Çalışmamızda Grup EPİ’deki olguların memnuniyet düzeylerinin daha fazla olduğunu tesit ettik. Postoperatif tüketilen toplam analjezik miktarının FİKB grubunda daha fazla olduğunu tespit ettik. Literatürde FİKB ve epidural analjezi gibi analjezi modalitesi karşılaştırılması yapılan çalışma sayısı azdır. Bu nedenle çalışmamızda analjezi modalitesi karşılaştırması yaparak literatüre katkı sağlamayı amaçladık.
TKP uygulanacak hastalar genellikle ileri yaşlı ve sınırlı kardiyo pulmoner rezerve sahip olup, kanamanın fazla olduğu bu tür cerrahilerde perioperatif hemodinami dikkatlice takip edilmelidir. TKP cerrahilerinde anestezi yöntemi olarak; intraoperatif kanamanın daha az olması, mental durumun daha az etkilenmesi, derin ven trombozu riskinin azlığı, yaşlı hastalarda genel anestezide kullanılan ilaçların redistribüsyonu ve eliminasyonunun daha yavaş olması nedeniyle bu ilaçların depresan etkilerine daha duyarlı olmaları gibi pek çok avantajlarından dolayı, rejyonel teknikler daha sık tercih edilmektedir 6-8. Biz de çalışmamızda rejyonel anestezi tekniklerinden spinal anestezi yöntemini hastalarımıza uyguladık, perioperatif dönemde hastalarımızın hemodinamisi stabil seyretti.
Postoperatif ağrının kardiyovasküler, solunum, immun, gastrointestinal sistem üzerine pek çok olumsuz etkileri bulunmaktadır. Hastaların postoperatif dönemde ağrıları etkin bir şekilde tedavi edilmediği takdirde hastanede yatış süreleri artmakta, mobilizasyon zamanı uzamakta, mortalite ve morbiditeleri yükselmektedir. Postoperatif ağrı kontrolünde sistemik analjezi yöntemlerinin kullanılabildiği gibi rejyonel analjezi yöntemleri de kullanılabilir. Alt ekstremite cerrahilerinde postoperatif ağrı kontrolü için rejyonel yöntemler sıklıkla tercih edilmektedir. İntratekal opiod uygulama, epidural analjezi, yara yerine anestezik infiltrasyonu, intraartiküler uygulama ve periferik sinir blokları gibi yöntemler postoperatif dönemde rejyonel analjezi amacıyla tercih edilmektedir 9. Biz de çalışmamızda TKP cerrahisi geçiren hastalarımızın postoperatif ağrı kontrolünü sağlamak amacıyla epidural analjezi ve periferik sinir bloklarından fasya iliyaka kompartman bloğunu kullandık.
Ortopedik cerrahilerde postoperatif ağrı kontrolü ile ilgili yapılmış çeşitli çalışmalarda opioid ve/veya lokal anesteziklerle yapılan epidural analjezinin sistemik yolla verilen opioidlerden daha etkili olduğu gösterilmiştir 10-12. Yine lokal anestezik ve opioidin birlikte uygulandığı epidural analjezi ile intravenöz tramadol uygulamasının postoperatif analjezik etkisinin karşılaştırıldığı bir çalışmada epidural analjezi yönteminin opioid tüketiminin ve yan etkisinin azlığı, hastanede kalış süresinin kısalığı gibi olumlu etkilerinin olduğu görülmüştür 13. Total kalça protezi sonrası postoperatif ağrı tedavisinde sürekli epidural analjezi (% 0,1 ropivakain + 1μg/ml sufentanil) ile intravenöz opioid uygulamasının kıyaslandığı bir çalışmada epidural analjezi grubundaki hastaların postoperatif VAS değerlerinin daha düşük olduğu değerlendirilmiştir 14. Biz de çalışmamızda Grup EPİ’deki hastalarımıza postoperatif analjezi amacıyla 100 miligram Bupivakainhidroklorür +250 mikrogram fentanilsitrat karışımını sürekli infüzyon şeklinde epidural kataterden uyguladık. Hastaların postoperatif 0., 2., 6., 12. ve 24. saatlerdeki VAS değerlerini sırası ile 0, 0, 1, 2, 2 olduğunu ve hastaların postoperatif ağrılarının epidural analjezi ile etkin bir şekilde kontrol altına alındığını gözlemledik. Ayrıca epidural analjezi grubunda ilave intravenöz analjezik ihtiyacının daha az olduğunu bulduk.
Postoperatif ağrının etkin kontrolü mobilizasyon zamanını kısaltmada ve hastanede kalış süresini azaltmada en önemli faktördür 15,16. Artroplasti cerrahilerinde epidural analjezi postoperatif ağrı tedavisinde sıklıkla tercih edilen bir yöntemdir. Sistemik analjezi yöntemlerine kıyasla postoperatif ağrı tedavisinde epidural analjezi daha etkindir 10. Ancak epidural analjezi ile ilgili yapılan bazı çalışmalarda artroplastilerde ameliyattan 18 ile 24 saat sonra epidural analjezinin intravenöz analjeziye üstünlüğünü yitirdiği görülmüştür 17. Bizim çalışmamızda Grup EPİ’deki hastaların postoperatif 24. saatlerdeki VAS değerlerinin düşük, ortalama mobilizasyon zamanlarının 24.3 saat ve taburculuk sürelerinin ortalamasının da 4.5 gün olduğu görülmektedir.
Ortopedik cerrahilerde periferik sinir blokları postoperatif ağrı kontrolünü sağlamada etkili yöntemlerden birisidir. Postoperatif dönemde opioid gereksinimini azaltması, opioidin sistemik kullanımında görülen komplikasyonlarının önüne geçilmesi ve ağrı kontrolünde epidural analjezi kadar etkili olması nedeniyle postoperatif ağrı tedavisinde periferik sinir blokları giderek tercih edilmektedir 18. Ultrason kullanımının anestezistler tarafından giderek yaygınlaşması da periferik sinir bloklarının tercih nedenlerinden biridir. Alt extremite cerrahilerinde periferik sinir bloklarından psoas kompartman bloğu, femoral blok ve fasya ilayaka kompartman bloğu sıklıkla kullanılır 19. Sürekli infüzyon şeklinde uygulanabildiği gibi tek enjeksiyon şeklinde de uygulanabilen periferik sinir bloklarının etki süresi kullanılan lokal anestezik maddeye göre değişiklik göstermektedir 20. Biz de çalışmamızda Grup FİKB’deki hastalarımıza cerrahi bittikten sonra ultrason eşliğinde postoperatif analjezi sağlamak amacıyla tek seferde 40 mililitre %0.25 Bupivakainhidroklorür ve 250 mcg fentanil uyguladık.
Spinal anestezi altında tek taraflı total kalça artroplasti cerrahisi geçiren 44 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada; her iki guruptaki hastalara fasya iliyaka kompartman bloğu yapılmış olup bir gruba 40 ml salin solüsyonu, diğer gruba ise 30 ml %0.5bupivakain, 150 mcg klonidin ve 9 ml salin solüsyonu uygulanmıştır. Hastalara postoperatif ağrı kontrolü için intravenöz hasta kontrollü analjezi şeklinde morfin infüzyonu verilip belli aralıklarla VAS değerleri ve tüketilen morfin miktarı kaydedilmiştir. Çalışmada her iki grup arasında VAS değerleri açısından anlamlı fark olmadığı ancak postoperatif 12. ve 24. saatlerde morfin tüketiminin çalışma grubunda istatiksel olarak anlamlı düşük olduğu bulunmuştur 21
Cai 22 ve arkadaşlarının toplam 326 total kalça artroplastisi cerrahisini geçiren hastaları içeren 7 randomize kontrollü çalışmadan yaptıkları meta analizde; fasyailiyaka kompartman bloğu uygulanan hastaların 1., 8. ve 12. saatlerdeki VAS değerlerinin plasebo gruptakilerle karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı düşük olduğunu bulmuşlardır. Postoperatif 24. saatlerdeki VAS değerlerinde ise anlamlı fark görülmemiştir. Ayrıca kontrol grubu ile karşılaştırıldığında fasya iliyaka kompartman bloğu uygulanan hastalarda postoperatif bulantı sıklığını istatistiksel olarak anlamlı düşük bulmuşlardır. 41 total kalça artroplastisi cerrahisini geçiren hastaları içeren Goita ve arkadaşlarının 23 yaptığı çalışmada da fasya iliyaka kompartman bloğunun postoperatif ağrı kontrolü üzerinde etkili olduğu görülmüştür.
Zhang ve Ma’ nın 24 total kalça artroplastisi cerrahisi geçiren hastaları içeren 8 randomize kontrollü çalışmadan elde ettikleri bilgilerle bir meta analiz yayınlamışlardır. Bu meta analize göre fasya iliyaka kompartman bloğu uygulanan hastaların postoperatif 1., 8., 12. ve 24. saatlerdeki VAS değerlerinin plasebo grup ile karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı düşük olduğu görülmektedir. Yine bu çalışmaya göre fasya iliyaka kompartman bloğu uygulanan hastaların morfin tüketimi, postoperatif bulantı sıklığı ve hastanede kalış süresi üzerine olumlu etkilerinin olduğu görülmektedir.
Bang ve arkadaşları 5 spinal anestezi altında total kalça protezi ameliyatı olan hastalara cerrahi bitiminde 40 ml %0.2’lik ropivakain ile fasya iliyaka kompartman bloğu uygulamışlardır. Blok uygulanmayan hastalarla karşılaştırıldığında fasya iliaka kompartman bloğu uygulanılan hastaların postoperatif opioid tüketimlerinin istatistiksel olarak anlamlı düşük olduğunu bulmuşlardır.
Biz de çalışmamızda fasya iliyaka kompartman bloğu uyguladığımız hastaların postoperatif 2., 6., 12., 24. saatlerdeki VAS değerlerinin sırası ile 2, 4, 4, 5 olduğunu gözlemledik. Çalışmamızda hastaların postoperatif dönemde ek analjezik ihtiyacı ortalamasının da 175±71.64 mg olduğunu tespit ettik. Ayrıca hastaların postoperatif ortalama 30. saatte mobilize olduğunu ve ortalama taburculuk gün sayısının da 4.4 gün olduğunu bulduk.
Çalışmamızda fasya iliyaka kompartman bloğu uyguladığımız hastaların postoperatif 6. ve 12. saatlerdeki VAS değerlerinin 2. saatteki VAS değerine, ayrıca postoperatif 24. saatteki VAS değerinin de diğer saatlerdeki VAS değerlerine kıyasla anlamlı yüksek olduğunu gözlemledik. Epidural blok uyguladığımız hastalarımızda ise postoperatif 6. saatteki VAS değerinin 2. saatteki VAS değerine ve 12. ile 24. saatlerdeki VAS değerlerinin ise diğer saatlerdeki VAS değerlerine göre anlamlı yüksek olduğu görülmektedir.
Spinal anestezi altında total diz artroplastisi cerrahisi olan 40 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada fasya iliyaka kompartman bloğu ile epidural bloğun postoperatif ağrı düzeylerine etkileri karşılaştırılmıştır. Bu çalışmaya göre postoperatif istirahat ve hareket halindeki ağrı düzeyleri arasında fark bulunamamış olup, hipotansiyon sıklığı ise epidural blok uygulanan hastalarda daha yüksek bulunmuştur 25.
Çalışmamızda hastalarımızın postoperatif ağrı düzeylerine fasya iliyaka kompartman bloğu ile epidural bloğun etkilerini karşılaştırdığımızda, epidural blok uygulanan gruptaki hastaların 2., 6., 12. ve 24. saatlerdeki VAS değerlerinin fasya iliyaka kompartman bloğu uygulanan gruptaki hastaların VAS değerlerine göre anlamlı düşük olduğunu gözlemledik. Ayrıca epidural blok uygulanan hastaların postoperatif ek analjezik ihtiyacının da anlamlı derecede düşük olduğunu gördük. Uygulanan işlemlere memnuniyet düzeylerine baktığımız zaman ise fasya iliyaka kompartman bloğu uygulanan hastaların %60’ının orta düzeyde memnun, epidural blok uygulanan hastaların %40’ının çok memnun ve %50’sinin ise çok çok memnun oldukları görülmektedir.
Çalışmamızın bazı limitasyonları mevcuttu. Çalışmamızın retrospektif çalışma olması birinci kısıtlayıcı faktörü, sistemik analjezi grubunun olmaması ise ikinci kıstlayıcı faktörüdür. FİKB grubunda analjezik ajanların tek seferde verilmesi, epidural grubunda ise devamlı infüzyon şeklinde verilmesi üçüncü kısıtlayıcı faktörüdür.
Sonuç olarak; çalışmamızda epidural blok uyguladığımız hastaların postoperatif ağrı düzeylerinin, fasya iliyaka kompartman blok uyguladığımız hastalara oranla daha düşük olduğunu ve ek analjezik tüketiminin de daha az olduğunu tespit ettik. Ayrıca her iki gruptaki hastaların da postoperatif ilk 12 saatteki VAS değerlerinin daha düşük olduğunu, 24. saatten sonra ise etkinliklerinin azaldığını gözlemledik. Epidural blok uyguladığımız hastalardaki memnuniyet düzeylerinin fasya iliyaka kompartman bloğu uyguladığımız hastalara oranla daha fazla olduğunu tespit ettik. Fasya iliyaka-kompartman bloğunun postoperatif ağrı tedavisinde iyi bir alternatif yöntem olduğu, fakat hakkında daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulduğu kanaatindeyiz.
)
)
)
)
)
)
)
)
)