Nesidiyoblastosis; otonom insülin sekresyonunda artma ve buna bağlı kan glukozunda azalma ile karakterize bir bozukluktur. Hastalar genellikle neonatal ve infantil dönemde hiperinsülinemiye bağlı hipoglisemi ile kendilerini gösterirler. Hastaların çoğu sporadiktir, bununla birlikte ailesel kökenli hastalar bulunmaktadır
1-2. Hiperinsülinizm neonatal periyotta ciddi ve inatçı hipoglisemiyle nadir görülür. Hastalıkta tekrarlayan hipoglisemi epizodları sonucunda yüksek oranda beyin hasarı ve mental retardasyan görülür
1-3.
Nesidiyoblastosisli (insülinomalı) hastalarda farklı anestezik yaklaşımlar söz konusu olabilir. Bu yöntemlerin hepsinde de ortak yaklaşım tümörün eksizyonu veya manüplasyonu sırasında hipoglisemiden kaçınmaktır. Hastaların aç bırakıldıkları süre çok uzun olmamalıdır. Bu süre 6-7 saat olacak olursa hipoglisemiden korunmak için hastaya glukozlu sıvılar infüze edilmelidir 3-5.
Indüksiyonda değişik ajanlar kullanılabilir. Etkisi hızlı başlayan ve kısa süren anestezik ve ve analjezik ilaçların bulunması ile anestezinin derlenme dönemindeki yan etkilerini minimale indirmek mümkün olmuştur. Hızlı, erken derlenme ile beraber, optimal intraoperatif cerrahi koşulları sağlayan anestezi tekniği istenen sonuçların sağlanması için önemlidir 9. Geçmişte anestezi indüksiyonu sonucunda sempatik sinir sisteminin ve katekolamin deşarjına bağlı hipergliseminin ve diğer metabolik hemostatik etkilerin korunması için siklopropan, dietileter veya fluroksen tercih edilmiştir. N2O+düşük doz narkotik veya ketamin kombinasyonu, halotan önerilmiştir 9-11. Matsumoto ve ark 11 insülinomalı bir hastada sevofloran kullanmışlar ve insülinin spontan salınımını inhibe ettiği için bu ajanın bu tip vakalar için uygun oldugunu bildirmişlerdir.
Rejyonel anestezinin sempatik blokaja neden olacağından kaçınılması gerektiği düşüncesi olmakla beraber insülinomalı hastalara anestezik yaklaşımda epidural anestezi uygulanmasını öneren yazarlar da vardır 5,8,12. Kunisawa ve ark 8 insülinomalı hastalarda epidural blokla genel anestezi altında tümörün çıkarılmasında propofol kullanılmasının uygun anestezi yöntemi olabileceğini bildirmişlerdir. Rejyonel anestezi tekniklerin kullanılması hastanın stres cevabını azaltacak ve daha stabil kan glukozu sağlanmasına yardımcı olacaktır 8,12,13.
Anestezi sırasında glukoz kontrolü için değişik yöntemler uygulanmaktadır. Devamlı glukoz infüzyonu önerenlerin yanı sıra ılımlı hipoglisemik yöntemi tercih edenler vardır. Plazma glukoz tayinlerini sık yaparak gerektiğinde (plazma glukozu<50 mg/dL) glukoz infüzyonu yapılması taraftarıdırlar. Plazma glukozunun 50 mg/dL altında olması hipoglisemi tanısı için yeterli olduğu kabul edilmektedir 13-16. Miyata ve ark 3 sık ve hızlı yapılan plazma glukoz tayininin diyagnostik değeri olduğu kanısındadır.
Bizim hastamız nesidioblastozis tanısı ile anjiografiye alındı ve görülme yaşı ile uyumlu idi. Hastanın başvuru sırasında glukoz konsantrasyonu 26 mg/dL, insülin düzeyi 5.8 µU/mL olarak ölçülmüş ve normal değerlerde idi.
Literatürlerde; nesidioblastozisli hastalarda insülin ve C peptid salgılanmasının arttığını, bununla birlikte % 20 hastada proinsülin salınımı ve dolanımı normal sınırlarda olabileceği bildirilmiştir 14-17. Bizim bulgularımızın % 20’lik hasta grubuna girdiği sonucuna vardık. Glass 6 remifentanil ile yaptığı çalışmalarda uygulamanın sonlandırılmasını takiben remifentanil konsantrasyonun hızla düştüğünü, analjezik etkisinin sonlandığını ve remifentanilin 2 µg/kg’a kadar sistemik kan basıncında minimal değişiklik yaptığını bildirmiştir.
Preoperatif semptomatik hipoglisemi ve hiperglisemiyi önlemek amacıyla kan glukoz düzeyinin kontrolü önemlidir 14. Biz hipoglisemiden kaçınmak için hastamıza aç kaldığı süre içinde hastaya 2.5 mL/kg/saatte gidecek şekilde % 5’lik dekstroz infüzyonu yaptık. Her 15 dk’da bir plazma glukoz monitorizasyonu yapıldı. Hastanın anestezi idamesi ve derlenmesi sorunsuz oldu. Çalışmamızda; propofol ve remifentanil infüzyonunun hemodinamik stabiliteyi bozmadığı ve kan şekeri düzeyini etkilemediğini tespit ettik.
Sonuç olarak nadir görülen nesidiyoblastozis (insülinomalı)’li hastaların anestezi yönteminin seçiminde, kullanılan ajanların belirlenmesinde ve sık aralıklı plazma glukoz tayinleri yapılmasında dikkatli davranıldığı takdirde anjiografi sırasında bu şekilde bir anestezi yönteminin de kullanılabileceğini düşünmekteyiz.