Gereç ve Yöntem: Çalışmaya yaş ortalaması 50.1±9.9 olan esansiyel hipertansiyonlu 100 hasta alındı. Elli hastaya Nebivolol 5 mg/gün, diğer 50 hastaya ise Telmisratan 80mg/gün altı ay süre ile verildi.

Bulgular: Ortalama kan basıncı nebivolol grubunda 108.1±9.6 mmHg'dan 88.8±6.8 mmHg'a (p=0.001), telmisartan grubunda ise, 108.8±2.2 mmHg'dan 95.3±3.5 mmHg'a geriledi (p=0.001). İnsülin direncinde nebivolol grubunda 3.27±2.15'den 3.72±2.02'ye (p=0.13) telmisartan grubunda ise 2.56±1.3'den 2.72±1.52'ye değişim tespit ettik (p>0.05). Ekokardiyografik olarak her iki grupta da sol ventrikül kitle indekslerinde azalma (p<0.05) ve sol ventrikül diyastolik fonksiyonlarında anlamlı düzelme saptandı (p<0.05).

Sonuç: Nebivolol ve Telmisartan sol ventrikül hipertrofisini, diyastolik fonksiyonları düzeltir. Glükoz metabolizması üzerine etkisizdir. Her iki ilaçta lipid metabolizmasını olumlu yönde etkilemiştir. Nebivolol kan basıncı, diyastolik fonksiyonlar ve sol ventrikül kitlesi üzerine olan etkisi telmisartandan daha iyi olduğu görüldü. Çalışmamız esansiyel hipertansiyon tedavisinde seçilecek ilacın, kan basıncı etkin düşürme özelliğinin, farmakokinetik özelliklerinden daha ön planda olması gerektiğini desteklemektedir. ©2006, Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi

Telmisartan yağda çözülebilen, tetrazol olmayan anjiyotensin II tip 1 reseptör blokörüdür (ARB). Telmisartan insüline duyarlılığı artıran ilaçların hedefi olan peroksizom proliferatörünce aktive edilen reseptör–γ'yı aktive ettiği gösterilmiştir (PPAR–γ) ⁷. Antihipetansif etkisinin yanında, insülin duyarlılığını artırarak, hipertansiyon oluşum mekanizması, hedef organ hasarı ve mortalite, morbiditede önemli rol oynayan lipid ve glükoz metabolizması üzerine olumlu etkisi bulunur.

Çalışmamızın amacı kendi gruplarında yeni bir molekül olan, nebivolol ve telmisartanın glükoz-lipid metabolizması üzerine ve hedef organ hasarından sorumlu tutulan diyastolik disfonksiyon ve sol ventrikül hipertrofisi (SVH) üzerine olan etkilerini irdelemek idi.

Çalışmaya Alınma Kriterleri:
1. Sekonder HT nedenlerinin dışlanmış olması,
2. On sekiz yaşından sonra veya 50 yaşından önce HT tanısının konmuş hastalar,
3. Yeni HT tanısı alan veya antihipertansif tedavi almayan hastalar,
4. JNC VII' ye göre evre 1 (sistolik kan basıncı 140– 159 mmHg arasında olanlar veya diyastolik kan basıncı 90–99 mmHg arasında olanlar) veya evre 2 (sistolik kan basıncı 160 mmHg üzeri olanlar veya diyastolik kan basıncı 100 mmHg olanlar) HT olan hastalar,
5. Çalışmaya katılmayı kabul etmiş olan hastalar.

Çalışma dışı tutulma kriterleri:

1. Şiddetli veya malin HT tanısı konulmuş hastalar,
2. Diyabetes mellitus, metabolik sendrom öyküsü olan veya insülin metabolizması üzerine etkili ilaç kullanan hastalar,
3. Tuz diyetine uymayan hastalar,
4. Bilinen koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği, aritmi, kapak hastalığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, pulmoner hipertansiyonu, nörolojik hastalığı, renal disfonksiyonu, gebeliği, aşırı obez (vücut kitle indeksi 35'in üzerinde), ekokardiyografide teknik açıdan yeterli görüntü elde edilemeyen, beta-bloker ve ARB kullanımı için kontrendikasyonu olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır.

Çalışmaya alınan hastaların öyküleri alınıp fizik muayeneleri yapıldı. Boy ve kiloları ölçülerek vücut kitle indeksleri ve vücut yüzey alanları hesaplandı. Tüm hastalara 3 hafta süre ile günde 6 gr'dan az NaCl içeren tuzdan fakir diyet, haftada en az 4 gün 30 dakikayı aşan düz yol egzersizi, alkol kısıtlı (maksimum 20 gr/gün) ve sebze ve meyve ağırlıklı DASH diyeti uygulandı. Üç haftanın sonunda 24 saatlik idrarda Na+ ve K+ ıtrahına bakılarak diyete uyumu kontrol edildi. Tuz diyetine ve diğer yaşam modifikasyonuna uymayan hastalar çalışmadan çıkartıldı. Çalışmaya alınan hastalardan 12 saatlik açlık periyodundan sonra sabah kan glükozu, serum üre, kreatinin, elektrolitler, total kolesterol, trigliserid, LDL kolesterol, HDL kolesterol ve insülin seviyeleri ölçüldü. Her hastanın ilk başvurduğu anda elektrokardiyografisi, ekokardiyografisi çekildi, kan basıncı cıvalı manometre ile oturur pozisyonda ve koldan kalp seviyesinde ölçüldü ve kaydedildi.

Hipertansiyon tanısı en az 3 haftadır yukarda bahsedilen yaşam modifikasyonuna uyan hastalarda, sabah ve öğleden sonra saatlerinde olmak kaydıyla en az üç ardışık gün ölçümünde, kan basıncının 140/90 mmHg'nın üzerinde bulunması ile konuldu.

Kan Basıncının Ölçülmesi: İlk muayenedeki ölçümler her iki koldan yapıldı, yüksek olan koldaki kan basıncı hastanın kan basıncı olarak kabul edildi. İzlemelerdeki kan basıncı ölçümleri tercihen sağ koldan yapıldı. Ölçümler arası en az ikişer dakika olan üç ölçüm yapıldı. Bulunan sonuçların ortalaması hastanın kan basıncı olarak kabul edildi. Kan basıncı ölçümleri sabah 09 ve öğleden sonra 16 da olmak üzere iki defa yapıldı. Kan basıncı ölçümleri 30 dakika öncesinden sigara, çay veya kahve içmemiş, kafein almamış, yemek yememiş ve egzersiz yapmamış haliyle yapıldı. Fenilefrinli nazal dekonjestanlar veya benzeri adrenerjik uyarıcıların kullanmıyor olması dikkate alındı. Hasta sessiz bir odada en az 5 dakika istirahat ettikten sonra oturur pozisyonda KB ölçümüne başlandı. Erka marka cıvalı tansiyon ölçme cihazı ile ölçümler alındı. Ortalama kan basıncı= Diyastolik Kan Basıncı + (Sistolik Kan Basıncı- Diyastolik Kan Basıncı) / 3 formülü ile hesaplandı. Hastaların tedaviye başlanmadan önceki, tedavinin 1. ayındaki, 3. ayındaki ve 6. aynıdaki sistolik kan basıncı, diyastolik kan basıncı ve ortalama kan basıncı değerleri kaydedildi. Kan basıncı Ölçümleri hep aynı kişi tarafından yapıldı.

Glükoz ve lipid metabolizması değerlendirilmesi: Tüm hastalardan 3 haftalık yukarda bahsedilen yaşam modifikasyonu uygulandıktan sonra plazma örnekleri alındı. Plazma örnekleri, 12 saatlik açlık periyodu sonrası, anjiyoket yardımı ile sol antekubital venden alınarak laboratuara gönderildi. Kan örneklerinden, Olympus marka test kitleri ile Olympus AU 2700 Otoanalizör (Olympus Optimal Co Ltd- Japon) cihazı kullanılarak serum glükoz, üre, kreatinin, total kolesterol, trigliserid, LDL kolesterol, VLDL kolesterol, HDL kolesterol ve elektrolit düzeyleri ölçümleri yapıldı. Aynı örneklerden serum insülin düzeyleri Immblıte-2000 Hormon Analizatörü (Losangales. USA.) ile Immblıte-2000 kiti kullanılarak kemiluimmunesans yöntemi ile tayin edildi.

İnsülin rezistansı: HOMA formülünden [HOMA 12 = Açlık insülin (µÜ/mlt)xAçlık kan şekeri (mmol/lt)/22.5] hesaplandı ⁸.

Elektrokardiyografi: Tüm vakalara Nihon Kohden marka Elektrokardiyografi (EKG) cihazı ile rutin 12 kanallı standart EKG kaydı alındı ve EKG'de sol ventrikül hipertrofisi kriterlerini gösteren Romhilt-Estes puan sistemine göre değerlendirildi ⁹.

Ekokardiyografi: Hastaların tamamına kardiyoloji kliniğinde aynı kardiyolog tarafından Acuson Sequa 512 marka, 3.2mHz yetişkin probe ile hastalara sol yan supin pozisyonunda transtorasik ekokardiyografi yapıldı. Parasternal uzun aks, kısa aks, apikal dört boşluk ve iki boşluk görüntüleri alınarak M-mode, B mode ve pulse wave doppler yöntemi ile sol ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyonları değerlendirildi. Arka duvar kalınlığı, interventriküler septum kalınlığı, sol ventrikül sistol sonu çapı ve sol ventrikül diyastol sonu çapı, E/A oranları ve izovolumetrik gevşeme zamanı (IVRT) deselerasyon zamanı (DT) ölçüldü. Amerikan Ekokardiyografi Cemiyetinin önerdiği şekilde, sol ventrikül kitlesi ve kitle indeksi Devereux metoduna göre hesaplandı ¹⁰.

Buna göre;
SVK=1.04((İVSK+SVDSÇ+ADK)3-SVDSÇ3: )-13.6 (gr)
SVKI=SVK/ vücut yüzey alanı (gr/m2)

Sol ventrikül kitlesi vücut yüzey alanına bölünerek “sol ventrikül kitle indeksi” hesaplandı. Sol ventrikül kitle indeksinin üst sınırı erkeklerde 134g/m2, kadınlarda 110g/m2 olarak kabul edildi ¹¹. Bu rakamların üzerine sahip kişilerde “sol ventrikül hipertrofisi” tanısı kondu.

Sol ventrikül diyastolik fonksiyonları: Pulsed-wave doppler ile transmitral akım velositesinden pik erken diyastolik akım (Evel), pik geç diyastolik akım (Avel) hızları, deseleresyon zamanı (DT) ve izovolümetrik relaksasyon zamanı (IVRT) ölçümleri yapıldı; E/A oranı hesaplandı. Evel100 msn olması, DT>250 msn diyastolik disfonksiyon olarak kabul edildi ¹².

Üç haftalık tuz kısıtlaması sonrası bazal KB, glükoz-lipid metabolizma parametreleri ve ekokardiyografi aracılığı ile sol ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyonları hesaplanan 40 hastaya 5 mg/gün nebivolol ve 40 hastaya da 80mg/gün telmisartan başlandı. Hastalar tedaviye başlandıktan sonra 10. günde KB kontrolü için polikliniğe çağrıldı. Birinci ayında tuzdan fakir diyete uyup uymadığını kontrol için tekrar 24 saatlik idrarda Na+ ve K+ ıtrahına bakıldı ve diyete uymayanlar çalışma dışında bırakıldı.

Üçüncü ve altıncı ayın sonunda hastalara tuzdan fakir diyete uyum kontrolü yapıldıktan sonra yukarıda bahsedilen kurallara uygun olarak kan basıncı ölçümleri tekrarlanarak kaydedildi. On iki saatlik açlık periyodu sonrasında alınan kan örneklerinden glükoz, total kolesterol, trigliserid, LDL kolesterol, HDL kolesterol ve insülin ölçümleri yapıldı. HOMA formülü ile IR hesaplandı. Her hastada EKG ve ekokardiyografi tetkikleri tekrarlanarak sol ventrikül kitle, kitle indeksi, sistolik ve diyastolik fonksiyon değişimleri kaydedildi. Yan etki parametrelerinin değerlendirilmesi yapıldı.

Nebivolol ve telmisartan alan hastaların bütün değerleri; tedavi öncesi ve tedavi sonrası birbirleri ile karşılaştırıldı. Nebivolol ve telmisartan tedavisinin; sistolik, diyastolik ve ortalama kan basıncı üzerine olan etkileri, glükoz ve lipid metabolizmasına etkileri, insülin rezistansına ve sol ventrikül sistolik, diyastolik fonksiyonunu gösteren parametrelere etkileri ve sol ventrikül hipertrofisi üzerine olan etkileri incelendi.

İstatistiksel değerlendirme: İstatistikî verilerin değerlendirilmesi bilgisayar ortamında, SPSS 11.00 paket programında yapıldı. Genel tanımlayıcı özellikler ortalama ± standart sapma (SD) olarak değerlendirildi. Guruplar arasında ki cinsiyet ve risk faktörlerini karşılaştırılması chi–kare testi ile değerlendirildi. Gruplar arasındaki bazal ikili değerleri arasındaki anlamlılık ve korelasyonları student t testi ile değerlendirildi. Nebivolol ve telmisartanın kan basıncı lipid ve glükoz metabolizması ve sol ventrikül diyastolik fonksiyonları ve hipertrofisi üzerine etkileri paired t testi ile değerlendirildi. En düşük anlamlılık düzeyi olarak p<0.05 kabul edildi.

Beta blokörlerin; plazma trigliserid seviyesini artırıcı ve HDL seviyesini azaltıcı, egzersiz kapasitesini kısıtlaması, seksüel empotans ve libidononun azalması gibi olumsuz etkileri bilinmektedir ^15,16. Nebivolol'ün ise diğer betablokerlerden daha iyi tolere edildiği ve yan etkisinin daha az olduğu bilinmektedir ^15,17,18. Nebivolol nitrik oksit aracılı vazodilatasyon ve selektif beta-blokasyon etkisi ile etkin kan basıncı kontrolü sağlar ³. Nebivolol iyi tolere edilen ve güvenilir yeni bir antihipertansif ajandır ^15,17. Bizim çalışmamızda nebivolol kullanan hastalarımızda yan etki izlemedik. Bulgularımız literatür ile uyumlu idi.

Telmisartan yağda çözünen, tetrazol olmayan anjiyotensin II tip 1 reseptör blokörüdür. Etkin ve güvenilir antihipertansif ilaçtır. Ayrıca insülin duyarlılığını artırarak [PPAR–γ'yı aktive ederek] hipertansiyon oluşum mekanizması, hedef organ hasarı, lipid ve glükoz metabolizması üzerine olumlu etki eder ⁷. Öksürük, anjiyoödem, ortostatik hipotansiyon, diyare, uykusuzluk, kramp, döküntü, anksiyete, üre ve kreatinin yükselmesi gibi yan etkileri Telmisartan'ın temel güçsüzlüğüdür. Telmisartan kullanan hastalarımızda yan etki izlemedik.

Nebivolol'ün etkin kan basıncı kontrolü sağladığı bilinmektedir ^19,20. Mazza ve arkadaşlarının nebivolol ve amilodipinle karşılaştırmalı bir çalışmasında; nebivolol kan basıncını amilodipin kadar etkili düşürmüş ve ek olarak sempatik aktiviteyi azaltma avantajının da olduğunu göstermişlerdir ²¹. Rosel ve arkadaşlarının nebivolol ve lisinoprille yapılan karşılaştırmalı çalışmasında; nebivololun lisinoprille eşit antihipertansif etkinliği ve güvenirliliğinin olduğunu bildirmişlerdir ¹⁷. Hidroklorotiyazitle yapılan başka bir çalışmada ise, nebivolol daha etkin bulunmuştur ²². Çalışmamızda nebivolol kullanan hastalarımızda sistolik kan basıncında 28.32 mmHg (%17.82), diyastolik kan basıncıda 13.4 mmHg (%13.78), ortalama kan basıncında ise, 19.28 mmHg (%17.36)'lık bir düşüş sağladık. Bulgularımız literatür bilgilerine göre biraz yüksektir. Bu ise yaşam modifikasyonuna uyumsuz hastaları çalışma dışı bırakmamıza ve hasta sayısının sınırlı olmasına bağlı olabilir.

Telmisartan'ın etkin kan basıncı kontrolü sağladığı bilinmektedir. Wienen ve arkadaşları ²³ telmisartanın; sistolik kan basıncında 13.3 mmHg, diyastolik kan basıncında 9.8 mmHg'lık azalma sağladığını bildirmişlerdir. Neutel ve arkadaşları ise sistolik kan basıncında 11.9 mmHg ve diyastolik kan basıncında 9.7 mmHg azalma saptamışlardır. ²⁴. Çalışmamızda telmisartan alan hastalarımızda, sistolik kan basıncında 19.37 mmHg (%12.49), diyastolik kan basıncında 11.87 mmHg (%12.62), ortalama kan basıncında ise, 13.53 mmHg (%12.41)'lık bir azalma izledik. Bulgularımız literatür ile uyumlu idi. Tedavi sürecinde saptadığımız kan basıncındaki azalma, literatür bilgilerine oranla biraz yüksekti. Bunun nedeni dozaj farklılıkları ya da yaşam modifikasyonu değişikliklerinin katı bir şekilde uygulanmasına, uyumsuz hastaların çalışma dışı bırakılmasına ve vaka sayısının sınırlı olmasına bağlı olabilir.

Çalışmamızda Nebivolol sistolik (p=0.003), diyastolik (p=0.003) ve ortalama (p=0.003) kan basıncı üzerine Telmisartan'a oranla istatistiksel olarak anlamlı daha fazla düşme sağlamıştır.

Nebivolol sol ventrikül diyastolik fonksiyonu gösteren parametreler (DT, İVRT, E/A oranı) ve sol ventrikül hipertrofisi üzerine olumlu etkisi gösterilmiştir ^15,25,26. Fountoulaki ve arkadaşları, nebivololün DT ve İVRT üzerine etkisiz, sol ventrikül kitle indeksine ve Evelosite, Avelosite'ne olumlu etkisi olduğunu bildirmişlerdir ²⁶. Bizim çalışmamızda ise, altı aylık 5 mg nebivolol tedavisi sonrasında sol ventrikül kitlesinde ortalama 21.77 gr (%8.7), sol ventrikül kitle indeksinde 11.34 gr/m2 (%8.9), DT'de 47.45 ms (%16.9), İVRT'de 15.65 ms (%10.8), istatistiksel açıdan anlamlı (p>0.05) azalma görüldü. E/A oranı ise, 0.95±0.3 dan, 1,07±0.23'ye (p=0.018) arttı. Çalışmamız da nebivolol sol ventrikül hipertrofisi ve diyastolik fonksiyonları üzerine istatistiksel olarak anlamlı olumlu etkisi olduğunu izledik. Bulgularımız literatür bulguları ile uyumlu idi.

Telmisartan sol ventrikül hipertrofisini gerilettiği bilinmektedir ²⁷–³⁵. Birkaç çalışma ise sol ventrikül hipertrofisi üzerine olumsuz etkileri olduğunu bildirmişlerdir ³⁴. Galzerano ve arkadaşları telmisartan ve karvedilolü benzer oranda kan basıncı düşmesi sağlamasına rağmen telmisartan, karvedilolden daha etkin sol ventrikül hipertrofisini gerilettiğini bildirmişlerdir ²⁷. Bizim çalışmamızda ise, altı aylık 80 mg telmisartan tedavisi sonrasında sol ventrikül kitlesinde 16.3 gr (%6.4), sol ventrikül kitle indeksinde 6.62 gr/m2 (%4.9), DT'de 32.1 ms (%11.4), İVRT'de ise 10.82 ms (%7.1), istatistiksel açıdan anlamlı (p<0,05) azalma görüldü. E/A oranı ise, 0,96±0,17 dan, 1,03±0,17'e (p=0,01) düzeldi. Çalışmamız da telmisartan alan hastaların sol ventrikül hipertrofisi ve diyastolik fonksiyonları düzeltmiştir.

Anjiyotensin II'nin miyosit hücrelerini büyüttüğü, Aldesteronun ise kollagen içeriğinde artışına ve miyokart fibrozisi gelişimini artırdığı bilinmektedir ³⁶. Bu yüzden hedeflerden biri Renin Anjiyotensin Aldesteron Sistemi (RAAS) olmalıdır. Telmisartan anjiyotensin II tip 1 (AT1) reseptörlerini bloke ederek AT2 reseptörlerinin aktive olmasını sağlarlar. Bu etkide hedef organ hasarından (sol ventrikül hipertrofisi ve diyastolik disfonksiyon ) korumaya ek bir katkı sağladığı iddia edilmektedir ³⁷. Galzerano ve arkadaşları Telmisartan'ın karvedilolol ile karşılaştırmalı bir çalışmasında her iki ilaçta benzer kan basıncında düşme sağlamasına rağmen, Telmisartan sol ventrikül kitle indeksinde daha fazla gerileme sağladığını göstermişlerdir ²⁷. Bizim çalışmada ise, Nebivolol sistolik, diyastolik ve ortalama kan basınçlarında Telmisratan'a oranla daha fazla bir düşüş sağlamıştır. Ayrıca sol ventrikül hipertrofisi ve diyastolik fonksiyon bozukluklarında daha fazla düzelme sağlamıştır. Çalışmamız esansiyel hipertansiyonlu hastalarda hedef organ hasarından korunmada kan basıncını düşürmedeki etkinliğinin ilacın kendine özgü avantajlarından daha önemli olduğu hipotezini desteklemektedir.

İnsülin direnci, sempatik sinir sisteminde aktivasyona, böbreklerde tuz tutulumuna, vasküler düz kas hücrelerinde Ca++ birikimine ve RAAS'inde aktivasyona neden olarak hipertansiyon patogenezinde ve hedef organ hasarında önemli rol oynar ³⁸. Baroreseptörlerin duyarsızlaşmasına ve vasküler düz kas hücrelerinin hipertrofiye olmasına neden olabilir ³⁹. Kararsız anjina, miyokart enfarktüsü, ani ölüm, sol ventrikül hipertrofisi, diyastolik disfonksiyon gibi komplikasyonları artıran önemli risk faktörlerindendir ⁴⁰–⁴². Beta-blokerlerin, glükoz metabolizmasının dengesini bozdukları bilinmektedir ⁴⁴. Fagori ve arkadaşları nebivololün insülin duyarlılığına herhangi bir olumsuz etkisi olmadığını bildirmişlerdir ⁴³. Nebivololun geleneksel beta-blokerlerin aksine glükoz metabolizmasını bozmadığı gösterilmiştir ¹⁵. Bizde nebivololün insülin duyarlılığına herhangi bir olumsuz etkisi olmadığını izledik.

Anjiyotensin reseptör blokörlerinin insülin duyarlılığını olumlu yönde etkileyerek hipertansiyon, metabolik sendrom, diyabet gelişiminde koruyucu rol oynaya bileceği bildirilmektedir ^7,45–⁴⁷. Telmisartan ise insüline duyarlılığı artıran ilaçlarında hedefi olan PPAR–γ'ya kısmi agonist etki göstererek glükoz ve lipit metabolizmalarına olumlu etkilerini olduğu bildirilmiştir ⁷. Losartanın glükoz metabolizması üzerine etkisiz olduğunu bildiren çalışmalara vardır ⁴⁸. Bizim çalışmamızda ise 80 mg/gün telmisartan tedavisi açlık insülin seviyelerine ve insülin direnci üzerine etkisiz olarak bulduk. Literatürde karşılaştığımız; ARB ile yapılan çalışmaların sonucunda, insülin rezistansı üzerine farklı sonuçlar bulunması; araştırmalarda değişik ARB'nin kullanılması ya da tedavi protokollerindeki kullanım sürelerine bağlı olabilir. Ayrıca bilinen Anjiotensin II reseptörlerinin fonksiyonlarının, henüz tam olarak anlaşılamamış olması ve farklı ARB'lerin AT2, AT3 ve AT4 reseptörleri üzerinde farklı etkiler göstermesine bağlı olabilir. Çalışmamızdaki telmisartan alan hastaların sınırlı sayıda olmasına da bağlı olabilir.

Beta blokörlerin lipid metabolizması üzerine olumsuz etkilerinin olduğu bilinmektedir ¹⁵. Fagori ve arkadaşları nebivololü plazma lipidleri üzerine etkisiz olduğunu bildirmişlerdir ⁴⁴. Bizim çalışmamızda ise, nebivololün lipid parametreleri üzerine olumsuz etkisi izlenmedi. Nebivolol tedavisi sonrasında, HDL kolesterolde istatistiksel açıdan anlamlı artış oluştururken, total kolesterolde, LDL kolesterol ve trigliserid üzerinde etkisiz olarak bulduk. Bizim bulgularımız lipit metabolizması üzerine nebivololün literatür bilgileri ile uyumlu idi. HDL kolesterol üzerindeki olumlu değişim ve diğer lipit parametreleri üzerine etkisiz olmasının nedeni sıkı bir diyet rejimini uygulanması ve düzenli egzersiz yapılmasının sonucu veya vaka sayımızın yetersiz olmasına bağlı olabilir.

Telmisartanın lipid metabolizması üzerine olumlu etkilerinin olduğunu bildirilmektedir. Derosa ve arkadaşları 6 ay telmisartan tedavisinin esansiyel hipertansiyonu olan 119 hastada total kolesterol, LDL kolestrol, trigliserid değerlerinde azalma olduğunu bildirmişlerdir ^49,50. Bizim çalışmamızda ise, telmisartan 80mg/gün alan hastaların 6 aylık tedavi sonrası trigliserid ve LDL kolesterol üzerine nötr etkisi varken, total kolesterolde düşme ve HDL kolesterolde artış izledik. Bu bulgularımız ise literatür bilgileri ile uyumlu idi. Total kolesterol ve HDL kolesteroldeki bu olumlu düzelme telmisartanın PPAR–γ'e agonist etkisine bağlı olabilir.

Sonuç olarak bu çalışma, Nebivolol ve Telmisartan etkin kan basıncı kontrolü sağladığını göstermiştir. Her iki ilaçta sol ventrikül hipertrofisini azaltmış, diyastolik fonksiyonları düzeltmiştir. glükoz metabolizması üzerine ise her iki ilaçta etkisiz bulunmuştur. Telmisartan lipid metabolizmasını olumlu etkilemiştir. Nebivolol kan basıncı, diyastolik fonksiyonlar ve sol ventrikül kitlesi üzerine daha etkin olduğunu gözledik. Çalışmamız esansiyel hipertansiyon tedavisinde seçilecek ilacın, kan basıncı etkin düşürme özelliğinin, farmakokinetik özelliklerinden daha ön planda olması gerektiğini desteklemektedir.

Çalışmanın sınırlılıkları: Çalışmamızın en önemli sınırlılıkları hasta sayımızın az olması, ilaçların plazma tedavi edici konsantrasyonlarına bakılmaması, takiplerin ambulatuvar kan basıncı ölçümünün yapılmaması ve uzun dönem morbidite ve mortalite acısından hastalar izlenmemiş olmasıdır..

1) Report of the Joint National Commite on prevention, detection, eveluation and treatment of High Blood Pressure (JNC-VI) Guidelines for the management of hypertension. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2466.

2) Andrew MD, Lip GYH, Blann D. Relation Endothelium, thrombogenesis, and haemorheology in systemic hypertension to ethnicity and left ventricular hypertrophy. Am J Cordiol 1997; 80: 1566-1571.

3) Leysen JE, Pauwels PJ, Gommeren W, Lommen G, Janssen PAJ. The receptor binding profile of the new antihypertensive agent nebivolol and its steroisomers compared with various betaadrenergic blockers. Dur Invest 1991; 3(suppl 1): 120-121.

4) Janssens WJ, Xhonneux R, Janssen PAJ. Animal pharmacology of Nebivolol. Drug Investşgation 3 (Suppl. 1): 1991; 13-24.

5) Janssens WJ, Van de Water A, Xhonneux R, Reneman RS, Van Nueten JM, Janssen PA. Nebivolol is devoid of intrinsic sympathomimetic activity. Eur J Pharmacol 1989 Jan 2; 159: 89-

95)

6) The sixt report of Jiont İnternational Committe on Prevention, Detection, Evaluation and treatment of high blood pressure; NIH Publication, November 1997.

7) Kurtz TW, Pravenec M. Antidiabetic mechanisms of angiotensinconverting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists: beyond the renin-angiotensin system. J Hypertens 2004; 22: 2253-2261.

8) Haffner SM, Miettinen H, Stern MP. The homeostasis model in the San Antonio Heart Study.Diabetes Care 1997 Jul; 20: 1087- 1092.

9) Castellanos A, Kessler KM, Myerburg RJ. The resting electrocardiogram. In Alexander RW, Schlant RC, Fuster V. Hurst\'s The Heart, volume 1, USA, The McGraw-Hill Companies, 9 th edition, 1998; pp.371.

10) Devereux RB. Method of recognition and assessment of left ventricular hypertrophy. Medicographia 1995; 17: 12.

11) Devereux RB, De simone G, Schlussel CY. Echocardiographic left ventricular mass predicts risk of developing subseguent borderline hypertension. Am Coll Cardiol 1990; 15: 210-18.

12) Garcia MJ, Thomas JD, Klein AL. New doppler echocardiographic applications for the study of diastolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 865-875.

13) Andrew MD, Lip GYH, Blann D. Relation Endothelium, thrombogenesis, and haemorheology in systemic hypertension to ethnicity and left ventricular hypertrophy. Am J Cordiol 1997; 80: 1566-1571.

14) Gifford RWJ, Kirkendall W, O'Connor DT, Weidman W. Office evaluation of hypertension. A statement for health professionals by a writing group of the Council for High Blood Pressure Research, American Heart Association. Circulation 1989; 79: 721-731.

15) Pessina AC. Metabolic effects and safety profile of nebivolol. J Cardiovasc Pharmacol 2001; 38 (Suppl 3): 33-35.

16) Cockcroft JR, Chowienczyk PJ, Brett SE, Chen CP, Dupont AG, Van Nueten L, et all. Nebivolol vasodilates human forearm vasculature: evidence for an L-arginine/NO-dependent mechanism. J Pharmacol Exp Ther 1995; 274: 1067-1071.

17) Rosei EA, Rizzoni D, Comini S, Boari G; Nebivolol-Lisinopril Study Group. Evaluation of the efficacy and tolerability of nebivolol versus lisinopril in the treatment of essential arterial hypertension: a randomized, multicentre, double-blind study. Blood Press 2003; 1(Suppl): 30-35.

18) Van Nueten L, Rishoj Nielsen M, Vertommen C, Dupont AG, Robertson JI Nebivolol versus enalapril in essential hypertension: a long-term double-blind comparative trial. Acta Clin Belg 1999; 54: 19-25.

19) Korlipara K, Van Nuetten L, Cornwell L. Nebivolol versus nifedipin in the treatment of essential hypertension. Multicenter international nebivolol trial Clinical research report NEBINT5 Beerac Belgium: Janssen Research Foundation: 1994.

20) Van Bartel LMAB, Breed JGS, Joosten J, Kragten A, Lusterning FATh, Moolj JMV. Nebivolol in hypertension: a double bind placebo controlled multicenter study assessing its antihypertansiveefficacy and impact on quality of life. J Cardiovasc Pharmacol 1993; 2: 856-862.

21) Mazza A, Gil-Extremera B, Maldonato A, Toutouzas T, Pessina AC. Nebivolol vs amlodipine as first-line treatment of essential arterial hypertension in the elderly. Blood Press 2002; 11: 182-

22) Lacourciere Y, Lefebvre J, Poirier L, Archambault F, Arnott W. Treatment of ambulatory hypertensives with nebivolol or hydrochlorothiazide alone and in combination. A randomized, double-blind, placebo-controlled, factorial-design trial. Am J Hypertens 1994; 7: 137-145.

23) Wienen W, Entzeroth M, Jakobus CA. Neva Press, Branford, Connecticut Cardiovascular Drug 2000; 18: 127-154.

24) Neutel JM, Smith DHG. Dose response and antihypertensive efficacy of the AT1 receptor antagonist Telmisartan in patients with mild to moderate hypertension. Adv Ther 1998; 15: 206-

25) Nodari S, Metra M, Dei Cas L. Beta-blocker treatment of patients with diastolic heart failure and arterial hypertension. A prospective, randomized, comparison of the long-term effects of atenolol vs nebivolol. Eur J Heart Fail 2003; 5: 621-27.

26) Fountoulaki K, Dimopoulos V, Giannakoulis J, Zintzaras E, Triposkiadis F. Left ventricular mass and mechanics in mild-tomoderate hypertension: effect of nebivolol versus telmisartan.Am J Hypertens 2005; 18: 171-177.

27) Galzerano D, Tammaro P, del Viscovo L, Lama D, Galzerano A, Breglio R, Tuccillo B, Paolisso G, Capogrosso P Threedimensional echocardiographic and magnetic resonance assessment of the effect of telmisartan compared with carvedilol on left ventricular mass a multicenter, randomized, longitudinal study. Am J Hypertens 2005; 18: 1563-1569.

28) Mattioli AV, Zennaro M, Bonatti S, Bonetti L, Mattioli G. Regression of left ventricular hypertrophy and improvement of diastolic function in hypertensive patients treated with telmisartan. Int J Cardiol. 2004; 97: 383-88.

29) Tedesco MA, Ratti G, Aquino D, Limongelli G, di Salvo G, Mennella S, et al. Effects of losartan on hypertension and left ventricular mass : a long-term study. J Hum Hypertens 1998; 12: 505-510.

30) Martina B, Dieterle T, Weinbacher M, Battegay E. Effects of losartan titrated to losartan/hydrochlorothiazide and amlodipine on left ventricular mass in patients with mild tomoderate hypertension. A double-blind randomized contralled study. Cardiology 1999; 92: 110-114.

31) Almazov VA, Shlyakhto EV, Konrady AO, Macsimova TA, Zaharov DV, Rudomanov OG. Correction of hypertensive cardiac remodelling: comparison different antihypertensive therapies. Med Sci Monit 2000; 6: 309-313.

32) Panov AV, Conrady AO, Usatchev NI, Kruticov AN, Polunicheva EV. Long term treatment and cardiac structure in patients with essential hypertension. 4 th Int Symp on Anjiotensin II Antogonism, London, 3-5 Apr 2001.

33) Mattioli AV, Fontanesi L, Bonatti S. Effects of regression of left ventricular hypertrophy on diastolic function in hypertensive patients. Am J Hypertens 2002; 15: 44-49.

34) Ivanova OV, Sergakova LM, Chernova NA, Rogoza AN, Korpov YA. Telmisartan monotherapy in patients with mild-to-moderate essential hypertension: ambulatory blood pressure monitoring and echocardiographic evaluation. 11 th Eur Mtg on Hypertension, Milan, 15-19 Jun 2001 J Hypertens; 19(Suppl2) pp.270.

35) Malmqvist K, Kahan T, Edner M, Held C, Hagg A, Lind L, et al. Regression of left ventricular hypertrophy in human hypertension with irbesartan. J Hypertens 2001; 19: 1167-1176.

36) Burlew BS, Weber KT: Connective tissue and the heart. Functional significance and regulatory mechanisms. Cardiol Clin 2000; 18: 435–442.

37) Neutel J, Smith DH: Evaluation of angiotensin II receptor blockers for 24-hour blood pressure control: meta-analysis of a clinical database. J Clin Hypertens 2003; 5: 58–63.

38) Shimamoto K. Insulin resistance syndrome and hypertension. Hokkaida Igaku Zasshi 2000; 75: 9-14.

39) Olsen MH, Fossum E, Hjerkinn E, Wachtell K, Hoieggen A, Nesbitt SD, et al. Relative influence of insulin resistance versus blood pressure on vasculer changes in longstanding hypertension. ICARUS, a LIFE sub study. Insulin Carotids US Scandinavia. J Hypertens 2000; 18: 75-81.

40) Paternostro G, Pagano D, Gnecchi-Ruscone T, Bonser RS, Camici PG. Insulin resistance in patients with cardiac hypertrophy. Cardiovasc Res 1999; 42: 246-253.

41) Messerli FH, Aepfelbacher FC. Hypertension and left ventricular hypertrophy. Cardiol Clin 1995; 13: 549-557.

42) Leonetti G., Cuspidi C. Hypertension and coronary hearth dissease in. Kaplan NM ed. Metabolic aspects of hypertension. London Science Press 1994; 5: 1-5.

43) Fogari R, Zoppi A, Lazzari P, Mugellini A, Lusardi P, Preti P, at all. Comparative effects of nebivolol and atenolol on blood pressure and insulin sensitivity in hypertensive subjects with type II diabetes. J Hum Hypertens 1997 Nov; 11: 753-757.

44) Weidmann P, Uehlinger DE, Gerber A. Antihypertensive treatment and serum lipoproteins. J Hypertens.1985; 3: 297-306.

45) Chov L, De Gasparo M , Levens N. Improved glucose metobolism following blockade of angiotensin converting enzyme but not angiotensin AT1 receptors. Eur J Pharmacol 1995; 282: 77-86.

46) Higashiura K, Ura N, Miyazaki Y, Shimamoto K. Effect of an angiotensin II receptor antogonist, candesartan, on insulin resistance and pressor mechanisms in essential hypertension. J Hum Hypertens 1999; 13 Suppl 1: 71-74.

47) Ura N, Higashiura K, Shimamoto K. The mechanisms of insulin sensitivity improving effects of angiotensin converting enzyme inhibitor. Immunopharmacology 1999; 44: 153-159.

48) Caldiz CI, de Cingolani GE. Insulin resistance in adipocytes from spontaneously hypertensive rats: effect of long term treatment with enapril and losartan. Metobolism 1999; 48: 1041-1046.

49) Derosa G, Ragonesi PD, Mugellini A, Ciccarelli L, Fogari R. Effects of telmisartan compared with eprosartan on blood pressure control, glucose metabolism and lipid profile in hypertensive, type 2 diabetic patients: a randomized, doubleblind, placebo-controlled 12-month study. Hypertens Res. 2004; 27: 457-464.

50) Miura Y, Yamamoto N, Tsunekawa S, Taguchi S, Eguchi Y, Ozaki N, Oiso Y Replacement of valsartan and candesartan by telmisartan in hypertensive patients with type 2 diabetes: metabolic and antiatherogenic consequences. Diabetes Care 2005; 28: 757-758.