sebep olup fQRS oluşmasına neden olabileceği söylenebilir. Bu durumda sempatik deşarjı gösterebilen daha detaylı incelemelere ihtiyaç olacağını düşünmekteyiz.

İlk atak manik atak geçiren hastalarda ucuz ve ulaşılabilir bir yöntem olan elektrokardiyografi yöntemiyle ventriküler aritmi ve subklinik seviyede kardiyak doku hasarını öngörülebileceğini göstermek istedik. Bu durumun mortalite ve morbidite üzerine önemli olduğunu düşünmekteyiz.

Çalışmamızın kesitsel olması, geçmişte psikotrop ilaç kullanan hastaların dahil edilmesi, holter elektrokardiyografi, ekokardiyografik değerlendirmenin yapılmaması, miyokardiyal fibrozun gösterilmesi için manyetik rezonans görüntüleme veya histolojik değerlendirme yapılmamış olması kısıtlılıklarımız arasında sayılabilir.

1) American Psychiatric Association. The diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSMV) 5th Edition, Arlington, American Psychiatric Publishing 2013.

2) Goldstein BI, Carnethon MR, Matthews KA et al. Major depressive disorder and bipolar disorder predispose youth to accelerated atherosclerosis and early cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2015; 132: 965-86.

3) Prieto ML, Cuellar-Barboza AB, Bobo WV et al. Risk of myocardial infarction and stroke in bipolar disorder: a systematic review and exploratory meta- analysis. Acta Psychiatr Scand 2014; 130: 342-53.

4) Tsai SY, Lee CH, Chen PE, Chung KS, Huang SH, Kuo CJ, Wu WC. Risk factors for early cardiovascular mortality in patients with bipolar disorder. Psychiatry Clin Neurosci 2017; 71: 716- 24.

5) Mather M, Thayer JF. How heart rate variability affects emotion regulation brain networks. Curr Opin Behav Sci 2018; 19: 98-104.

6) Tosu AR, Demir S, Yüksel Kaya MS et al. Increased QT dispersion and P wave dispersion in major depressive disorder. Exp Clin Cardiol 2013; 18: 110-2.

7) Gurok MG, Korkmaz H, Yıldız S, Bakış D, Atmaca M. QT and P-wave dispersion during the manic phase of bipolar disorder. Neuropsychiatr Dis Treat 2019; 15: 1805-11.

8) Ozturk M, Turan OE, Karaman K et al. Evaluation of ventricular repolarization parameters during migraine attacks. J Electrocardiol 2019; 53: 66-70.

9) Zipes DP, Wellens HJ. Sudden cardiac death. In Professor Hein JJ Wellens 2000; 621-645.

10) Ucar FM, Ozturk C, Yılmaztepe MA. Evaluation of Tp-e interval, Tp-e/QT ratio and Tp-e/QTc ratio in patients with acute myocarditis. BMC cardiovascular disorders 2019; 19: 1-7.

11) Afsin A, Asoğlu R, Orum MH, Cicekci E. Evaluation of TP-E Interval and TP-E/QT Ratio in Panic Disorder. Medicina 2000; 56: 215.

12) Cho HJ, Yoon JY, Kim N et al. Predictive value of a fragmented QRS complex in diagnosing patients with myocardial ischemia. Clin cardiol 2019; 42(3): 379-84.

13) lter A, Aslan M, Caliskan Ilter Z, Besli F, Tusun E. Major depressive disorder isassociated with fragmented QRS. Acta Cardiol 2017; 72: 156-60.

14) Young RC, Biggs JT, Ziegler V. A rating scale for mania: reliability, validity, and sensitivity. Br J Psychiatry 1978; 133: 429-35.

15) Karadağ F, Oral E T, Aran Yalçın F, Erten E. Young mani derecelendirme ölçeğinin Türkiye’de geçerlik ve güvenilirliği. Turk Psikiyatri Derg 2001; 13: 107-14.

16) Das MK, Michael MA, Suradi H et al. Usefulness of fragmented QRS on a 12-lead electrocardiogram in acute coronary syndrome for predicting mortality. Am J Cardiol 2009; 104: 1631-7.

17) Rødevand L, Steen NE, Elvsåshagen T et al. Cardiovascular risk remains high in schizophrenia with modest improvements in bipolar disorder during past decade. Acta Psychiatrica Scandinavica 2019; 139: 348-60.

18) Wazen GLL, Gregório ML, Kemp AH, Godoy MF. Heart rate variability in patients with bipolar disorder: from mania to euthymia. J Psychiatr Res 2018; 99: 33-8.

19) Chang HA, Chang CC, Tzeng NS et al. Heart rate variability in unmedicated patients with bipolar disorder in the manic phase. Psychiatry Clin Neurosci 2014; 68: 674-82.

20) Yayla Ç, Yayla ME, Yayla KG, Ilgen U, Akboğa MK, Düzgün N. The assessment of Tp-e interval and Tp-e/QT ratio in patients with systemic sclerosis. Archives of rheumatology 2016; 31: 139.

21) Chen PS, Chen LS, Fishbein MC, Lin SF, Nattel S. Role of the autonomic nervous system in atrial fibrillation: pathophysiology and therapy. Circ Res 2014; 114: 1500-15.

22) Bar KJ, Letzsch A, Jochum T, Wagner G, Greiner W, Sauer H. Loss of efferent vagal activity in acute schizophrenia. J Psychiatr Res 2005; 39: 519-27.

23) Das MK, Zipes DP. Fragmented QRS: a predictor of mortality and sudden cardiac death. Heart Rhythm 2009; 6: 8-14.

24) Morita H, Kusano KF, Miura D et al. Fragmented QRS as a marker of conduction abnormality and a predictor of prognosis of Brugada syndrome. Circulation 2008; 118: 1697-1704.

25) Dural M, Sunman H, Algül E, et al. Relationship between serum bilirubin levels and presence of fragmented QRS in patients with acute coronary syndrome. Biomark Med 2020; 14: 65-73.

26) Kiuchi MG, Nolde JM, Villacorta H, et al. New approaches in the management of sudden cardiac death in patients with heart failure—targeting the sympathetic nervous system. Int J Mol Sci 2019; 20: 2430.

27) Bektaş O, Ahmet KAYA, Demir EY, Dereli, S. The Relations of Brugada ECG Pattern and Fraqmented QRS in Patient with Schizophrenia. Sakarya Tıp Dergisi 2021; 11: 97-102.