45,X/46,XY mozaikliği nadir görülen kromozomal bir anomalidir. Her 10.000 yeni doğan bebekte ve ikinci trimester amniyosentezlerinde yaklaşık 15 oranında görülmektedir. Oluşan fenotip normal bir erkekten klasik Ullrich-Turner Sendromuna (UTS) kadar değişmektedir. Bu bireyler sıklıkla infertildir. Olgu kısa boy, primer amenore ve hipoplazik uterus göstermekteydi. Klinik muayene sonucunda bir çok Turner sendromu bulguları ortaya kondu. Probandın karyotipi, periferik kandan yapılan sitogenetik inceleme sonucu, 45,X/46,XY olarak saptandı. Mozaiklik oranının tam olarak belirlenmesi için sentromerik X ve Y probları kullanılarak Fluoresans in situ Hibridizasyon (FISH) yöntemi uygulandı. Mozaiklik oranı moleküler sitogenetik inceleme sonucu 45,X(%27)/46,XY(%73) olarak bulundu Y kromozomunun kesin varlığının ortaya konması için pseudootozomal bölgeye spesifik primerler kullanılarak cinsiyet tayini gerçekleştirildi. Bu incelemede, olgu X ve Y krom zomları için özgül bantlar gösterdi. UTS hastalarında bireyin cinsiyetinin, mozaiklik oranının ve Y kromozomuna ait dizilerin varlığının kesin olarak ortaya konması, hastalığın prognozunun belirlenmesi açısından oldukça önemlidir. UTS olgularında Y kromozom varlığının önemi ve nispeten nadir olarak görülen bu olguda laboratuar bulguları ile birlikte genetik danışmanlık süreci literatür ışığında tartışılarak sunulmuştur. ©2004, Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi

Turner Sendromu 2000 canlı dişi doğumda yaklaşık olarak bir görülmektedir. Vakaların yaklaşık %50’sinde, periferik kandan yapılan karyotipik analizler bir X kromozomunun tam kaybını göstermektedir. Vakaların %60’ında paternal X kromozomunun mayoz boyunca kaybedilmesi söz konusudur ¹. 45,X/46,XY mozaikliği nadir kromozomal bir anomali olup her 10.000 yeni doğan infantta ve ikinci trimester amniyosentezlerinde yaklaşık %1.5 oranında görülmektedir. Oluşan fenotip normal bir erkekten klasik Ullrich-Turner Sendromuna (UTS) kadar değişmektedir ². Bu bireyler sıklıkla infertildir ³. UTS hastalarının %40-60’ı X kromozomunun tek bir normal kopyasına sahipken geri kalan UTS hastaları ise yapısal olarak anormal ikinci bir seks kromozomuna sahiptirler veya ikinci seks kromozomu açsısından mozaiktirler. Hastaların prognozu, karyotipin tipine bağlı olarak değişmektedir ⁴.

Hastanın karyotipinin ortaya konması için PHA indüklenmiş periferik kan lenfositleri kullanılarak 72 saatlik kültür yapıldı. Kültür sonrası elde edilen metafaz preparatları tripsin giemsa bantlama yöntemi (GTG) kullanılarak boyandı. Mozaiklik oranının tam olarak ortaya konması FISH yöntemi kullanıldı.FISH sentromerik X ve SRY spesifik bir dual proba ilaveten sentromerik Y probu kullanılarak yapıldı. Kısaca 3 µl sentromerik X ve SRY probu, 3µl sentromerik Y probu ve 9µl hibridizasyon tamponunu içeren bir prob karışımı hazırlandı. Prob ve preparatın denatürasyonu eş zamanlı olarak 72ºC’te yapıldı. Hibridizasyon 37ºC’lik ısıya sahip benmaride 16 saat süreyle gerçekleştirildi. Yıkama aşamalarını takiben preparatlar 9,5µl DAPI (4,6 diamino-2-fenil-indol) ve 0,5 µl PI (propodium iodat) karışımı ile boyandı. FISH analizi için interfaz hücrelerinin incelenmesinde uni-color filtrelere sahip fluoresans mikroskop kullanıldı. Mozaiklik oranının tespiti için 500 hücre incelendi. Y kromozom varlığının kesin olarak ortaya konması için pseudootozomal bölgeye (pseudautosomal region; PAR) spesifik primerler kullanılarak cinsiyet tayini yapıldı. DNA izolasyonu periferik kandan elde edilen lenfositlerden gerçekleştirildi. PZR Ellis ve arkadaşlarının yapmış oldukları yönteme göre gerçekleştirildi ⁵. X spesifik primer 5’-CTG CAG AAA CAA GCT CAT CAG CGT GAC TAT-3’, Y spesifik primer 5’-GTA CTA CCT TTA GAA AAC TAG TAT TTT CCC-3’ ve bir tane X ve Y’nin her ikisine spesifik olan 5’-GAA TTC TTA ACA GGA CCC ATT TAG GAAT TAA-3’primeri kullanılarak yapıldı. PZR 94 ºC’de 5dk ön denatürasyon 94ºC’de 1dk, 54ºC’de 1dk, 72ºC’de 2dk içeren 30 döngü ve takiben 72ºC’de 6 dk son uzama şeklinde gerçekleştirildi. PZR ürünleri etidium bromüd ile hazırlanan %2’lik agoroz jelde yürütüldü. X için 771bç’lik ürün ve Y için 947bç’lik ürün elde edildi. 46,XY karyotipine sahip bir erkekten elde edilen DNA kontrol olarak kullanıldı. Laboratuar analizlerini takiben hasta genetik danışmanlığa yönlendirildi.

Proband kısa boy ve primer amenore şikayetiyle 2003 yılında Tıbbi Biyoloji ve Genetik Labaratuvarına gönderilmiştir. 30 yaşındaki olgunun 1.35 cm boy, düşük kulak, kısa kol ve bacaklar gibi Turner sendromunun pek çok özelliğini taşıdığı tespit edildi. Endokrinolojik çalışmalar olguda hipergonodotropik hipogonodizim (estradiol, 20.86 pg/ml (Postmenopozal Faz: 10-40pg/ml), LH, 21.31 mlU/ml (Postmenopozal Faz: 7.7-58.5) ve FSH, 35.57 mlU/ml (Postmenopozal Faz: 25.8-134.8) olduğunu göstermiştir. USG sonucunda her iki overin atrofik ve uterusun hipoplazik görünümde olduğu tespit edilmiştir. Periferik kan metafazlarından yapılan sitogenetik inceleme sonucunda hastada Y kromozomun varlığı tespit edildi. Hastanın karyotipi 45,X/46,XY olarak belirlendi. Mozaiklik oranının kesin olarak tespit edilmesi için yapılan için Fluoresans in situ Hibridizasyon (FISH) çalışmasında oran 45,X(%27)/46, XY(%73) olarak bulundu. Kullanılan lokus spesifik seks tanımlayıcı bölge (sex determining region: SRY) probu için sinyal görülememiştir. Yapılan moleküler genetik çalışmada hastanın ve kontrol olarak kullanılan erkek bireyin her ikisinde de X için 771bç ve Y için 947bç’lik bandın varlığı gözlendi. Hasta bireyde Y kromozomuna ait bandın, X kromozomuna ait bantla kıyaslandığında daha ince olduğu gözlendi. Bunun nedeni, hastanın Y kromozomu açısından mozaik olmasıdır. Polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) ürünlerinin elektroforetik analizlerine ait jel görüntüsü Şekil 1’de verilmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: PAR’a spesifik primerler kullanılarak yapılan PZR ürünlerinin elektroforetik analizleri. Sütun 1: 100bç’lik DNA boyut markırı. Sütun 2: UTS’li hasta birey. Sütun 3: 46,XY karyotipine sahip erkek birey.

Farklı karyotiplere sahip (45,X mozaik veya bir markır kromozomlu hastalarda) UTS hastalarında önceki raporlar Y kromozomunun veya Y kökenli dizilerin varlığının %4-61 arasında değiştiğini göstermektedir. Canto ve arkadaşları 3 UTS’li hastada yaptıkları çalışmada hastalardan 2’sinde SRY gen mutasyonunu tespit etmişlerdir. Tüm 3 hastada endokrinolojik çalışmalarla hipergonodotropik hipogonadizim varlığını bulmuşlardır ⁴. Olgumuz hem hipergonodotropik hipogonadizim varlığı hemde rudimenter bir uterusun varlığı açısından Canto ve arkadaşlarının olgularıyla benzeşmektedir. Dişiye yakın bir fenotipe sahip olan olguda, dış genitalyada virilizasyon olmamasına rağmen olguda göğüs gelişimi mevcut değildir. Bu fenotipin oluşumunda en önemli etkenlerden biri SRY geninin delesyona uğramış olması veya genin fonksiyon kaybına neden olan bir mutasyona sahip olmasıdır. UTS’li hastalarda SRY gen pozitifliğinin ortaya konması için yapılan pek çok çalışmada farklı oranlar tespit edilmiştir. UTS’li dişi fenotipine sahip olan olgularda SRY gen pozitifliği oranı oldukça düşüktür. Held ve arkadaşları 91 hastada yaptıkları çalışmada markır kromozoma sahip 8 hastada SRY geninin varlığını tespit etmişlerdir ⁶. Medlej ve arkadaşları 40 hastada yaptıkları çalışmada 1 hastada SRY geninin varlığını bulmuşlardır ⁷. Kocova ve arkadaşları 18 hastada yaptıkları çalışmada 6 hastada SRY pozitifliğini saptamışlardır ⁸. Ancak 3 çalışma grubu da SRY gen mutasyonlarını taramamışlardır. Olguda SRY gen pozitifliğinin ortaya koymak için yapılan FISH çalışmasında kullanılan SRY probu için sinyal görülememiştir. Bu, olguda SRY gen bölgesinin delesyona uğramış olduğunu göstermektedir. Farelerde yapılan çalışmalarda farklı genotipe sahip farelerde aynı SRY gen mutasyonunun farklı fenotipler ortaya çıkardığı bulunmuştur. Cameron ve Sinclair farklı genetik altyapılı bireylerde, gendeki aynı mutasyonun SRY aktivitesini azaltarak testis gelişimini engelleyebileceğini ileri sürmüşlerdir ⁹. Bu SRY gen pozitifliğinin UTS hastalarında fenotipin belirlenmesinde etkili olmayabileceğini göstermektedir.

Hastada Y kromozom mozaikliği %73’dür. UTS olgularında periferik kanda bu derecede yüksek bir mozaiklik oranına literatürde rastlanmamıştır.

UTS hastalarında bir Y kromozomunun varlığında gonadoblastom veya disgerminom gelişme riski %10-%20’dir ¹⁰. Bu nedenle hastaya kesin tanı konduktan sonra hastanın derhal genetik danışmanlığa yönlendirilmesi ve gonadoblastom veya diğer tümöral gelişimler hakkında bilgilendirilmesi gerekmektedir. Olgunun yaşı 30 olmasına rağmen gonadoblastom gelişimi saptanmamıştır. Page Y pozitif dişi fenotipine sahip bireylerde kanser gelişme riski açısından Y kromozomu üzerinde bir gonadoblastom (GBY) geninin var olabileceğini ileri sürmüştür ¹¹. GBY lokusu tam olarak lokalize edilmemesine rağmen aday genler tanımlanmıştır ¹². GBY lokusu tam olarak lokalize edilinceye kadar Y kromozom kökenli dizilere sahip UTS’li hastalarda disgenetik gonadların uzaklaştırılması gerekmektedir. Sonuç olarak UTS hastalarında SRY gen pozitifliği ve mutasyonlarının FISH veya moleküler genetik yöntemlerle belirlenmesi gerekmektedir. PZR, UTS olgularında Y kromozom materyalinin tespitinde oldukça duyarlı bir yöntemdir. 1000 hücrede 1 Y kromozom materyalini tespit edebilir ¹³. Olgunun genetik danışmanlık ve tedavi süreci hala devam etmektedir. Gonadoblastom riskinin elimine edilmesi için, disgenetik gonadların uzaklaştırılması konusunda hasta bilgilendirilmiştir.