Bulgularımız sürekli spinal anestezi grubunda hemodinamik stabilitenin daha iyi olduğunu göstermektedir. Epidural anestezi uygulanan olgularda, ilacın verilmesinden itibaren 10. dakikada başlayan belirgin hipotansiyon ve KAH’ndaki azalma, sempatik blok bulguları olarak değerlendirilmiştir. Sürekli spinal anestezi grubunda ise, subaraknoid aralığa lokal anestezik verilmesinden 25 dk sonra KAH’nda ve 45 dakika sonra OAB’ında saptanan düşme, geç başlayan ve kompanze edilmiş bir sempatik bloğun göstergesi olarak yorumlanmıştır. Nitekim, tek doz spinal ve epidural anestezide, sürekli spinal anesteziye göre, OAB’nın daha düşük izlendiği diğer araştırmacılar tarafından da bildirilmiştir
1,5-7.Favarel ve ark sürekli spinal anestezide 40. dk’da ılımlı bir hipotansiyon saptamışlar; sempatik bloğun yavaş başlayıp ilerlediğini ve bu sürede kardiyovasküler adaptasyonun daha kolay olduğunu ileri sürmüşlerdir. Reisli ve ark
7 da prilokain kullandıkları çalışmalarında 25. dk’da düşme saptamışlar ve bu durumu geç başlayan sempatik bloğa karşı fizyolojik kompanzatuar mekanizmaların devreye girmesi ile açıklamışlardır.
Sürekli spinal, epidural ve tek doz spinal anestezinin hemodinamik etkileri karşılaştırıldığında, sürekli spinal anestezinin OAB üzerine etkisi gözlenmez iken, epiduralde %15, tek doz spinalde ise %9 oranında düşüş saptanmış, her 3 grupta da KAH’nda belirgin değişiklik görülmediği bildirilmiştir 8. Sutter ve ark. 9, 457 olguluk serilerinde, sürekli spinal anestezinin kardiyovasküler stabilitesinin, epidural anesteziye göre daha iyi olduğunu belirtmişlerdir. Sürekli spinal anestezinin avantajı blok seviyesi, yoğunluğu ve süresinin kontrol edilerek kardiyovasküler stabilitenin korunmasıdır. Bu nedenle hemodinamisi stabil olmayan, yaşlı ve cerrahi sürenin uzayabileceği tahmin edilen olgularda önerilmektedir.
Spinal anestezi, etkin, hızlı, mental duruma minimal etkili, kan kaybında ve tromboembolide azalma sağlayan bir yöntemdir. Motor blok oluşur ve duysal blok daha hızlı başlar. Subaraknoid kateterle epidurale göre cerrahiye stres yanıt daha fazla baskılanır 10. Kashanipour 1 ve Mollmann 11, sürekli spinal ile epidural anesteziye göre daha iyi duyusal blok sağlandığını, daha kısa sürede etkisinin başladığını ve motor blok oluştuğunu ileri sürmüşlerdir. Petros ve ark. 12 da, duyusal blok kalitesinin daha iyi olusunu ve motor blok görülmesini, sürekli spinal anestezinin avantajları arasında belirtmişlerdir. Bu çalışmada da sürekli spinal anestezi grubunda duyusal bloğun daha hızlı başladığı ve tüm olgularda motor blok oluştuğu izlenmiştir. Epidural ve sürekli spinal anesteziyi karşılaştıran araştırmalarda duyusal blok süreleri lokal anesteziğin dozu, volümü, konsantrasyonu ve hasta pozisyonu gibi pekçok faktörle değişmekle birlikte, gruplar arasında farklı bulunmamış ancak blok kalitesinin, Sürekli spinal anestezide daha üstün olduğu belirtilmiştir 1,9,11. Bizim bulgularımız da bu verileri desteklemektedir.
Sürekli spinal anestezide kateter yerleştirilirken ve çıkartılırken teknik sorun riski söz konusudur 12-17. Muralidhar ve ark.’nın 18 çalışmasında gözlediği gibi bizim de olgularımızdan ikisinde, kateterden BOS akışı gözlenmemesine rağmen kateterin yerleşiminin doğru olduğu düşünülmüş ve iğnenin durayı geçtiğinin hissedilmesinin yeterli gösterge olduğu sonucuna varılmıştır. 1 olguda kateterin bakteri filtresine bağlantı yerinin yeterince sıkıştırılmadığı gözlenmiştir. Böyle durumlarda BOS kaybı ve enfeksiyon riskinin artacağının unutulmaması gerektiği farkedilmiştir. 1 olguda da, kateter yerleştirilirken BOS gelişi gözlenmesine rağmen, ilaç verileceği sırada kateter ucundan BOS gelişi izlenememiş, buna rağmen ilaç verildiğinde spinal bloğun gerçekleştiği görülmüştür. Kateterin yerinin doğrulanması için BOS gelmesi çok objektif bir kriter olsa da, zaman zaman BOS akımındaki değişiklikler nedeniyle yanılsamalar olabileceği dikkati çekmiştir. Standl ve ark 17 sürekli spinal anestezi tekniğinde, katetere bağlı teknik problemle % 12 oranında karşılaşmalarına rağmen, olgular %89 oranında teknikten memnun kalmışlar ve %91 oranında genel anesteziye tercih edeceklerini bildirmişlerdir.
Sürekli spinal anestezideki düşük postspinal baş ağrısı oranları, iğne çekildikten sonra dural delikte kalan kateterin bu deliği doldurması ve epidural alana BOS kaçağının olmamasına bağlanmıştır. Kateter, inflamatuar yabancı cisim reaksiyonu geliştirmekte ve BOS kaçışını önlemektedir 19-21. Hiçbir olgumuzda postoperatif dönemde başağrısına rastlanmamıştır. Bir olgumuzda görülen bakteri filtresindeki BOS kaçağı kısa sürede farkedilerek önlendiğinden, postspinal başağrısı oluşmadığı düşünülmüştür.
Mollmann ve ark 22 epidural anestezide, sürekli spinal anesteziye göre daha sık bulantı-kusma gözlemiştir. Ancak bizim çalışmamızda her iki grupta da düşük oranda bulantı ve kusma görülmüştür. Epidural anestezi grubunda daha fazla huzursuzluk saptanması, sürekli spinal ile daha iyi analjezi sağlanmasına, daha kısa sürede etki görülmesine ve motor blok oluşmasına bağlanmıştır.
Bugüne kadar katater ucundan alınan kültürlerde düşük oranda, ancak postoperatif 72. saatte artan kontaminasyona rastlanmış ve klinik enfeksiyon görülmemiştir 17,23. Çalışmamızda hiçbir olguda klinik olarak lokal veya sistemik enfeksiyon bulgusu gelişmemiştir.
Sürekli spinal anestezi tekniğinde, sinir liflerinin yüksek konsantrasyonlarda lokal anesteziklere maruz kalması nedeniyle nörolojik hasara rastlanabileceği belirtilmiştir 8,22,24-26. Ayrıca, kateterin cauda equinayı ve spinal sinirleri hasarlaması, ve conus medullarise penetre olması gibi nedenler de nörolojik komplikasyonlara yol açabilir 13,14,16. Kateterin 1 cm’den fazla ilerletilmemesi ve stilenin zamanında çekilmesine özen gösterilerek yapılan uygulamalarımız sonucunda nörolojik komplikasyonla karşılaşılmamıştır. Prilokainin, lidokaine göre daha az oranda geçici nörolojik hasara yol açması nedeniyle, orta ve kısa süreli spinal anestezide iyi bir alternatif olduğu öne sürülmektedir 27.
Sonuç olarak, epidural anesteziye göre sürekli spinal anestezinin, etki başlama süresinin daha hızlı olduğu ve düşük lokal anestezik dozuyla daha iyi hemodinamik stabilite ve motor blok sağlayabileceği, ancak daha fazla teknik sorunla karşılaşılabileceği kanısına varılmıştır. Sürekli spinal anestezi doğru hastada, doğru endikasyon ve doğru teknikle kullanıldığında güvenli ve yararlı bir tekniktir.
)
)
)
)