Ambliyopi tedavisinde en etkin tedavi yöntemi, ambliyopik gözün görmesinde artış sağlarken sağlam göze de zarar vermeyen yöntemdir. Literatürde ambliyopinin erken tedavisinin önemini gösteren çok sayıda çalışma mevcut olup klasik tedavi yöntemlerinden en yaygın kullanılanı oklüzyon tedavisidir
4. Fakat özellikle etkili olduğu çocukluk çağlarında hastayla yeterli kooperasyon kurulamaması, çocuğun kapamayı kabullenmemesi, kozmetik nedenler, düşük görme keskinliği nedeniyle bazı aktivitelerin yapılamaması, kapama malzemelerine karşı alerji gelişimi, kreş ya da okulda arkadaşlarının arasında rahatsız olması gibi psikolojik sorunlar, ailenin çocuğu yeteri kadar gözetim altında bulunduramaması veya kapamaya bağlı ambliyopi (oklüzyon ambliyopisi) gelişme riski nedeniyle alternatif tedavi yöntemi arayışı sürmektedir
6-15.
Bu tedavilerden en önemlilerinden birisi atropin sülfat ile yapılan farmakolojik penalizasyon olup 1936 yılından beri bilinmektedir. Pek çok yazar penalizasyonu farklı şekillerde kullanmıştır; örneğin Cupper 1970 (6) ve Pouliquen 1972 (12) sadece sağlam göze atropin uygularken, Capobianco (15) ise ambliyopik gözde miyotik kullanımı ile birleştirmiştir.
Farmakolojik penalizasyonun prensibi, atropinizasyon aracılığıyla fikse eden gözün yakın görmesini azaltıp ambliyopik gözü kullanılmasına zorlamaya dayanmaktadır 8,9. Ambliyopik gözüyle yakını gören hasta sağlam gözüyle de uzağı görebilmekte, böylece binoküler fonksiyonlar etkilenmemekte ve oklüzyon ambliyopisi gelişimi çok nadiren gözlenmektedir 7,11. North 14, 189 hastaya farmakolojik penalizasyon uygulamışlar ve bu hastaların sadece ikisinde oklüzyon ambliyopisinin geliştiğini bildirmişlerdir.
Atropinizasyon tedavisinin çocuklar ve aileleri tarafından kabullenme oranının oklüzyon tedavisi ile benzer olduğu gösterilmiştir 4,7,8. Bu tedavinin uzun süre kullanılabilmesi ve tedavi kesildikten sonra nüks oranının az olması da avantajlarıdır. Oklüzyon tedavisinde çocukların tedaviye uyum sorunu yüzünden %55 civarında nüks görüldüğünü bildiren çalışmalar mevcuttur 15.
Bazı hastalarda çok nadiren atropin alerjisi görülmüştür 17,18. Bunun meydana gelmesini en aza indirmek için, atropini damlattıktan sonra nazolakrimal kanala bası yaparak sistemik dolaşıma geçmesi engellenebilir. Atropin alerjisi gelişen hastada tedavi tamamen kesilebileceği gibi, siklopentolat hidroklorür %1 ile tedaviye devam da edilebilir.
Bizim çalışmamızda 2 hastada gelişen atropin alerjisi nedeniyle bu hastalara tedaviye siklopentolat hidroklorür %1 dozunda, günde bir defa sağlam göze 1 damla ile tedavi devam edilmiş olup, oklüzyon grubunda hiçbir hastada tedavi devamsızlığı saptanmamıştır.
Farmakolojik penalizasyon ile ilgili çok sayıda çalışma yapılmıştır. Repka 11, 1993’de 79 hastaya bu tedaviyi uygulamışlar, hastaların %76’sında ambliyopik gözde görme keskinliğinde artış olduğunu belirtmişlerdir. Simons ve ark. 8 38 hastaya tam gün, 73 hastaya parsiyel atropin tedavisi uygulamışlar ve 1. gruptaki hastaların %77’sinde, 2. gruptaki hastaların %84’ünde GK artışı olduğunu bildirmişlerdir. Yine Repka ve ark. 17 başka bir çalışmalarında, derin ambliyopisi olan 3-12 yaş arası çocuklarda hafta sonu atropin uygulaması ile görme keskinliğinde artış olduğunu tespit etmiş ve günlük atropin uygulaması ile sadece hafta sonu atropin uygulaması arasında fark bulunmadığını bildirmişlerdir.
Pediyatrik Göz Hastalıkları Araştırma Grubu’nun 18 2008’de randomize çok merkezli bir klinik çalışmasında, orta derecede ambliyopisi olan 7 ila 12 yaş arası 95 çocuğa hafta sonu atropin ve 98 çocuğa sağlam göze günde 2 saat kapama uygulayarak iki grupta da ambliyopik gözün görme keskinliğinde artışın aynı derecede olduğu tespit edilmiştir. Oklüzyon ve atropin tedavisinin karşılaştırıldığı 18’er hastalık başka bir çalışmada tedavi sonunda ambliyopik gözde görme keskinliği artışında iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır 5. Ayoğlu ve ark. 19 66 hastaya oklüzyon, 17 hastaya penalizasyon tedavisi uyguladıkları çalışmalarında ambliyopik gözde GK artışı açısından iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmadığını bildirmişlerdir. Gürez ve ark. 7 atropin ve optik penalizasyonu beraber uyguladıkları şaşı, anizometropik ve mikst ambliyop 65 hastalık çalışmalarında tüm gruplarda anlamlı görme keskinliği artışı saptamışlardır. Osborne ve ark. 20 7-12 yaş arası ambliyop çocuklarda oklüzyon ile atropin penalizasyonunu karşılaştırdıkları çalışmalarında iki grup arasında GK artışlarında bir fark olmadığını tespit etmişlerdir.
Literatürde yine, kapama tedavisine uyum sağlamayan ambliyop çocuklarda uygulanan atropin penalizasyonu ile ambliyopik gözde GK artışı olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur 21,22. Çok merkezli yapılan randomize bir çalışmada atropin penalizasyonu oklüzyon tedavisi kadar etkili bulunmuştur 23. Farmakolojik penalizasyon ve oklüzyonun avantaj ve dezavantajları tablo 2’de gösterilmiştir.
Çalışmamızda ambliyopi tedavisinde oklüzyon ve farmakolojik penalizasyonun görme keskinliğini istatistiksel anlamlı olarak artırdığı tespit edilmiş olup, iki grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır.
Son zamanlarda ambliyopi tedavisinde; nörovizyon, sitikolin gibi nörolojik ajanlar, bilgisayar ve akıllı telefon eşliğinde video oyunları gibi dikoptik yöntemler de denenmekte olup halen hiçbiri kapamanın ve farmakolojik penalizasyonun yerini alamamıştır 24-26.
)
)