Gereç ve Yöntem: Retrospektif çalışmamızda 1 Ekim 2021 - 31 Mart 2022 tarihleri arasında COVID-19 ön tanısıyla hastaneye yatırılan erişkin (18 yaş üstü) hastalardan SARS-CoV-2 PCR testi pozitif olanlar incelenmiştir. Hastaların demografik verileri, komorbiditeleri, SARS-CoV-2 aşılama öyküsü, ilk başvurudaki laboratuvar verileri ile radyolojik verileri, yoğun bakım ihtiyacı, mekanik ventilasyon ihtiyacı ve hastane yatışı sırasında gelişen mortalite oranları analiz edilmiştir. Mortalite için risk faktörleri çok değişkenli lojistik regresyon analizi ile araştırılmıştır.

Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 266 hastanın yaş ortancası 72 (23-97) idi ve 142 (%53,4)’si erkekti. Hastaların 238 (%89,4) tanesinde en az bir komorbidite vardı. 58 (%21,8) hastada hastane yatışı sırasında mortalite gelişti. Lojistik regresyon analizinde, yaş (p :0,022, OR :1,108, %95 GA :1,1015 - 1,211), KAH (p :0,005, OR :3,121, %95 GA :1,411-6,904), KBY (p :0,001, OR :5,674, %95 GA :1,956-16,463) mortalite için bağımsız risk faktörü, SARS-CoV-2 aşısı doz sayısı (p <0,001, OR :0,535, %95 GA :0,388 - 0,739) ise mortaliteden koruyucu faktör olarak saptandı.

Sonuç: COVID-19 seyrinde önemli ölçüde mortalite görülebilmektedir. Kötü prognoz gelişebilecek hastaların erken dönemde belirlenmesi önemlidir. Çalışmamızda, ileri yaş, KAH ve KBY komorbiditeleri ve SARS-CoV-2 aşısı doz sayısı mortalite için bağımsız risk faktörleri olarak belirlenmiştir.

COVID-19 asemptomatik hastalık ve soğuk algınlığından, şiddetli pnömoni ve ölüme kadar değişen spektrumda hastalık oluşturabilmektedir. Hastaların başvurudaki bulgularının şiddetine göre, hastalar ayaktan veya hastanede yatarak izlem açısından değerlendirilmektedir. Bu anlamda hastalığın prognozunu önceden kestirebilmek ve mortalite ile seyredecek olgular için risk faktörlerini belirlemek önem taşımaktadır. Böylece yüksek riskli hastalar için yakın izlem ve etkili olacak tedavilerin kararının alınarak erken uygulanması sağlanabilecektir.

Bu çalışmada, COVID-19 tanısı ile hastanede servis veya yoğun bakım birimlerinde yatarak izlenen hastalar için, başvuru sırasındaki bulgular değerlendirilerek, COVID-19 hastalığı sırasında gelişen mortalite ile ilişkili bağımsız risk faktörlerinin belirlenmesi amaçlanmıştır.

Hastane yatış kriteri olarak Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı COVID-19 Erişkin Hasta Tedavisi Rehberi’nde⁴ belirtilen öneriler kullanıldı. Hastaların tedavi ve takip süreci standart olarak bu rehber önerileri dahilinde gerçekleştirildi. Hastaların demografik verileri, komorbiditeleri, SARS-CoV-2 aşılama öyküsü, ilk başvurudaki laboratuvar verileri ile radyolojik verileri, yoğun bakım ihtiyacı, mekanik ventilasyon ihtiyacı ve hastane yatışı sırasında gelişen mortalite oranları analiz edildi. Laboratuvar verileri olarak hemogram, üre, kreatinin, alanin aminotransferaz (ALT) aspartat aminotransferaz (AST), laktat dehidrogenaz (LDH), kreatin kinaz (CK), total ve direkt bilirubin, albümin, C-reaktif protein (CRP), prokalsitonin, ferritin, d-dimer, international normalized ratio (INR), troponin T ve laktat değerleri incelendi. Radyolojik veri olarak toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) değerlendirmeye alındı. Olgular pnömoni olmayan, hafif şiddette pnömoni, orta şiddette pnömoni ve ağır şiddette pnömoni olarak gruplandırıldı.

Hastaların takibinde sonlanım noktası taburculuk veya hastane yatışı sırasında gelişen mortalite olarak belirlendi. Hastalar, hastane yatışı sırasında mortalite gelişenler ve mortalite gelişmeyenler (taburcu edilenler) olmak üzere iki gruba ayrılarak mortalite gelişimi için risk faktörleri araştırıldı.

İstatistiksel analiz için “IBM SPSS Statistics for Windows version 26.0” (IBM Corp., Armonk, NY, USA) kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler için ortalama, standart sapma, yüzde oranları ve medyan kullanıldı. Nicel verilerin normal dağılıma uygunlukları Shapiro-Wilk testi ve grafiksel incelemeler ile sınandı. Normal dağılım gösteren nicel değişkenlerin iki grup arası karşılaştırmalarında bağımsız örneklemler t testi, normal dağılım göstermeyen nicel değişkenlerin iki grup arası karşılaştırmalarında Mann-Whitney U test kullanıldı. Nitel verilerin karşılaştırılmasında Pearson ki-kare test kullanıldı. Mortalite ile ilişkili bağımsız risk faktörleri araştırılırken çok değişkenli lojistik regresyon analizi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p <0,05 olarak kabul edildi.

Ankara Şehir Hastanesi 1 nolu etik kurulundan 20.04.2022 tarih ve E1/2589/2022 karar numarasıyla onay alındı.

Hastalar taburcu edilenler (n =208) ve hastane içi mortalite gelişenler (n =58) olmak üzere iki gruba ayrılarak incelendi.

Hastaların 238 (%89,4) tanesinde en az bir komorbidite vardı. En sık saptanan komorbid hastalıklar sırasıyla, hipertansiyon (HT), koroner arter hastalığı (KAH) ve diabetes mellitus (DM) idi. Komorbid durumlardan KAH, kronik böbrek yetmezliği (KBY), malignite ve immunosupresif tedavi alma mortalite gelişen grupta istatistiksel olarak daha sık saptandı. Mortalite gelişen grupta KAH ve KBY oranı sırasıyla %56,9 ve %37,9 iken, sağkalan grupta %37,0 ve %17,3 idi (Tablo 1).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Hastaların demografik ve klinik verileri.

Hastaların laboratuvar değerleri tablo 1’de gösterilmiştir. Ferritin, CRP, prokalsitonin, d-dimer, INR, üre, kreatinin, LDH, CK, troponin T ve laktat mortalite gelişen grupta istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek iken lenfosit sayısı, trombosit sayısı ve albümin düşük izlendi.

Daha önceden SARS-CoV-2 aşısı olan hastalar arasında CoronaVac inaktif aşısı veya Pfizer-Biontech mRNA aşısı ile aşılanma öyküsü mevcuttu. Hastaların aşı şemaları homolog veya heterolog olmak üzere farklı doz sayısı ve aşı tipleri halinde geniş bir dağılım gösterdi. Mortalite gelişen grupta SARS-CoV-2 aşı doz sayısı ortalaması 1,6±1,33, sağkalan grupta ise 2,3±1,19 olarak saptandı. Hastalar için herhangi bir aşı ile iki doz başlangıç şemasına ek olarak, takiplerinde oldukları rapel dozları üzerinden, aşı tipi gözetilmeksizin toplam aşı dozları ortalamalarına bakıldığında mortalite gelişen grupta aşı doz sayısı anlamlı olarak düşük izlendi (p <0,001).

Hastalar hastaneye başvurusu sırasında tetkik edilen toraks BT sonuçlarına göre pnömoni saptanmayan ve hafif şiddette pnömoni saptananlar ile orta veya ağır şiddette pnömoni saptananlar olmak üzere iki grupta incelendiğinde, mortalite gelişen grupta orta veya ağır şiddette pnömoni oranı istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek izlendi (p <0,001).

Tüm hastalar içerisinde 58 (%21,8) hastada hastane yatışı sırasında mortalite gelişti. Yatışı sırasında herhangi bir dönemde yoğun bakımda izlemi gerçekleştirilen 111 hastanın 56 (%50,4)’sında mortalite gerçekleşti (Tablo 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Sonuçlar.

Lojistik regresyon analizinde, yaş (p :0,022, OR :1,108, %95 GA :1,1015-1,211), KAH (p :0,005, OR :3,121, %95 GA :1,411-6,904), KBY (p :0,001, OR :5,674, %95 GA :1,956-16,463) mortalite için bağımsız risk faktörü, SARS-CoV-2 aşı doz sayısı (p <0,001, OR :0,535, %95 GA :0,388-0,739) ise koruyucu faktör olarak saptandı (Tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Hastane içi mortalite ile ilişkili risk faktörleri.

Çalışmamızda COVID-19 hastalarında ileri yaş, mortalite için bağımsız risk faktörü olarak belirlendi. Daha önceden yapılan çalışmalarda da mortalite ile yaş arasında benzer ilişki saptanmıştır ^5,8,9. İleri yaş ile birlikte gelişen immun sistemdeki yetersizliklere bağlı viral replikasyonun kontrolünde azalmanın bu ilişkiyi açıklayabileceği düşünülmüştür.

Daha önceden yapılan birçok çalışmada COVID-19 seyrinde gelişen mortalite ve cinsiyet arasında anlamlı ilişki gösterilmiş ve erkek cinsiyetin şiddetli hastalık ve mortalite için risk faktörü olduğu belirtilmiştir^6,11. Buna ek olarak cinsiyetin hastalık sonuçlarına anlamlı etki göstermediğine ait veriler içeren çalışmalar da mevcuttur^9,12. Çalışmamızda cinsiyetin mortalite üzerine herhangi bir etkisi olmadığı sonucuna ulaşılmıştır.

Literatürdeki verilere bakıldığında komorbid durumlar ile COVID-19 seyrindeki mortaliteyi araştıran birçok çalışma mevcuttur. Bu çalışmalarda DM, HT, KAH, malignite, KBY, kronik akciğer hastalığı, serebrovasküler hastalık gibi komorbid hastalıkların varlığı mortalite açısından risk faktörü olarak gösterilmiştir^6,10,12,13. Çalışmamızda, KAH, KBY, malignite, immünosupresif tedaviler mortalite seyreden grupta anlamlı olarak sık saptanmış ve bunların arasından KAH ve KBY COVID-19 seyrindeki mortalite için bağımsız risk faktörü olarak belirlenmiştir. Ek olarak kronik akciğer hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, serebrovasküler hastalık, hemodiyaliz de mortalite gelişen grupta daha sık olmakta birlikte, istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır.

Koroner arter hastalığının, COVID-19 hastalarında hastalığın şiddeti ve mortalite üzerine etkisi olduğu ve COVID-19 seyrinde gelişebilecek miyokardiyal iskeminin özellikle önceden KAH öyküsü olan hasta grubunda prognozu etkilediği bildirilmiştir¹⁴. Çalışmamızda da KAH varlığı mortalite için bağımsız risk faktörü olarak belirlenmiştir.

Kronik böbrek yetmezliği, COVID-19 seyrinde gelişen mortalite için risk faktörü olarak bildirilmiştir (12, 15). Çalışmamızda COVID-19 hastalarında daha önceden KBY olması mortalite ile ilişkilendirilmiştir. İspanya’da gerçekleştirilen ve 1603 COVID-19 hastasını içeren bir çalışmada, bazal serum kreatinin değeri yüksekliği, öncesinde KBY öyküsü olması, hastane içi mortalite için bağımsız risk faktörü olarak belirlenmiştir¹⁶. Ek olarak COVID-19 sırasında gelişen akut böbrek hasarı da mortalite ile ilişkili bulunmuştur. Hastalık sırasında gelişen tübüler-glomerüler hasar ve trombotik fenomenler sonucu renal hasar gelişmekte ve bu durumun mortaliteye etki edebileceği düşünülmektedir¹⁷.

Çalışmamızın yapıldığı hasta grubunda COVID-19 aşılaması uygulanmış kişilerde, CoronaVac veya Pfizer-Biontech mRNA aşıları ile aşılanma öyküsü mevcuttu. Hastalara daha önceden uygulanmış toplam SARS-CoV-2 aşı dozu sayısının, aşı tipi gözetilmeksizin mortalite üzerine etkisi araştırıldığında, mortalite gelişen grupta ortalama aşı doz sayısı istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük izlendi. Çok değişkenli lojistik regresyon modelinde SARS-CoV-2 aşı doz sayısı arttıkça mortaliteden koruyucu olduğu sonucuna ulaşıldı. SARS-CoV-2 aşıları ile ilgili daha önceki veriler^18-21 ışığında aşıların mortaliteyi azaltmadaki bağımsız etkisi beklenen bir bulgu olarak değerlendirilmiştir.

COVID-19 hastalarında çeşitli laboratuvar parametrelerinin hastalık şiddeti üzerine etkisini bildiren çalışmalarda, CRP, prokalsitonin, ferritin gibi inflamatuvar belirteçlerin yanı sıra LDH, üre, kreatinin, d-dimer gibi belirteçlerin yükselmesinin ve albümin, lenfosit sayısı değerlerinin düşük seyretmesinin şiddetli hastalıkla ilişkili olduğunu bildirilmiştir^13,22,23. Ancak bu belirteçlerin mortalite üzerine etkisini araştıran çalış-malardaki sonuçlar farklılık göstermektedir. Çalışmamızda mortalite gelişen grupta, CRP, prokalsitonin, ferritin, d-dimer, üre, kreatinin, LDH, CK, troponin T, laktat, INR istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek, lenfosit sayısı, trombosit sayısı ve albümin anlamlı düzeyde düşük izlenmesine rağmen, çok değişkenli lojistik regresyon analizinde mortalite üzerine bağımsız etkileri olmadığı saptanmıştır. Bu belirteçlerin kullanımının, şiddetli hastalık tablosunda seyredecek hastaları belirlemede değerli olabileceği düşünülmüştür.

Çalışmamızın retrospektif özellikte olması, örneklem büyüklüğünün az olması, tedavide uygulanan ilaçların doz, süreleri ile destekleyici tedavilerin sonuçlar üzerine etkilerinin araştırılmaması ve çalışma grupları arasında risk eşitlemesi yapılmamış olması kısıtlayıcı özellikleri olarak belirtilebilir.

Sonuç olarak, COVID-19 hastalığı seyrinde önemli ölçüde mortalite görülebilmektedir. Kötü prognoz gelişebilecek hastaların erken dönemde belirlenmesi ve uygun sağlık bakım hizmeti, tedavilerin uygulanması önem arz etmektedir. Çalışmamız sonuçlarına göre hastanede yatarak izlenen COVID-19 hastalarında, ileri yaş, KAH ve KBY komorbiditeleri ve SARS-CoV-2 aşısı doz sayısı mortalite için bağımsız risk faktörleri olarak belirlenmiştir.

Çıkar çatışması: Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal destek: Yazarlar finansal destek beyan etmemiştir.

1) Coronavirus disease (COVID-19) Situation Report-52 [İnternet]. World Health Organization. [erişim 22 Nisan 2022]. https://www.who.int/publications/m/item/situation-report---52.

2) Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard [İnternet]. World Health Organization. [erişim 12 Mayıs 2022]. https://covid19.who.int/.

3) Watson OJ, Barnsley G, Toor J, Hogan AB, Wins-kill P, Ghani AC. Global impact of the first year of COVID-19 vaccination: a mathematical modelling study. Lancet Infect Dis 2022; 22: 1293-302.

4) Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı, Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü, COVID-19 Erişkin Hasta Tedavisi Bilimsel Danışma Kurulu Çalışması [İnternet]. [erişim 22 Nisan 2022]. https://covid19.saglik.gov.tr/Eklenti/43095/0/covid-19rehberieriskinhastayonetimivetedavi-12042022pdf.pdf.

5) Teker AG, Emecen AN, Girgin S ve ark. Türkiye’de bir üniversite hastanesinde COVID-19 olgularının epidemiyolojik özellikleri. Klimik Derg 2021; 34: 61-8.

6) Akgül F, Sevim B, Arslan Y et al. Predictors of severity and mortality in COVID-19: a retrospective study from Batman, Turkey. Infect Dis Clin Microbiol 2022; 1: 18-29

7) Altunal LN, Aydın M, Özel AS et al. COVID-19 pandemisinin ilk dalgasında bir eğitim ve araştırma hastanesi deneyimi: yoğun bakım ihtiyacı ile ilişkili risk faktörleri. Klimik Derg 2021; 34: 198-202.

8) Alamdari NM, Afaghi S, Rahimi FS et al. Mortality risk factors among hospitalized COVID-19 patients in a major referral center in Iran. Tohoku J Exp Med 2020; 252: 73-84.

9) Zhou F, Yu T, Du R et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395: 1054-62.

10) Al Saleh M, Alotaibi N, Schrapp K et al. Risk factors for mortality in patients with COVID-19: The Kuwait Experience. Med Princ Pract 2022; 117: 1-7.

11) Jin JM, Bai P, He W et al. Gender differences in patients with COVID-19: Focus on severity and mortality. Front Public Health 2020; 8: 152.

12) Hergens MP, Bell M, Haglund P et al. Risk factors for COVID-19-related death, hospitalization and intensive care: a population-wide study of all inhabitants in Stockholm. Eur J Epidemiol 2022; 37: 157-65.

13) Wolff D, Nee S, Hickey NS et al. Risk factors for Covid‑19 severity and fatality: a structured literature review. Infection 2021; 49: 15-28.

14) Xie Y, You Q, Wu C et al. Impact of cardiovascular disease on clinical characteristics and outcomes of coronavirus disease 2019 (COVID-19). Circ J 2020; 84: 1277-83.

15) Einollahi B, Cegolon L, Zhao S et al. Chronic kidney disease major risk factor for COVID-19 severity and mortality, a scoping review. Iran J Kidney Dis 2021; 15: 323-6.

16) Portoles J, Marques M, Lopez-Sanchez P et al. Chronic kidney disease and acute kidney injury in the COVID-19 Spanish outbreak. Nephrol Dial Transplant 2020; 35: 1353-61.

17) Farouk SS, Fiaccadori E, Cravedi P et al. COVID-19 and the kidney: what we think we know so far and what we don’t. J Nephrol 2020; 33: 1213-8.

18) Meo SA, Al-Jassir FF, Al-Qahtani S et al. Effect of Pfizer/BioNTech and Oxford/AstraZeneca vaccines against COVID-19 morbidity and mortality in real-world settings at countrywide vaccination campaign in Saudi Arabia. Eur Rev Med Pharma-col Sci 2021; 25: 7185-91.

19) Arbel R, Hammerman A, Sergienko R et al. BNT162b2 vaccine booster and mortality due to Covid-19. N Engl J Med 2021; 385: 2413-20.

20) Ranzani T, Hitchings MDT, Dorion M et al. Effec-tiveness of the CoronaVac vaccine in older adults during a gamma variant associated epidemic of covid-19 in Brazil: test negative case-control study. BMJ 2021; 374: n2015.

21) Akpolat T, Uzun O. Reduced mortality rate after coronavac vaccine among healthcare workers. J Infect 2021; 83: e20-1.

22) Zeng F, Huang Y, Guo Y et al. Association of inflammatory markers with the severity of COVID-19: a meta-analysis. Int J Infect Dis 2020; 96: 467-74.

23) Hariyanto TI, Japar KV, Kwenandar F et al. Inflammatory and hematologic markers as predictors of severe outcomes in COVID-19 infection: a systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med 2021; 41: 110-9.