CIDP, diabetes mellitus (DM) tanılı bireylerde nondiyabetiklerden 11 kat fazla görülmekte ⁵ ve diyabetin CIDP’ye predispozisyon oluşturduğu öngörülmektedir. Konvansiyonel semptomatik diyabetik nöropatinin patofizyolojisinde rol alan nedenler; nöral iskemi, metabolik atıkların birikimi, immun ve inflamatuvar mekanizmalardır ve sık görülen nöropati formları simetrik sensorimotor polinöropati, mononöropati, otonomik nöropatidir, trunkal radikulopati ve proksimal motor nöropati iken, CIDP ise, nispeten daha az görülen ve patogenezinde otoimmun mekanizmaların rol aldığı öne sürülen demiyelinizan polinöropatidir ^4,6,7. CIDP’yi, diyabette en sık görülen ve aksonal tutulumla giden simetrik sensorimotor polinöropati formundan ayırmak güçtür.

DM sıklığının batılı ülkelerde ortalama % 1 olduğu ve diyabetiklerin yaklaşık % 45’inde periferik nöropati gelişebildiği bildirilmektedir. Başka bir deyişle DM periferal nöropatilerin en sık sebebidir ⁸. Günümüzde, Dünya genelinde, 150 milyon insanın DM tanılı olduğu ve bu sayının 2025 yılında 300 milyona ulaşabileceği düşünülürse sorunun büyüklüğünü anlamak güç olmamaktadır ⁹.

Patofizyolojisinde immun mekanizmaların rol alması nedeniyle CIDP tedavisinde kontrollü klinik çalışmalarla IVIG, kortikosteroid ve plazmaferezin etkinliği ortaya konulmuştur ^2,3,10. Tedaviye dirençli olgularda azothioprin, siklosporin, siklifosfamid, interferon, etanercept gibi immunmodülatör ajanların yararlı etkileri bildirilmiştir ^2,3,6.

Sistemik fizik muayenesinde özellik olmayan hastanın nörolojik muayenesinde; mekanik ve ısı allodinisi beraberinde hiporefleksi saptandı. Uluslararası The Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs (LANSS) ve Likert ağrı skalalarından sırasıyla 24 ve 65 puan aldı ^11,12. Labaratuvar incelemesinde glikoz 151 mg/dl ve HbA1c % 9,2 saptandı, diğer kan tetkikleri normaldi. Yapılan EMG’de (Tablo-1) bilateral tibial motor ileti bloğu, temporal dispersiyon saptandı.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Olgunun tedavi öncesi ve sonrası EMG bulguları

Sural duyu iletisi alınamadı. İki motor sinirde distal latans azalmış, üst ve alt ekstremitede motor sinir ileti hızı yavaşlamış, amplitüd düşmüş, F dalgasına alt ekstremitede anlamlı yanıt alınamamıştır. Olgu sinir biyopsisini ve serobrospinal sıvının değerlendirilmesi için önerilen lumbar ponksiyonu kabul etmedi.

Olgu klinik olarak iki yıldır var olan üst ve alt ekstremiteyi tutan simetrik güç ve his kaybı tariflemesi, fizik bakıda hiporefleksi saptanması ve elektrofizyolojik bulguları (ileti bloğu, temporal dispersiyon, ileti hızında azalma, distal latansda uzama ve F dalgasına anlamlı yanıt yokluğu) ile olası CIDP kabul edildi ^2,3,10. 0,5 gram/kilogram dozunda IVIG (Octagam®) 4 hafta arayla toplam 6 doz uygulandı ^2,11. Tedavi sonrası hastanın mevcut yakınmaların belirgin azalmış, uluslararası LANSS ve Likert ağrı skalaları sırasıyla 11 ve 32 puanlara gerilemişti. Altı ayın sonunda yapılan kontrol EMG’de; sural duysal ileti alınmaya başlanmış, motor ileti hızında düzelme, distal latansda gerileme, amplitüd’de artma saptanmış ve F dalgası alınmaya başlanmıştır (Tablo 1).

Amerikan Nöroloji Akademisi tarafından 1991 yılında yayınlanan CIDP tanı kriterlerinde, klinik bulgularla birlikte labaratuvar çalışmalardan; EMG, BOS ve histopatolojik bulgular esastır ². BOS analizi ve sinir biyopsileri EMG’ye göre daha invaziv tanı araçlarıdır ve çoğu zaman bu tetkikler açısından olguları ikna etmek güç olmaktadır. Klinik olarak CIDP düşünülen olgulara deneyimli ellerde yapılan elektrofizyolojik çalışmalarla tanıya ulaşılabilir. Bildirdiğimiz bu olguda; diyabet varlığı, motor semptomların ön planda olması ve verilen klasik tedavilere yanıt alınamaması CIDP tanısı düşşündürmüştür. İlk yapılan EMG dikkatli yapılmış olsaydı, olguda CIDP’ye özgün EMG bulgularına ulaşılır ve olgu daha önce tanı almış ve tedavi edilmiş olurdu.

Patogenezinde immun mekanizmaların yer alması nedeniyle CIDP tedavisinde immunomodulator ajanlar kullanılmaktadır. Otoimmun hastalıklarda IVIG kullanımının mekanizması net olarak ortaya konulamamakla birlikte IVIG’in dolaşan patojenik antikorları nötralize ettiği, B hücresi üzerindeki antijenik reseptörlere bağlanarak daha fazla otoantikor üretimini azalttığı, makrofaj üzerindeki Fc reseptöre bağlanarak inaktive ettiği, T hücre fonksiyonel modulasyonu dolayısı ile proinflamatuvar sitokin modulasyonunu sağladığı düşünülmektedir ¹⁴. Daha önceki yayınlarda demyelinizan nöropatilerde çeşitli doz ve sürelerde IVIG kullanımı ve etkinliği rapor edilmiştir. Sharma ve arkadaşları ⁵ ile Cocito ve arkadaşları ¹¹ 0,4/g/kg/gün IVIG 5 gün süreyle kullanmışlar, klinik ve elektrofizyolojik bulguların gerilediğini rapor etmişlerdir. Mendell ve arkadaşları ¹⁵ 1. 2. ve 21. günlerde 1 g/kg/gün, Hahn ve arkadaşları ¹⁰ ise 1-2 g/kg/gün IVIG kullanmışlar ve yararlı etkilerini bildirmişlerdir. Hastamızda 4 hafta arayla toplam 6 kür 0,5 g/kg/gün IVIG uygulama sonrası klinik yakınmalarında ve elektrofizyolojik bulgularında düzelme saptadık ve tedavinin üzerinden iki yıl geçmesine karşın olguda relaps gelişmediğini gözledik.

Sonuç olarak; bu hasta diyabetik nöropatik ağrıda klasik nöropatilere ek olarak CIDP’nin de düşülmesi gerektiğini, CIDP tedavisinde IVIG’in iyi bir seçenek olduğunu ortaya koymuştur. Tek bir olgu ile böylesi kesin fikirlere ulaşmak kuşkusuz her zaman doğru değildir. Geniş ve kontrollü çalışmalar ile DM’da CIDP sıklığı ve CIDP saptandığında IVIG uygulamanın etkinliğinin araştırılması gerektiğini düşünmekteyiz.

1) Alber JW,Kelly JJ. Acquired inflammatory demyelinating polyneuropathies; clinical and electrodiagnostic features. Muscle Nerve 1998; 12: 435-51.

2) Saperstein DS, Katz JS, Amato AA, Barohn RJ. Clinical spectrum of chronic acquired demyelinating polyneuropathies. Muscle Nevre 2001; 24;311-24.

3) Wilson JR, Park Y, Fisher MA. Electrodiagnostic criteria in CIDP; comparison with diabetic neuropathy. Electromyogr. Clin. Neurophys. 2000: 40; 182-5.

4) Hattori N, Misu K, Koike H, Ichimura M, Nagamatsu M, Hirayama M, Sobue G. Age of onset influences clinical features of choronic inflamatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Sci. 2001: 184; 57-63.

5) Sharma KR, Cross J, Farronay O, Ayar DR, Shebert RJ, Bradley WG. Demyelinating neuropathy in diabetes mellitus. Arch Neurol. 2002; 59: 758-65.

6) Chin RL, Sherman WH, Sander HW, Hays AP,Latov N. Etanercept therapy for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Sci. 2003: 210; 19-21.

7) Rotta FT, Sussman AT, Bradley WG, Ayyar DR, Sharma KR, Shebert RT. The spectrum of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Sci. 2000: 173; 129-39.

8) Haq RU, Pendlebury WW, Fries TJ, Tandan R. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy in diabetic patients. Muscle Nerve 2003; 27: 465-70.

9) King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998: 21; 1414-31.

10) Hahn AF. Treatment of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with intravenous immunoglobulin. Neurology 1998; 51: 16-21.

11) Cocito D, Ciaramitaro P, Isoardo G, et al. Intravenous immunoglobulin as first treatment in diabetics with concomitant distal symmetric axonal polyneuropathy and CIDP. J Neurol. 2002: 249;719-22.

12) Lozeron P, Nahum L, Lacroix C, Ropert A, Guiglielmi JM, Said G. Symptomatic diabetic and non-diabetic neuropathies in series of 100 diabetic patients. J Neurol. 1994; 127; 170-8.

13) Uncini A, De Angelis MV, Di Muzio A, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy in diabetics; motor conductions are important in differantial diagnosis with diabetic polyneuropathy. Clin Neurophysiol 1999: 110; 705-11.

14) Yu Z, Lennon VA. Mechanısm of ıntravenous immune globulin therapy in antibody mediated autoimmune diseases. N Eng J Med. 1999; 340: 227-8.

15) Mendell JR, Barohn RJ, Freimer ML, et al. Working Group on Peripheral Neuropathy. Randomized controlled trial of IVIg in untreated chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Neurology. 2001: 56: 445-9.