Gereç ve Yöntem: Retrospektif, tek merkezli kayıt çalışmamızda AHKHN planlanan 216 OHH hastası ve ailesi için düşük yoğunluklu tipleme ile HLA taraması yapılmıştır. Nakil yapılan 43 hastaya prosedür öncesi yüksek çözünürlüklü tipleme ile doğrulama yapılmıştır.

Bulgular: Toplam 216 hastanın 107'sinde (%49.5) HLA tam uyumlu aile içi donör bulundu ve ortanca yaşları 31 y (aralık,17-45) olan 43 hastaya AHKHN uygulandı. En sık görülen sınıf I aleller HLA-A*02, HLA-B*35 HLA-C*04, sınıf II aleller HLA-DRB1*11, HLA-DQB1*03 idi. Bir yıllık genel sağkalım ve hastalıksız sağkalım %97.7 idi. HLA-B*51, HLA-C*14 ve HLA-DRB1*11 alelleri taşıyan grup ile taşımayan grubun graft versus host hastalığı, mortalite ve yaşam süreleri istatistiksel olarak benzer bulunmuştur (p >0.05).

Sonuç: Bölgemizde aile içi HLA tam uyumlu sağlıklı donöre ulaşma sıklığı literatüre göre yüksek bulundu. Literatürde nakil sonuçlarına olumsuz etkileri bildirilen HLA-B*51, HLA-C*14 ve HLA-DRB1*11 alellerinin nakil sonuçlarımızın üzerine olumsuz bir etkisi gözlenmemiştir. Bu durumun, hastaların homojen bir etnik gruba ait olması, hazırlama rejiminde kullanılan anti-timositik globülin ve nakil sonrası siklofosfamid ile aşılmış olabile-ceği düşünüldü.

Bölge, Irk ve etnik yapılara göre toplumda HLA tam uyumlu verici bulma oranı değişkenlik göstermektedir. Nakil planlanan OHH hastalarına HLA tam uyumlu akraba donör bulma oranı %25’in altındadır ^13,14. Özellikle erişkin yaş grubundaki OHH hastaları için veriler oldukça kısıtlıdır.

Homojen bir etnik kökenden gelen ve akraba evliliklerin sık yaşandığı OHH hastalarında, aile içinden HLA tam uyumlu donör bulma olasılığının beklenenden yüksek olması beklenir. Bu çalışmada AHKHN planlanan erişkin OHH olgularında, aile içi taramada HLA tam uyumlu donör bulma sıklığının tespiti, verici adaylarında en sık görülen HLA alel tiplerinin belirlenmesi ve literatürde GVHH için yüksek risk oluşturduğu belirtilen HLA-DRB1*11, HLA-B*51 ve/veya HLA-C*14 alel tiplerinin GVHH ve nakil gidişatı üzerine etkisinin değerlendirilmesi planlanmıştır.

Merkezimizde standart uygulama prosedürlerine göre HLA tam uyumlu donör bulunmaması durumunda aile soy ağacı incelenerek genişletilmiş aile taraması yapılmaktadır. Yaşı 55 üzerinde olanlar, OHH açısından homozigot olanlar, performansı durumu ECOG >2 ve uluslararası ve ulusal kılavuzlara göre donör olma kriterlerini taşımayanlar tarama kapsamı dışında bırakılmaktadır.

Kayıtlar Uluslararası akreditasyon (The Joint Accreditation Committee ISCT-Europe & EBMT) koşullarını sağlayan Başkent Üniversitesi Adana Erişkin Kemik İliği Nakli Merkezinin kullandığı PRANA (Monad, Ankara) Elektronik Sağlık Kayıt Sisteminden toplandı. Kayıtların doğruluğu kayıt kontrol grubu tarafından denetlenmektedir.

Bu çalışma Başkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu tarafından onaylanmış (Proje no: KA22/270) ve Başkent Üniversitesi Araştırma Fonunca desteklenmiştir.

Ulaşım noktaları
HLA tam uyumlu aile içi donör bulma sıklığı ve sık görülen HLA alel tiplerinin belirlenmesi birincil ulaşım noktasını oluşturdu. Literatür verilerinde yüksek riskli olarak değerlendirilen HLA-B*51, HLA-C*14 ve HLA-DRB1*11 alelleri ile nakil sonrası gelişen akut GVHH, Kronik GVHH, hastalıksız yaşam ve genel yaşam oranları arasındaki ilişki değerlendirildi. Elde edilen veriler ikincil ulaşım noktası olarak kabul edildi.

Nakil protokolü
Nakile alınan tüm hastalara nonmiyeloablatif hazırlama rejimi olan modifiye Johns Hopkins protokolü (Bu 3.2 mg/kg, Fludarabin 150 mg/m2, ATG 30 mg/kg ve TBI 200 cGy) uygulanmıştır ¹⁵. İmmunsupresif tedavi olarak Nakil sonrası 3 ve 4 günlerde siklofosfamid, 100. güne kadar MMF ve 1 yıla kadar sirolimus uygulanmıştır. Akut GVHH glusberg skalasına ¹⁶ göre ve kronik GVHH ise NIH sıkalasına göre değerlendirilmiştir ¹⁷.

Analizler
Doku gruplarının taranması için; HLA-A, -B, -C, -DRB1 ve -DQB1 için diziye özgü primerler (SSP) ve/veya diziye özgü oligonükleotitler (SSO-P) yöntemleri kullanılarak düşük çözünürlüklü doku tiplemesi yapıldı. Nakil öncesi donör ve hastadan doğrulama için yeni örnekten doku tiplemesi çalışıldı. Ebeveyn taraması ile HLA genotipi belirlenemezse veya kardeş dışı donörler için nakil öncesi doğrulama için sekans bazlı tipleme (SBT) ve/veya yeni nesil sekanslama (NGS) yöntemleri kullanılarak yüksek çözünürlüklü doku tiplemesi yapıldı. HLA doku tiplemesi için çalışılan tüm yöntemler Avrupa İmmünogenetik Fedarasyonu (EFI: European Federation for Immunogenetics) tarafından akredite Başkent Üniversitesi Adana Dr. Turgut Noyan Uygulama ve Araştırma Merkezi Doku Tipleme Laboratuvarında çalışıldı.

İstatistik
Aile içi HLA tam uyumlu bulunan donörler ve toplam tarama yapılan donör adayları dikkate alınıp yüz ile çarpılarak sıklık hesaplandı. Benzer şekilde tüm taranan HLA alel tipleri dikkate alınarak literatürde olumsuz gidiş ile ilişkili alel tiplerinin sıklığı hesaplandı. Olumsuz gidiş ile ilişkilendirilen alel tipleri HLA-B*51 ve/veya HLA-C*14 ve/veya HLA-DRB1*11 olarak tanımlandı ^10,11. Olumlu ve olumsuz HLA alel gruplarının 1 yıllık genel yaşam, hastalıksız yaşam, aGVHH ve kGVHH, hastalık dışı mortalite analizi Ki kare testi ile yapıldı. p < 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Aile için HLA uyumlu donör dağılımı.

En sık görülen sınıf I alellerin HLA-A*02 (%35.6), HLA-B*35 (%32.4) HLA-C*04 (%36.1), sınıf II alellerin HLA-DRB1*11 (%48.6), HLA-DQB1*03 (%72.3) olduğu bulunmuştur.

Çalışmaya dahil edilen 216 erişkin OHH hastasının 107'sinde (%49.5) HLA-identik aile içi donör bulun-muştur. Bulunan donörlerden 98’i (%91.6) kardeş, 5’i (%4.7) anne, 3’ü (%2.8) baba ve 1(%0.9) tanesi kuzendi.

Yaşları ortanca 31y (aralık,17-45) olan 43 OHH hastasına, HLA uyumlu aile içi donörden AHKHN uygulandı. Nakil yapılan hastaların 39’unda (%91) kök hücre kaynağı olarak HLA tam uyumlu kardeş ve kalan 4 (%9) hastaya HLA tam uyumlu ebeveynler (3 baba, 1 anne) kullanılmıştır. Donörlerin 18’i (%42) Hgb S taşıyıcı durumunda idi. Bir yıllık genel sağkalım ve hastalıksız sağkalım %97.7 idi. Bir hasta ilk yüz günde akut GVHH nedeni ile kaybedildi (Tablo 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Hasta ve donöre ait klinik ve nakil sonuçları.

Yüksek riskli olduğuna dair yayınlar bulunan HLA alel tiplerinden 24 hastada HLA-DRB1*11, 12 hastada HLA–B*51 ve/veya 4 hastada HLA-C*14 saptanmıştır. Yüksek riskli alel saptanan toplam hasta sayısı 33’tür. Bu grupta evre II-IV akut GVHH 3 hastada (%9) ve sınırlı kronik GVHH 2 hastada (%6) görülmesine rağmen hastalarda klinik gidiş arasında farklılık tespit edilmedi. Hastalıksız yaşam ve genel yaşam oranları açısından her iki grup arasında anlamlı fark yoktu (p >0.05) (Tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Olumsuz HLA alellerinin nakil gidiş parametrelerine etkisi.

Gruplarda sayının düşük olması ya da gelişmemesi nedeni ile kronik GVHH ve graft reddi ile ilişkili analiz yapılamamıştır.

Hastalığın inflamatuar doğası ve komorbiditeleri, nakil ilişkili riskler ve donör bulma güçlüğü nakil önündeki zorluklar olarak durmaktadır ²¹. Bu risklerin minimuma indirilmesi için en ideal donör HLA tam uyumlu kardeş donördür ^22,23.

Dünyada aile içi donör bulma oranı küçülen aile yapısı nedeni ile %30 un altındadır ^24,25. Akraba evliliklerinin sık olduğu topluluklarda ise HLA uyumlu aile içi donör bulma oranı %60-80 aralığında bildirilmektedir ^26,27,28. Literatürde orak hücre hastalığı olan erişkinlerde donör bulma sıklığı ile ilgili veriler eksiktir. Çalışmamızda nakil planlanan erişkin OHH grubunda HLA tam uyumlu donör bulma oranı %49.5 olarak tespit ettik. Donör taramasında OHH hastaların kardeşlerinin bir kısmının da dışlandığı göz önünde bulundurulduğunda, bu oran dünyadaki birçok topluma göre yüksektir. Literatürden daha yüksek olan donör bulma oranımız bölgemizde etnik grupların kültürel özellikleri ve dini inançları nedeniyle akraba evliliklerinin sık görülmesi ve dolayısıyla bu etnik grupların kendi içlerinde görece homojen bir yapıya sahip olması ile açıklanabilir. Bu da küratif olabilecek bu tedavinin uygulanabilirliği açısından avantaj yaratmaktadır. Çalışmamızda %8.4 oranında kardeş dışı tam uyumlu donör (ebeveyn ve kuzen) tespiti göze çarpmaktadır. Bu da genişletilmiş aile taramasının önemini göstermektedir.

Pediatrik yaş grubunda HLA uyumlu donör bulunup nakile gitme oranı klinik endikasyonlar, ebevynlerin rızası, psikososyal ve ekonomik nedenlerden dolayı %1-14’lere kadar inmektedir ^29,30. Çalışmamızda AHKHN endikasyonu olup donör taraması yapılan 216 hastanın 107’sinde tam uyumlu donör bulunmuştur. Vericinin onay vermemesi, standart uygulama prosedürlerine göre ek problemlerden dolayı donörün dışlanması ya da hastada nakile engel olabilecek bir durumun saptanması gibi nedenlere bağlı olarak sadece 43 hastaya AHKHN işlemi uygulanmıştır. Bu %19.9’luk nakile alınma oranı pediatrik yaş grubuna gruba göre göre daha yüksektir.

Allojeneik hematopoetik kök hücre nakli sonrası bir yıllık genel sağkalım ve hastalıksız sağkalım %97.7 oldu. Bu bulgular OHH olan erişkin hastalarda aile içi donörden yapılan AHKHN’nin hasta ve donörler için güvenli bir tedavi olduğunu düşündürdü.

İnsan genomunun en polimorfik genleri olan HLA sınıf I ve II’nin, transplant güvenliği açısından popülasyondaki alel frekanslarının bilinmesi önem taşımaktadır. Yapılan çalışmalarda bazı immunojenik özelliği yüksek olan alellerin GVHH, graft kaybı, yüksek mortalite oranı ve bazı enfeksiyonlar ile ilişikli olduğu bildirilmiştir. HLA-DRB1*11 ile nakil sonrası gelişen trombotik mikroanjiyopati, HLA-DRB1*09 ile sitomegalo-virüs enfeksiyonu arasındaki bağlantı gösterilmiştir ^10,12. Hasta ve/veya donör de HLA-B*51 ve hasta HLA-C*14 alellerinin bulunmasının ileri evre akut GVHH gelişiminde önemli bir faktör olduğu gösterilmiştir ¹¹. Bu nedenle HLA antijenlerinin OHH’daki dağılımını ve sıklığını bilmek önemlidir.

Çalışmamızda donör taraması yapılan 216 OHH hastasında HLA alel sıklığı ve dağılımını değerlendirdiğimizde, toplam 18 HLA-A, 27 HLA-B, 14 HLA-C, 14 HLA-DRB1 ve 5 farklı HLA- DQ alel grubu belirledik.

En sık görülen sınıf I alellerin HLA-A*02, HLA-B*35 HLA-C*04, sınıf II alellerin HLA-DRB1*11, HLA-DQB1*03 olduğu bulundu. Sonuçlar daha önce bölge-mizde yapılan diğer hastalık grupları ile benzerdi ³¹.

Yüksek riskli HLA-DRB1*11, HLA–B*51 ve/veya HLA-C*14 alelleri ile morbidite ve mortalite açısından değerlendirme yapıldı (Tablo 3). Yüksek riskli HLA alellerine sahip 33 hasta ile sahip olmayan 10 hasta arasında hastalıksız yaşam, genel yaşam, mortalite açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Yüksek riskli HLA içeren grubun örnek büyüklüğünün yetersiz olması GVHH ve graft kaybı ile ilgili net bir istatistiksel yorum yapılmasını güçleştirmektedir. Ancak hastaların hiçbirinde GVHH, graft kaybı yaşanmadığı göze çarpmaktadır. Hastaların tam uyumlu olması, diğer malign hastalardaki gibi daha önceden kemoterapiye maruziyet olmaması ve ayrıca GVHH’nı baskılamada etkin ATG ve nakil sonrası siklofosfamid kullanılmış olması bu olumlu sonucun alınmasını sağlamıştır.

Çalışmanın JACIE akredite ve tek merkezde yapılmış olması, bölgesel ve homojen bir hasta grubunu kapsaması güçlü yanını oluşturmaktadır. Ancak yüksek risk grubu HLA içeren hastalarda nakil gidişatını analiz etmek için mevut hasta sayımız oldukça azdır. Hasta sayısı az olsa da daha kapsamlı çalışmalara yön göstermesi açısından önem taşımaktadır.

1) Ware RE, de Montalembert M, Tshilolo L, Abboud MR. Sickle cell disease Lancet 2017:15; 390: 311-23.

2) Pinto VM, Balocco M, Quintino S, Forni GL. Sickle cell disease: a review for the internist. Intern Emerg Med 2019; 14: 1051-64.

3) Modell B, Darlison M. Global epidemiology of haemoglobin disorders and derived service indicators. Bull World Health Organ 2008; 86: 480-7.

4) Canatan D, Kose MR, Ustundag M, Haznedaroglu D, Ozbas S. Hemoglobinopathy control program in Turkey. Community Genet 2006; 9: 124-6.

5) Arcasoy A. Dünyada ve Türkiye’de talasemi ve hemoglobinopatiler. Hemoglobinopati ve Talasemi ÖnlemTanı-Tedavi. Ulusal hemoglobinopati Konseyi Sağlık Bakanlığı 2003 2. Baskı; Antalya: 11-9.

6) Aytaç N. Orak Hücre Anemisinde Epidemiyooji ve Bir Halk Sağlığı Sorunu olarak Ülkemizde Durum. Kılınç Y, editör. Orak Hücre Anemisi 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2021 1-4.

7) Walters MC. Bone marrow transplantation for sickle cell disease: where do we go from here? J Pediatr Hematol Oncol 1999; 21: 467-74.

8) Eapen M, Brazauskas R, Walters MC et al. Effect of donor type and conditioning regimen intensity on allogeneic transplantation outcomes in patients with sickle cell disease: a retrospective multicentre, cohort study. Lancet Haematol 2019; 6: e585-96.

9) Hsieh MM, Fitzhugh CD, Weitzel RP et al. Nonmyeloablative HLA-matched sibling allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for severe sickle cell phenotype. JAMA 2014; 312: 48-56.

10) Balassa K, Andrikovics H, Remenyi P et al. The potential role of HLA-DRB1*11 in the development and outcome of haematopoietic stem cell transplantation-associated thrombotic microangiopathy. Bone MarrowTransplant 2015; 50: 1321-5.

11) Morishima S, Kashiwase K, Matsuo K et al. Japan Marrow Donor Program. High-risk HLA alleles for severe acute graft-versus-host disease and mortality in unrelated donor bone marrow transplantation. Haematol 2016; 101: 491-8.

12) Du J, Liu J, Gu J, Zhu P. HLA-DRB1*09 is associated with increased incidence of cytomegalovirus infection and disease after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2007; 13: 1417-21.

13) Hsieh MM, Kang EM, Fitzhugh CD et al. Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for sickle cell disease. N Engl J Med 2009; 361: 2309-17.

14) Walters MC, Patience M, Leisenring W et al. Barriers to bone marrow transplantation for sickle cell anemia. Biol Blood Marrow Transplant 1996; 2:100-4.

15) Ozdogu H, Boga C, Yeral M et al. Excellent out-comes of allogeneic transplantation from peripheral blood of HLA-matched related donors for adult sickle cell disease with ATLG and posttransplant cyclophosphamide-containing regimen: an update work. Bone Marrow Transplant 2020; 55: 1647-51.

16) Przepiorka D, Weisdorf D, Martin P et al. 1994 Consensus Conference on Acute GVHD Grading. Bone Marrow Transplant 1995; 15: 825-8.

17) Jagasia MH, Greinix HT, Arora M et al. National Institutes of Health Consensus Development Project on Criteria for Clinical Trials in Chronic Graft-versus-Host Disease: I. The 2014 Diagnosis and Staging Working Group report. Biol Blood Marrow Transplant 2015; 21:389-401.

18) Gluckman, E., Cappelli, B., Bernaudin, F et al. Eurocord, the Pediatric Working Party of the European Society for Blood and Marrow Transplantation, and the Center for International Blood and Marrow Transplant Research. Sickle cell disease: an international survey of results of HLA-identical sibling hematopoietic stem cell transplanta-tion. Blood 2017; 129:1548-56.

19) Angelucci, E, Matthes-Martin S, Baronciani D et al. EBMT Inborn Error and EBMT Paediatric Working Parties. Hematopoietic stem cell transplantation in thalassemia major and sickle cell disease: indications and management recommendations from an international expert panel. Haematol 2014: 99; 811-20.

20) Hsieh MM. A standard nonmyeloablative transplantation regimen for adults with sickle cell disease: are we there yet? Biol Blood Marrow Transplant 2016; 22:397-8.

21) Ozdogu H, Boga C. Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Adult Sickle Cell Disease: Problems and Solutions. Turk J Hematol 2015; 32: 195-205.

22) Shenoy S, Angelucci E, Arnold SD et al. Current results and future research priorities in late effects after hematopoietic stem cell transplantation for children with sickle cell disease and thalassemia: a consensus statement from the Second Pediatric Blood and Marrow Transplant Consortium International Conference on Late Effects after Pediatric Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2017; 23: 552-61.

23) Walters MC, De Castro LM, Sullivan KM et al. Indications and results of HLA-identical sibling hematopoietic cell transplantation for sickle cell disease. Biol Blood Marrow Transplant 2016; 22: 207-11.

24) Kekre N, Antin JH. Hematopoietic stem cell transplantation donor sources in the 21st century: choosing the ideal donor when a perfect match does not exist. Blood 2014; 124: 334-43.

25) Arcese W, Mangione I, Picardi A. Algorithm for donor selection in 2011. Curr Opin Hematol 2011; 18: 401-7.

26) Elbjeirami WM, Abdel-Rahman F, Hussein AA. Probability of finding an HLA-matched donor in immediate and extended families: the Jordanian experience. Biol Blood Marrow Transplant 2013; 19: 221-6.

27) Jawdat DM, Al Saleh S, Sutton P et al. Chances of finding an HLA matched sibling: The Saudi experience. Biol Blood Marrow Transplant 2009; 15: 1342-4.

28) Shamsi T, Hashmi K, Adil S et al. The stem cell transplant program in Pakistan--the first decade. Bone Marrow Transplant 2008; 42: 114-7.

29) Mentzer WC, Heller S, Pearle PR, Hackney E, Vichinsky E. Availability of related donors for bone marrow transplantation in sickle cell anemia. Am J Pediatr Hematol Oncol 1994; 16: 27-9.

30) Walters MC, Patience M, Leisenring W et al. Barriers to bone marrow transplantation for sickle cell anemia. Biol Blood Marrow Transplant 1996; 2: 100-4.

31) Baştürk B, Kantaroğlu B, Kavuzlu M, Sarıtürk Ç. The Most Common HLA Alleles and Anti-HLA Antibodies to Know for Virtual Cross-Match. Exp Clin Transplant 2016; 14: 53-5.