OSAS’ da hava yolundaki birden fazla obstrüksiyon sahasına yönelik olarak 1988 yılında geliştirilmiş bir cerrahi protokoldür (Şekil II) 4.
Bu iki fazlı cerrahi yaklaşımda yapılacak cerrahi girişimler Faz I ve Faz II olarak iki gruba ayrılır (Şekil III) 4.
Bu cerrahi yaklaşımda, öncelikle PSG yapılarak tanı doğrulandıktan sonra, obstruksiyon yerini bulmaya yönelik operasyon öncesi fizik muayene, sefalometrik analiz, fiberoptik farengoskopik değerlendirme yapılır. Obstruksiyon yerine yönelik cerrahi işlem uygulanır (Faz I Cerrahi). 6 ay sonra kontrol PSG’si yapılır ve burada RDI’ nin 20 adet / saat altına düşmesi veya RDI değerlerinin başlangıç değerinin %50 veya daha fazla altına düşmesi başarı olarak kabul edilir. Bu sonuçlar elde edilemezse başarısızlık kabul edilerek Faz II Cerrahi uygulanır 4,5.
Uvulopalatofaringoplasti (UPPP)
OSAS’ da yapılan ilk cerrahi girişim uvulopalatofarengoplastidir (UPPP). İlk olarak İkematsu 6 tarafından 1964 yılında tanımlanan bu girişim, daha sonra Fujita ve arkadaşları 1 tarafından 1981 yılında modifiye edilmiştir. UPPP ile uvulanın tümü, yumuşak damak distal parçasının bir bölümü, palatinal tonsiller ve ön ile arka tonsil plikalarındaki aşırı mukoza rezeke edilir. Yumuşak damaktaki ideal rezeksiyon sınırı, uvulanın ucundan tutularak yumuşak damağın öne doğru çekilmesi durumunda oluşan çukurlukgamze (dimple point) seviyesi veya sert damağın distal kenarının bir parmak aşağısıdır 7. Tonsillektomi sonrası arka plikalardaki aşırı mukozalar rezeke edilir, uvulanın lingual yüzündeki mukoza, submukoza ile gland ve yağlı doku eksize edilir. Bipolar koter ile kanama kontrolü sağlandıktan sonra uvula geriye; yumuşak damağa doğru katlanarak dikilir (Şekil IV).
Büyütmek İçin Tıklayın |
Şekil 4: UPPP tekniği. Tonsillektomi sonrası arka plikalardaki aşırı mukozalar rezeke edilir, uvulanın lingual yüzündeki mukoza, submukoza ile gland ve yağlı doku eksize edilir. Bipolar koter ile kanama kontrolü sağlandıktan sonra uvula geriye; yumuşak damağa doğru katlanarak dikilir |
Velofarengeal yetersizliği, submuköz damak yarığı ve yutma ile konuşması risk altında olanlar ile kollaps bölgesi üst farengeal seviyede olmayan hastalarda UPPP uygulanması kontrendikedir 8.
Ensık rastlanılan ve hastaların sık olarak şikayetçi oldukları komplikasyon operasyon sonrası ağrıdır. Uzun dönem komplikasyonları olarak yutma zorluğu, ağız kuruluğu, geniz akıntısı ve gerilme hissi görülebilir 9.
Uvulopalatal Flep (UPF)
Uvulopalatal flep ilk olarak Powell ve arkadaşları 10 tarafından UPPP’de görülen nazofarengeal stenoz, nazofarengeal yetmezlik ve disfaji gibi komplikasyonları azaltmak amacıyla tanımlanmıştır. Basit horlama ve hafif OSAS için gelistirilmiştir. Orta ve ciddi uyku apnesi sendromunda başarı oranı düşüktür.
Mukoza, submukoza ile uvulanın lingual yüzündeki gland ve yağlı doku eksize edilerek çıkarılır. Uvula geriye;yumuşak damağa doğru matris dikiş ile fiske edilir (Şekil V). Bu yöntem lokal anesteziyle ayaktan horlama hastalarına uygulanabilir.
Büyütmek İçin Tıklayın |
Şekil 5: UPF tekniği. Sert damağın 5-10 mm aşağısından insizyon ile başlanır. Bistüri kullanılarak submukozal yağlı doku, kas tabakası üzerinden uvulanın ucuna kadar diseke edilir. Uvula aşağıya doğru çekildiğinde uvulanın heriki yanından posterior plikadan üçgen şeklinde mukoza kesilerek çıkarılır. Uvula tersine; yumuşak damaktaki kendine uyan üçgen şeklindeki diseke edilmiş alana yatırılarak, 3/0 vicryl ile A-A' olacak şekilde dikilir |
Sher ve arkadaşları 11 palatal cerrahide başarı kriteri olarak apne hipopne indeksi (AHI)’de %50 azalma olarak kabul edildiğinde UPPP ile vakaların yalnızca %50’sinde başarı sağlandığını; başarı kriteri olarak postoperatif apne indeksi (AI)’ nin 10/h’dan az veya AHI’nin 20/h’den az olması kabul edildiğinde ise UPPP’de başarı oranının %40,7’e düştüğünü göstermişlerdir.
UPPP’de uzayan izlem süreleriyle birlikte başarı oranlarının düştüğü gösterilmiştir 12,13. Kilo veya BMI (Body Mass İndeksi )’nin artması UPPP başarı olasılığını düşürür. Bu AHI ve AI’de artmayla beraber OSAS’ın daha şiddetli hale gelmesiyle açıklanabilir 14,15.
Larsson ve arkadaşları, UPPP yapılan 50 olgudan oluşan uzun dönem çalışmasında başlangıçta 30 hastada ( %60) başarı elde etmelerine rağmen, 21 ay sonra bu sayının 19’ a (%38,8) indiğini belirtmişlerdir 14. UPPP uygulanmış ve başarısızlıkla sonuçlanmış olgularda, fiberoptik olarak ve sefalometrik röntgenogramla incelendiğinde dil kökünde obstrüksiyon olduğu saptanmıştır 16,17,18. Uzun dönemde başarı oranını etkileyen en önemli faktör, ameliyat sonrası dönemde verilen kiloların yeniden alınmasıdır 15.
Obstrüksiyon yerinin saptanması
Cerahi başarı için sleep apneli hastalarda obstrüksiyon alanı saptanmalı ve buna yönelik cerrahi prosedür seçilmelidir. Gerçek obstrüksiyon yerinin saptanması için fiberoptik endoskopi, sefalometrik inceleme gibi çeşitli yöntemler geliştirilmiştir.
Obstrüksiyon yeri araştırıldığında iki soru karşımıza çıkmaktadır:
1. En fazla kollapsın olduğu farengeal alan neresidir?
2. Kollaps alanı kesin olarak nasıl saptanabilir?
Çoğunlukla kollaps bölgesi birden fazla alanda ve retropalatal ve retrolingual alanı içermektedir 11. Rojewski ve arkadaşları 19 200 OSAS’lı hastanın yalnızca 3 tanesinde tek bölgede kolaps saptamışlardır.
Palatal cerrahi ile hangi hastada cerrahi başarı sağlanır?
Anatomik obstrüksiyon bölgesinin saptanmasındaki güçlükler, hangi hastada tek başına palatal cerrahi ile cerrahi başarı sağlanacağını bulmamızı zorlaştırmaktadır.
Body mass indeksi (BMI) ve kilo arttığında palatal cerrahinin başarı oranının düştüğü gösterilmiştir 20,21 Aslında bu bilgi “AHI (apne hipopne indeksi) ya da AI (apne indeksi) arttığında palatal cerrahinin başarı oranı düşmektedir” şeklinde söylenilebilir 11,21.
Riley ve arkadaşları 4,22 UPPP’ yi çok seviyeli anatomik obstrüksiyon yeri için multistage yaklaşımın bir parçası olarak uygulamışlar ve başarılı sonuçlar elde etmişlerdir. Onların serisinde Faz I cerrahi (UPPP, genioglossal ilerletme, hoid süspansiyonu) ile %79 başarı, Faz II cerrahi (ilave olarak maksillomandibuler ilerletme) ile %90- 95 başarı elde edilmiştir.
Palatal cerrahinin komplikasyonları
Palatal cerrahinin intraoperatif, postoperatif risk ve komplikasyonları bulunmaktadır.
Operasyon sırasında akut havayolu obstrüksiyonu ve operasyon sonrası ölüm erken eski literatürlerde rapor edilmiştir 9,23,24.
210 hastayı içeren bir retrospektif çalışmada dört hastada kanama, beş hastada enfeksiyon, üç hastada seroma, dört hastada aritmi ve bir hastada anjina olması komplikasyon olarak rapor edilmiştir 25.
UPPP’ nin komlikasyonları Tablo II 9,25,26’ de
görülmektedir.
Sonuç olarak, OSAS tedavisinde tek başına palatal cerrahi başarısı sınırlıdır. Obstrüksiyon bölgesi sadece retropalatal bölgede olan hastalarda palatal cerrahi başarı oranı yüksektir.
Palatal cerrahiler, özenle seçilmiş hastalarda, üst havayolundaki birden fazla obstrüksiyon bölgesine yönelik diğer cerahi prosedürlerle birlikte kombine edildiğinde daha başarılı sonuçlar elde edilmektedir.
)
)
)
)
)
)
)