Acil serviste AKS'lı hastanın erken dönemde uygun triajı, trombolitik tedavi ve akut perkutan transluminal koroner anjioplasti gibi ileri tedavilerin zamanında yapılabilmesi için oldukça önemlidir
7. AMI'da semptomların başlangıcını izleyen ilk altı saat içinde aspirin ve heparinle birlikte kullanılan trombolitik ajanların, hastanedeki mortaliteyi %50’nin üzerinde azalttığı ve uzun süre sağ kalma oranını önemli ölçüde artırdığı bilinmektedir
8. Bu nedenle, AKS'lı hastaların uygun triajının ve AMI'ın erken belirlenmesinin önemi daha da artmaktadır.
AMI hastalarının yaklaşık üçte birinde göğüs ağrısı atipik olduğundan ve yarıya yakınının EKG'si de nondiagnostik olduğundan bu hastalarda AMI'ın teşhisi için başka tetkiklere başvurma ihtiyacı doğmaktadır. Geleneksel markerlerle (CK, CK-MB gibi) miyokardial hasarın tespiti veya dışlanması ancak seri ölçümlerle tespit edilebilir. Bu ise zaman kaybettirici bir protokoldür. Bunun için AMI'ı erken dönemde belirleme ve dışlama kabiliyeti yüksek olan troponin ve miyoglobin gibi markerlere ihtiyaç vardır. Yeni geliştirilen bu markerlerin avantajı, spesifitelerinin, erken dönemde sensitivitelerinin ve AMI'ı dışlama kabiliyetlerinin yani NPD'lerinin yüksek olmasıdır. Hastaların acil servisten daha erken taburcu edilerek ve gereksiz yatışı önleyerek hem maliyetin düşürülmesini hem de acil servis hekiminin iş yükünün hafiflemesini sağlarlar 4,5,6. Bu markerler, AKS’lu hastalarda kardiyak komplikasyonların gelişme riskinin belirlenmesini de sağlarlar. Çünkü çalışmalar bu markerlerin (özellikle troponinlerin) yüksek bulunduğu hastaların uzun ve kısa dönemde kötü prognoza sahip olduklarını göstermiştir 9,10,11.
Çalışma grubunun 2. saatindeki marker değerlerine bakıldığında miyoglobin 16 (%53,3) hastada pozitif bulunmuşken, CK-MB sadece bir vakada (%3,3) pozitif bulunmuş, troponin T hiçbir vakada pozitif bulunmamıştır. Bu sonuç miyoglobinin AMI ağrısının 2. saatinden itibaren patolojik olarak yükselmeye başladığını yani erken yükselen marker olduğunu gösterir. Bu değer daha önceki çalışmaların sonucu ile uyumludur. Ağrının 6. saatinde miyoglobin bütün vakalarda pozitif (%100) bulunmuş, buna karşılık troponin T 26 vakada (%86,7), CK-MB ise 29 vakada (%97) pozitif bulunmuştur. Bu sonuçlar miyoglobin ve CK-MB'nm erken dönemde AMI'lı hastaların hemen tamamında pozitif olacağını gösterir.
Miyoglobin optimal sensitivite değerine 4. ile 5. saatte (%96-%100) ulaşmaktadır. Seçilmiş, AMI şüphesi olan ve nondiagnostik EKG'si veya atipik göğüs ağrısı olan hastaların eğer 4. ve 5. saatlerdeki miyoglobin değerleri pozitif ise bu hastaların %100'e yakın oranda AMI olduğu kabul edilebilir. Bu kesin değere CK-MB 6. saatten sonra ulaşabilirken troponin T ise ancak 12. saatte ulaşabilmektedir. Yani hem CK-MB hem de troponin T AMI'lı vakaların %100'nü geç dönemde tespit edebilmektedir. Markerlerin AMI teşhisini dışlama kaabiliyetleri incelendiğinde, miyoglobinin NPD'inin %100 yakın olduğu zaman dilimi yine 4. ve 5. saattir. CK-MB'nın AMI'ı %100'e yakın NPD'si 6. saat ve ondan sonraki zamanda olmaktadır. Troponin T'ninki ise ancak 10 ile 12. saatlerde olmaktadır. Bu sebeple ağrının ilk 6 saati için bu iki marker değerlerine güvenilerek hastaların AMI olmadığına karar verilmemeli ve miyoglobin ölçümü ile bu durum desteklenmelidir.
Ağrının 12. saatinde son troponin t ve CK-MB’nin sensitivitesi ve NPD'si %100 iken miyoglobinin sensitivitesi ve NPD’si %86 ve %88 olarak daha düşük bulunmuştur. Bu sonuçlar da yine literatürle uyumlu idi 12. Sebebi ise miyoglobinin kanda yarılanma süresinin diğer markerlerden daha kısa olmasıdır. Dolayısı ile ağrının 12. saatinden sonra acil servise başvuran AMI şüpheli hastaların miyoglobin değerlerinin normal ölçülmesine güvenilmemeli ve diğer markerlerle sonuç desteklenmelidir.
Miyoglobinin en sensitif marker olduğu halde miyokarda spesifıtesinin düşük olması bir dezavantaj oluşturur. Bu sebeple seçilmemiş hasta gruplarında yanlış pozitif sonucu teşhiste karışıklığa neden olacaktır 12. Bu durumda Troponin T gibi kardiyak spesifitesi yüksek olan markere ihtiyaç duyulabilir 13,14,15.
Mair ve arkadaşlarının 72 AMI’lı hasta üzerinde yaptığı bir çalışmada ağrının 3. saatindeki miyoglobin sensitivitesi %50 iken bu değer troponin için %40, CK-MB için %20 bulunmuştur 16. Sonuçlar bizim çalışmamızla uyumlu idi. Bu çalışmada miyoglobinin AMI için erken dönemde en sensitif marker olduğu, troponin T' nin ise erken dönemde sensitif olduğu ve spesifitesinin ise mükemmel olduğu bildirilmiştir 16.
Yine Winter ve arkadaşlarının 309 hasta ile yapmış olduğu başka bir çalışmada 162 hasta AMI tanısı almıştır 17. Çalışmada miyoglobinin üst referans sınır değerlerinin normal sağlıklı insanlardan yapılan ölçümlerle 50–110 ng/ml arasında olduğu bulunmuştur 17. Üst referans sınır değeri 80 ng/ml alındığında; 3. saatteki miyoglobinin sensitivitesi % 67, 4. saatteki % 81 ve 5. saatteki % 88 bulunmuştur. Bu sonuçlar bizim sonuçlarımızdan biraz daha düşüktür. Bu çalışmada miyoglobinin ilk 5. saatte en yüksek teşhis imkanını sağladığı ve diğer markerler ile kombine olarak kullanıldığında erken dönemde AMI'lı hastaların triajında faydalı olabileceği bildirilmiştir 17.
Plebani ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada erken dönemde miyoglobinin sensitivitesi %92, spesifıtesi %55 olarak bulunmuştur 18. Bu çalışma seçilmemiş hasta gruplarında yapılmıştır. Miyoglobinin erken dönem spesifitesindeki düşüklüğün sebebi bu markerin iskelet kası injürilerinde, nöromuskuler bozukluklarda, renal yetmezliklerde, İM enjeksiyon durumlarında, yorucu eksersizlerden sonra değişik ilaç ve toxin alımı sonrası da kanda yükselmesi sebebiyle açıklanabilir. Bu durum miyoglobin için bir dezavantajdır. Miyoglobin için yeni geliştirilecek stratejiler bu dezavantajı ortadan kaldırabilir. Bu dezavantajı önleyecek bir strateji troponin T veya troponin I gibi kardiyak spesifik markerlerin miyoglobinle beraber seri ölçümlerinin kullanılması olabilir. 18,19.
Sonuç olarak; Çalışmamızda Miyoglobin seçilmiş hastalarda AMI’ın en erken yükselen, ilk 6. saatte en duyarlı ve NPD'si en yüksek markeri olarak bulundu. Troponin T ise geç yükselen marker olarak bulundu. Bu özelliği ile miyoglobin, göğüs ağrısı şikayeti ile acil servise başvuran hastalardan AMI’ı güvenle dışlayarak hastaların zamanında yönlendirilip tedavilerinin başlanmasına imkan sağlar. Troponin T ve CKMB'nin 3. ve 4. saatteki negatif değerleri AMI’ı dışlatmamaktadır. Hastalar en az 6 saat kadar gözlemde takibe alınmalıdır. Ancak normal hasta popülasyonları için AMI'ın erken dışlanmasında CK-MB’ye ilaveten miyoglobin ve kardiyak spesifıtesi oldukça yüksek olan Troponin T'nin de beraber kullanılması uygun bir diyagnostik strateji olabilir.
)
)
)
)
)
)