Bilinen Talasemi major tanısı dışında sistemik hastalık öyküsü olmayan 41 yaşında kadın hasta splenektomi operasyonu öncesi değerlendirildiği esnada 15 gr/gün proteinürisi olması nedeniyle Nefroloji polikliniği’ne yönlendirilmiş. Alt ekstremite ödemi dışında bir şikayeti olmayan hastanın sistolik ve diyastolik kan basınçları 140/80 mmHg idi. Fizik muayenesinde konjonktivalarda solukluk, hepatosplenomegali ve bilateral 2+ gode bırakan ödem mevcuttu. Laboratuar tetkiklerinde serum üre azotu: 23 mg/dL, serum kreatinin: 0.6 mg/dL, sodyum: 135 mmol/L, potasyum: 4.8 mmol/L, albumin: 2.1 gr/dL, total protein: 4.2 gr/dL, total kolesterol: 193 mg/dL, LDL kolesterol: 134 mg/dL, trigliserid: 164 mg/dL, Alanin transaminaz (ALT): 33 U/l, Aspartat transaminaz (AST): 21 U/l, total bilirubin: 0.59 mg/dL, direk bilirubin: 0.20 mg/dL olarak tespit edildi. 24 saatlik idrarda 16.6 gr/gün proteinüri tespit edildi. Posterolateral akciğer grafisi normal bulundu. Splenektomi materyalinde amiloidoz olmadığı, hepatomegali için yapılan karaciğer biyopsisinde sık transfüzyona sekonder hemokromatozis tespit edildiği hastanın geçmiş öyküsünden ve tetkiklerinden öğrenildi. Üriner Ultrasonografi’de böbrek boyutları normal, parankim ekojenitesi ve parankim kalınlığı doğal olarak değerlendirildi. Serum C3 düzeyi: 0.81 gr/L (normal aralık 0.9-1.8), C4 düzeyi: 0.33 gr/L (normal aralık 0.1-0.4), Antinükleer antikor (ANA): negatif, anti-dsDNA: negatif, c-ANCA (antinötrofil sitolpazmik antikor-PR3): negatif, p-ANCA (antinötrofil sitolpazmik antikor-MPO): negatif, Hepatit B surface antigen (HBsAg): negatif, anti-HCV: negatif bulundu. Serum protein elektroforezinde gamma bandı normal olarak izlendi ve monoklonal gammopati tespit edilmedi (Şekil
1).
Böbrek biyopsisinde toplam 12 glomerül izlendi. Işık mikroskopisinde nekroz ve kresent saptanmadı. Bazal membranlarda ileri derecede kalınlaşma, mezangial matrikste genişleme, mezangial sellülaritede orta derecede artış ile interstisyumda lenfosit ve plazma hücrelerini de içeren hafif derecede inflamasyon ile hafif tübüler atrofi izlendi (Resim 1).
Kongo red ve kristal viyole ile amiloid birikimi izlenmedi. Direk immünfloresan incelemede subendotelyal ve mezangial 2+ şiddette granüler C3 birikimi saptandı. Diğer immünglobulinlerle boyanma izlenmedi. Klinik ve laboratuar tetkikleri ile sekonder sebepler dışlanan hastada böbrek biyopsisinde de C3’de granüler mezangial-subendotelyal boyanma izlenmesi nedeniyle MPGN/C3 glomerülopati tanısı konuldu. Hastaya ramipril 5 mg tb 1*1 peroral (po), metilprednizolon (MP) 64 mg/gün po ve enoksaparin 0.4 1*1 subkutan (sc) başlandı. Takiplerinde tedavinin 3. ayında pulmoner emboli gelişmesi üzerine warfarin 5 mg tb 1*1 po başlandı. Tedavinin 4. ayında kreatinin: 0.78 mg/dL, albümin: 2 gr/dL, 24 saatlik idrarda 9 gr/gün proteinüri mevcuttu. Tedavi altında pulmoner emboli gelişmesi ve albumin düzeyinde artış olmaması nedeniyle tedaviye MMF 2*1000 mg eklendi, MP dozu 48 mg’a düşürüldü. Tedaviye MMF eklendikten 1 ay sonra kreatinin: 0.80 mg/dL, albümin: 2.8 mg/dL, 24 saatlik idrarda proteinüri 2.2 gr/güne geriledi. Pretibial ödem gerileyerek eser düzeye indi. Bunun üzerine MP dozu tedrici olarak azaltılmaya devam edildi. MMF tedavisinin 3. ayında kreatinin yüksekliği ve hiponatremi olması üzerine kliniğimize yatırılan hastanın almakta olduğu ramipril kesildi. Yatışında kreatinin: 2.9 mg/dL, sodyum: 117 mEq/L, albumin: 2 gr/dL olarak tespit edildi. Posteroanterior akciğer grafisinde akciğerin tüm zonlarında hem santral hem periferde yaygın 1-2 mm çapında noduler tutulum gözlenmesi üzerine çekilen bilgisayarlı Toraks tomografi sonucu milier tüberküloz ile uyumlu bulundu (Resim 2A-B).
Hastanın sorgusunda B semptomu (kilo kaybı, ateş, gece terlemesi gibi) olmadığı öğrenildi. Aile öyküsünde abisinin askerlik sırasında tüberküloz tedavisi aldığı öğrenildi. Hastadan alınan mide açlık suyu örneklerinde Aside Rezistan Bakteri (ARB) pozitif tespit edildi. MMF kesilerek 4’lü anti-tüberküloz (İzoniazid 100 mg, Rifampisin 400 mg, Pirazinamid 2000 mg, Etambutol 1500 mg) tedavi başlandı. Yatış anında Na değeri 117 olan ve ödemi olmayan hastada tüberküloza bağlı sürrenal yetmezlik olasılığı nedeniyle MP kesilmeyip dozu 16 mg’a düşüldü. Geriye yönelik olarak böbrek biyosisi patoloji preparatları yeniden incelendiğinde granülom olmadığı görüldü. Dörtlü anti tüberküloz tedavi ile taburcu edilen hastanın bu dönemde serum kreatinin değeri 0.7 mg/dl, serum albümin 1.3 gr/dl idi. Tedavinin 2. ayı sonunda hasta yine ağır nefrotik sendrom ve böbrek fonksiyonlarında bozulma nedeniyle hastaneye yatırıldı. Yatış sırasında hastanın vital bulguları iyi olup ileri derecede bilateral pretibial ödemi mevcuttu. Serum kreatinin değeri 2.1 mg/dl, serum albümin: 1.27 gr/dl, 24 saatlik idrarda 6 gr/gün proteinürisi mevcuttu. Hastaya günde 2 defa %20 albumin infüzyonu ile birlikte 40 mg/saatten toplam 900 mg/gün Furosemid infüzyonu başlandı. C-reaktif protein değeri 2 mg/L olan hastanın enfeksiyon bulgusu yoktu. Furosemid infüzyonu ile ödemleri gerileyen ve serum kreatinin değeri 1.27 mg/dl’ye düşen hastada şuur geriliği şeklinde nörolojik tablo gelişti. MSS görüntülemesinde sağ frontal lobda paramedian yerleşimli, çevresinde hafif derecede ödem olan, T1 ve T2A’da hipointens, maksimum çapı 23 mm ölçülen santralinde milimetrik kistik-nekrotik odak izlenen, lezyon santralinde orta derecede kontrast madde tutan yer kaplayıcı lezyon izlendi (Resim 3A-B).
Kanama ekarte edildi. Difüzyon kısıtlanması gösteren lezyonda Magnetik Rezonans Spektroskopi’de (MRS) 2.3 kata varan kolin/kreatinin (Cho/Cr) oranı, N-asetil aspartat (NAA) azalması ve laktat piki saptandı. Perfüzyon görüntülemede, lezyon bazı bölgelerinde 1.2 kat (glial tm'den belirgin az ancak normal parankime göre hafif yüksek) relatif serebral kan hacmi (rCBV) değerleri göstermekteydi. Ayırıcı tanıda tüberküloz absesi ve MSS lenfoması ile uyumlu olabileceği değerlendirildi. Ayrıca her iki serebral hemisferde sağda 5'ten fazla, tüberküloz granülomu lehine değerlendirilen çok sayıda lezyon saptandı. Multidisipliner vaka toplantısı ile en büyük lezyonun eksize edilmesine ve 4’lü anti-tüberküloz tedavinin 3 aya tamamlanmasına karar verildi. Eksize edilen materyalin patolojik incelenmesinde diffüz büyük B hücreli non-Hodgkin lenfoma saptandı. Hasta hematoloji kliniğine yönlendirildi.
Hasta kimlik bilgilerini ifşa etmeyecek şekilde vakayı sunmak için hastadan bilgilendirilmiş onam alınmıştır.
)
)
)
)
)