Radikal prostatektomi (RP), organa sınırlı prostat kanseri tedavisinde, yaşam beklentisi 10 yılı aşan hastalarda altın standart tedavi seçeneğidir
1. Ancak, RP sonrası ortaya çıkabilen idrar kaçırma, yaşam kalitesini önemli ölçüde bozan bir cerrahi komplikasyondur
2,3. Benign nedenlerle prostatektomi uygulanan hastalarda post-operatif idrar kaçırma oranı % 1 iken, RP sonrası bu oran %2 ile %66 arasında bildirilmiştir
4. Ülkemizde de gittikçe daha sık uygulanan RP sonrası idrar kaçırma, önemli bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmakta ve sürekli değişen ve yenilenen tedavi modelleri ile güncelliğini korumaktadır. Biz bu derlemede, RP sonrası oluşan idrar kaçırmada anatomik ve patofizyolojik faktörler ile tedavide uygulanan güncel yöntemleri gözden geçirmeyi hedefledik.
Anatomi ve Kontinans Fizyolojisi
Erkekte kontinansa katkı sağlayan 2 ayrı bölge bulunmaktadır: 1- Proksimal Üretral Sfinkter (PÜS)- mesane boynu, prostat ve verumontanum düzeyine kadar olan prostatik üretradan oluşur ve pelvik sinir kökenli otonom parasempatik liflerle innerve edilir. 2- Distal Üretral Sfinkter (DÜS) – verumontanumdan bulbar üretra düzeyine kadar olan üretra bölümü5. Radikal prostatektomi sırasında PÜS çıkarıldığı için kontinansın sağlanması ya da idrar kaçırmanın engellenmesi tamamen DÜS’e bağlı hale gelir. Distal üretral sfinkter dışında kontinansa katkısı olan diğer yapılar: üretral mukozal katlantılar, longitudinal düz kaslar, çizgili kaslar, intrinsik rabdosfinkter, ekstrinsik paraüretral çizgili kaslar ve destek fasyal yapılardır6-8.
İdrar kaçırmanın engellenmesinde tüm bu yapılar kadar nöral (parasempatik ve somatik) innervasyonun intakt olmasının önemli rolü olduğu bildirilmiştir5. DÜS, proksimalde saat 5 ve 7 hizalarında seyreden dorsolateral yerleşimli otonom (pelvik sinir) ve somatik (pudendal sinir), distalde ise daha lateralde ve üretradan uzakta yer alan liflerle innerve edilir6,9. İntrinsik düz kas yapı, inferior hipogastrik pleksustan köken alan pelvik sinirin dalları ile innerve edilir9,10. Sonuçta, prostatektomi sonrası sfinkter fonksiyonları, distal sfinkterik ünite, çevreleyen destek yapılar ve intakt bir sinirsel uyarının varlığına bağlıdır.
Kontinansın korunmasında bir diğer vazgeçilmez unsur; normal mesane fonksiyonlarının varlığıdır. Normal kapasite, normal kompliyans ve detrüzör aşırı aktivitesinin olmaması, kontinansın sağlanmasında önemli unsurlardır. Mesane disfonksiyonu, yani önlenemeyen detrüsör aşırı aktivitesi ile beraber oluşan yüksek mesane basıncı, DÜS direncini aşarak post-prostatektomi idrar kaçırmaya yol açar11.
Patofizyoloji
Sfinkter yetmezliği prostatektomi sonrası ortaya çıkan idrar kaçırmanın en önemli nedenidir. Önceden var olan ya da cerrahi sonrası oluşan detrüsör aşırı aktivitesi post-prostatektomi idrar kaçırma olgularında %3-%40 oranında saptanırken, sfinkterik yetmezlik %40-%88 olguda tek başına ya da mesane disfonksiyonu ile en yaygın nedendir. Mesane çıkım tıkanıklığı ise %1-%2 olguda idrar kaçırma nedenidir12,13.
Sfinkterik bozulma: Radikal prostatektomi sonrası rabdosfinktere, sfinkter nöral innervasyona ya da çevre destek dokulara direk hasar, sfinkter disfonksiyonuna yol açar. Mostwin, idrar kaçırmaya yol açan faktörler arasında; radikal prostatektomi sırasında ya da sonrasında oluşan skarın iskemi ve immobilizasyon yaratarak sfinkterik aktiviteyi bozması, atrofi, direk pudendal sinir hasarı ve üretranın kritik boyuttan daha fazla kısalmasını göstermiştir14. Mesane disfonksiyonu: Postoperatif dönemde önceden var olan mesane hasarının devamına bağlı ya da birden bire ortaya çıkabilir. Preoperatif dönemde olmayan ancak cerrahi sonrası oluşan bu tipteki idrar kaçırma, parsiyel mesane desantralizasyonu veya desensitizasyonuna ya da seminal veziküllerin cerrahi sırasında mobilize edilmelerine, muhtemel bir fibrozise, enfeksiyona ve mesane duvar geometrisindeki değişikliklere bağlanmıştır15,16. Pudental sinir ve pelvik sinir intrapelvik dallarının korunması sinir-koruyucu cerrahi ve dolayısıyla da kontinansın sağlanmasında önemli bir bileşendir. Seminal veziküllerin çıkarılmasında uygulanan yaygın diseksiyon da bu sinirlerde hasar ve inkontinansta artma ile sonuçlanabilir5.
Taşma İnkontinansı: Prostatektomi sonrası oluşan inkontinansın üçüncü ve en nadir nedenidir. Kasılma olmayan mesanede ya da çıkım obstrüksiyonu sonucu taşma tipinde idrar kaçırma görülebilir17.
Radikal Prostatektomi Sonrası Oluşan İdrar Kaçırma için Risk Faktörleri
Radikal prostatektomi sonrası oluşan idrar kaçırma için çeşitli risk faktörleri tanımlanmıştır: hasta yaşı, preoperatif kontinans durumu, daha önce transüretral girişim geçirip geçirmediği, hastalığın evresi, cerrahi teknik, cerrahın deneyimi bunlardan bazılarıdır 5. Yaşlanma ile beraber oluşan sfinkter atrofisi ve nöral dejenerasyon prostatektomi sonrası idrar kaçırma için bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır6,9. Geniş serili çalışmada, hastalığın evresi ile kontinans arasında ilişki tam olarak gösterilememiştir18-21. Ancak, hastalık evresinin cerrahi tekniği değiştirdiği ve sinir koruyucu uygulamalarda kontinansın arttığı bildirilmiştir 18. Sinir-koruyucu RP uygulanan olgularda, koruyucu cerrahi uygulanmayanlara oranla kontinans oranları sırası ile % 94 ve % 70 olarak bildirilmiştir. Bu tipte cerrahi ile elde edilen yüksek kontinans oranları için nörovasküler demet içerisindeki DÜS’e giden otonom liflerin korunmasının etkili olduğu öne sürülmüştür22. Kadavra incelemelerinde, posterior periüretral dokuların klemple künt diseksiyonu, anastomoz dikişlerinin 5 ve 7 hizasında konulması ve seminal veziküllerin geniş diseksiyonu ile pudendal sinir ve pelvik sinirin intrapelvik dallarının hasar görebileceği ve bunun da kontinansı olumsuz etkileyebileceği bildirilmiştir9.
Post-prostatektomi idrar kaçıran hastalarda değerlendirme
Konservatif ya da medikal tedavi uygulanacak hastalarda öykü, fizik muayene, sorgulama formları ve basit testler yeterli iken, sfinkter, sling cerrahisi ya da diğer invazif işlemlerde hastaların detaylı incelemeler ve ürodinami ile değerlendirilmeleri gerekebilir1. Kaçırmanın tanımı, ne zaman olduğu, gündüz/gece kaçırmaları, şiddeti, idrar kaçırmaya neden olan ya da artıran faktörler özellikle sorgulanmalıdır. Hastalarda hayat kalitesi ve/veya rahatsızlık ölçütü sorgulama formları kullanılarak fiziksel, pisikolojik ve sosyal açıdan iyi olma halleri sorgulanmakta ve prostatektomi sonrası oluşan idrar kaçırma tedavisinde seçilecek yöntem bu sonuçlar ışığında tayin edilmektedir2,3,23. Detaylı ürolojik inceleme ve fizik muayenede, nörolojik değerlendirme mutlaka yapılmalı ve derin tendon refleksleri, anal sfinkter tonusu, perineal his ve bulbokavernöz refleks kontrol edilmelidir1.
Ürodinami, idrar kaçırma etyolojisini saptamada günümüzde kullanılan en iyi tanı aracıdır. Bu yöntem, sadece altta yatan sebebi saptamada değil aynı zamanda tedaviyi planlamada da önemli rol oynar24. Mesane ya da sfinkter disfonksiyonu, kompliyans, depolama ve boşaltma özellikleri ile boşaltım evresinde yeterli kontraksiyon ve obstrüksiyon olup olmadığı araştırılır25.
Tedavi
Prostatektomi sonrası oluşan idrar kaçırma tedavisi, konservatif yöntemlerden invazif girişimlere kadar değişen farklı yöntemler kullanılarak yapılmaktadır1. Tedavi için; hangi tipte idrar kaçırma olduğunun belirlenmesi önemlidir. Sfinkter yetmezliği, mesane aşırı aktivitesi ya da her ikisinin kombinasyonu farklı girişimler gerektirebilir.
1.Mesane disfonksiyonu
Radikal prostatektomi öncesinde de var olan disfonksiyon postoperatif dönemde devam edebilir ya da cerrahi sonrası yeniden oluşan (de novo) mesane disfonksiyonu sonucu kaçırma oluşur. Tedavide başka nedenlerle ortaya çıkan detrüsör aşırı aktivitesi gibi tedavi edilir. Konservatif olarak başlangıçta, sıvı kısıtlaması ve davranışsal yöntemler tercih edilir. Pelvik taban egzersizleri (PTE) bazı olgularda faydalı olabilir. Yanıt alınamayan hastalarda antikolinerjik ajanlar tercih edilir16. Detrüsör aşırı aktivitesi medikal tedavisinde muskarinik tip 3 selektif ajanlar, intravezikal uygulamalar, potasyum kanal açıcılar, kalsiyum kanal blokerleri, alfa-adrenoseptör antagonisti, beta-adrenoseptör agonistleri ve nörokinin antagonistleri ile ilgili deneysel ve klinik çalışmalar hala sürmektedir26. Medikal tedaviye dirençli olgularda ise sakral nöromodülasyon ve Botulinum toksin (Botox) uygulamaları son dönemlerde kullanılmaya başlanılan minimal invazif yöntemlerdir27,28. Dirençli olgularda, idrar kaçırma sıklığında anlamlı azalma ve mesane kapasitesinde artma saptanmakla beraber, her iki tekniğin de pahalı olması veya tekrarlanma gerekliliği gibi çeşitli kısıtlamalar söz konusudur21. Ayrıca, literatürde post-prostatektomi idrar kaçırması olan hastalarda Botox ve sakral nöromodülasyon uygulamalarına ait veri henüz bulunmamaktadır.
İleri tedavi yöntemleri ise bu aşamadan sonra sadece cerrahidir. Yetersiz kapasite ya da kompliyansla seyreden olgularda ogmentasyon sistoplastisi ya da kapasite yeterli ise detrüsör kas çıkarımı ve son olarak diversiyon tercih edilebilir26,29,30.
2. Sfinter yetmezliği
Sfinkterik yetmezliğe bağlı idrar kaçırma tedavisi, konservatif girişimlerden minimal invazif ya da artifisyel sfinkter uygulamalarına kadar değişen şekillerde yapılabilir. Bunlar arasında PTE, farmakolojik tedavi, enjeksiyon tedavileri, perineal sling işlemi, ayarlanabilir sling uygulamaları, bulbo-üretral slingler, mesane boynu güçlendirmesi, artifisyel üriner sfinkter (AÜS) ve yeni uygulamalar yer almaktadır.
a. Pelvik taban egzersizleri yolu ile Pubococcygeus ve Levator ani kaslarının tekrarlayan, selektif ve istemli kasılma ve gevşemeleri sağlanır ve bu yolla pelvik kas gücünde artış ve buna sekonder primer üretral kapanma mekanizmasında güçlenme hedeflenir31. Vücut dışı pelvik taban elektriksel uyarımı, manyetik uyarı ve sakral kök uyarımı ile prostatektomi sonrası idrar kaçırma oranları birinci ayda kontrol hastalarına göre anlamlı azalma göstermiştir. Ancak, altıncı ay sonunda kontrol grubu ile karşılaştırıldığında idrar kaçırma oranları açısından anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Pelvik taban egzersizleri, seçilmiş olgularda konservatif tedavide erken dönemde etkili olmakta ve bu nedenle sosyal açıdan kontinansın çabuk kazanılması gereken hasta grubunda önerilebilmektedir, ancak geç dönemde egzersiz uygulanmayan grupla arasında başarı açısından fark yoktur32.
b. Erkek inkontinansında ilaç tedavileri içerisinde en umut verici alternatif olarak son dönemlerde duloksetin kullanımı ön plana çıkmıştır. Sakral spinal kord Onuf çekirdeğinde pre-sinaptik nöron yerleşimli “serotonin ve norepinefrin selektif geri-alım inhibitörü” olarak etki eden duloksetin, üretral sfinktere artmış nöral output sağlar ve bu yolla sfinkter düz kas tonusunda artış ve kontinansta düzelmeye yol açar33. Schlenker ve ark., 20 hastalık serilerinde (15 RP, 5 radikal sistektomi), günde 2 kez 40 mg duloksetin ile; 7 ( %35) hastada tam kuruluk elde etmişlerdir. Hastaların kullandıkları ortalama pet sayısı da 8.0 pet/gün’den 4.2 pet /gün’e düşmüştür34. Kısa dönemde, duloksetin kullanımına ait sonuçlar umut verici gözükse de Chapple, yeterli takip, plasebo uygulamalı ve randomize grup çalışmaları olmadan RP sonrası oluşan idrar kaçırma tedavi yelpazesine bu ilacın dahil edilemeyeceğini bildirmiştir35.
c. Konservatif ya da farmakolojik tedavilerle kontrol altına alınamayan post-prostatektomi idrar kaçırma için minimal invazif ya da invazif cerrahi girişimler gerekebilir. Bunlar arasında kolay uygulanabilirliği, lokal uygulanabilirliği açısından transüretral enjeksiyon yer alır. 1960 ve 1970’li yıllarda politetrafloretilen madde enjeksiyonu ile transüretral çıkım direncini artırmaya yönelik girişimlerle idrar kaçırmanın önlenmesinde fayda elde edilmesine rağmen, yüksek viskosite, zor uygulama, granülom ve emboli gibi komplikasyonların ortaya çıkması ile bu ajanın transüretral enjeksiyon tedavisinde kullanımı yaygınlaşmamıştır. 1990’lı yıllarda ise glutaraldehid çapraz bağlı kollajen enjeksiyon pratik uygulamalarda önemli yer bulmaya başlamıştır 36. Kollajen enjeksiyonu, migrasyon yapmaması ve submukozal olarak koaptasyonu sağlaması nedeni ile çeşitli avantajlara sahiptir. Pek çok araştırmacı birden fazla enjeksiyon yapmanın gerektiğini kural olarak belirtmektedir36-38. Griebling ve ark., 25 hastalık transüretral kollajen enjeksiyonu uygulanan hasta gruplarında hasta başına ortalama 2.6 kez enjeksiyon uygulandığını ve her bir işlemde ortalama 13.7 + 6.3 ml kollajen kullandıklarını bildirmişlerdir. Bu seride %60 olguda düzelme olmazken, % 32’sinde hafif iyileşme ve %8’inde ise anlamlı düzelme saptamışlardır37. Bevan-Thomas ve ark. 257 hastalık bir seride ortalama 28 aylık takipte olgularda ortalama 36 ml kollajen kullanıldığı, ancak %41 hastada hiçbir yarar elde edilemediği saptanmıştır39. Faerber ve Richardson’ın daha uzun süreli (38 ay) takipli bir çalışmasında ise olguların %80’nin ortalama 5 kez enjeksiyon uygulanmasına rağmen kontinan olamadıkları belirlenmiştir38. Prostatektomi sonrası idrar kaçırma tedavisinde transüretral kollajen uygulamalarının başarısı sınırlıdır ve literatürde başarı oranlarından çok başarısızlık oranları ön plana çıkmaktadır.
Skarsız bir alanda daha rahat enjeksiyon ve distale migrasyon olanağının daha az olması gibi avantajları nedeni ile antegrat transvezikal kollajen enjeksiyonu, daha önce retrograt enjeksiyonla başarı elde edilemeyen olgularda uygulanabilir40. Wainstein ve Klutke, ortalama 8.5 aylık bir takip sonucunda antegrat uygulama ile serielerinde %25 tam kuru ve % 45 iyileşme elde etmişlerdir 41. Appell ve ark., 24 hastada ortalama 6 ay takip sonunda %75 başarı elde ederken, 1 yılı aşan dönemde bu oranın %37.5’a gerilediğini belirlemişlerdir40.
Lokal anestezi ile uygulanması, kolay uygulanabilirliği, minimal morbidite göstermesi tekniğin avantajları olarak görülmekle beraber, birden fazla enjeksiyon gereksinimi, total enjekte edilen kollajen hacminin çok yüksek olması, sık sık enjeksiyon gerektirmesi, yüksek maliyet, başarı şansının düşük olması kollajen uygulamalarını sadece belirli hastalarda başvurulması gereken bir yöntem haline getirmektedir. Şiddetli idrar kaçırma varlığı, birlikte detrüzör aşırı aktivitesi ve radyoterapi uygulanması olumsuz prognostik faktörler olarak kollajen enjeksiyonunun başarısını düşürürler42.
d. Erkekte idrar kaçırmanın engellenmesinde pasif üretral kompresyon ilk kez 1750’de tanımlanmış ancak Kaufmann’ın 3 ayrı işlemle gerçekleştirdiği kompresyon tekniklerini uygulamasına kadar geçen sürede popülarite kazanmamıştır43-45. 1973’de Scott ve ark., tarafından ilk kez artifisyel üriner sfinkter implantasyonu yapılması ile sabit kompresyon uygulayarak kontinansı sağlamaya yönelik girişimlere olan ilgi de azalmıştır43,46. Ancak, daha detaylı olarak ortaya konulan pelvik anatomi sonucu, RP sonrası idrar kaçırma oranlarında azalma ve RP sonrası idrar kaçırmanın günümüzde daha çok hafif ve orta şiddette olmasından dolayı, 90’lı yılların sonunda üretral kompresyon tedavilerine olan ilgi de tekrar artmıştır. Migliari ve ark., RP sonrası şiddetli idrar kaçırması olan 74 hastada, bulboüretral sling uygulaması ile üretral direnci artırmayı hedeflemişlerdir. Ortalama 14 aylık takip sonunda ise dokuz hastanın 5’inde tam iyileşme, ikisinde ise düzelme bildirmişlerdir47. Schaeffer ve ark., 64 hastalık serilerinde %64 kuru/düzelme saptamış ve erkek bulbo-üretral sling uygulamalarının fizyolojik bir işemeye olanak tanıdığını, artifisyel sfinktere oranla maliyetin daha düşük olduğu ve kısa dönem sonuçların umut verici olduğunu bildirmişlerdir48.
Madjar ve ark., 16 hastada pubik ramus inen kollarına 3 ayrı noktada yerleştirdikleri vidalarla sentetik ya da kadavra fasya lata materyallerini üretral kompresyon amacı ile uygulamışlardır 49. Bu teknikte; orta hat perineal bir insizyonu takiben cilt, cilt altı geçilerek lateralde pubik kemiğin her iki inen koluna doğru diseksiyon yapılır. Üretra ön yüzü tam olarak açığa çıkarılmaz ve bulbokavernöz kas ile yağ dokusu yerinde bırakılarak erozyon riski en aza indirgenir. Daha sonra her iki kenara 3 adet kendinden polipropilen geçirilmiş vida ya da 1 numara polipropilen kalın iğne ile kemik geçişleri sağlanır. Meş doku önce bir kenarda üç ayrı noktada kemiğe arada boşluk ya da doku kalmayacak şekilde bağlanır (Şekil 1). Daha sonra retrograt perfüzyon sfinkterometri ya da öksürük testi ile meş üzerinde yeterli gerginlik ayarlandıktan sonra işaretlenen alan karşı tarafta kemiğe 3 ayrı noktada sabitlenir (Şekil 2). Katlar anatomik olarak kapatılır ve üretral kateter ertesi gün alınır49,50. Perineal slingle, RP sonrası idrar kaçırma tedavisinde elde edilen sonuçlar Tablo 1’de özetlenmiştir. Bu işleme ait erken dönemde kemik ağrıları dışında üretral erozyon, osteit ya da majör yaralanma gibi komplikasyonlar bildirilmemiştir50-52. Onur ve ark., perineal sling uygulamasında ideal hasta ve klinik durumları; hafif-orta şiddetli idrar kaçırması (1-5 pet/gün) olan RP hastaları, cerrahide emilmeyen sling materyalleri kullanımı, önceden radyoterapi uygulanmayan ve anastomoz striktürü olmayan hastalar olarak tanımlamışlardır52.
e. Erkek sling cerrahilerinde başarı oranlarını artırmak ve morbiditeyi azaltmak için ayarlanabilir slingler tedavide kullanılmaya başlanmıştır. Sling materyalini genişletmeye ve baskıyı artırmaya yönelik olarak operasyon sırasında veya operasyondan sonra yeni bir insizyonla yerleştirilen rezervuarların tekrar sıvı ile doldurulması esasına dayanan ayarlanabilir bir sling cerrahi yöntemi olan Remeex®, üretral ön yüze polipropilen bir meş yerleştirilmesi ve bu meşin her iki ucuna takılı olan sütürlerin rektus fasyası üzerinde bağlanması esasına dayanan ve gerektiğinde basit bir aparatla tekrar gerginliğin ayarlanabildiği bir sistemdir53. Bulboüretral sling cerrahileri içerisinde son dönemde yapılan bir modifikasyonla, bulbar üretra ventral yüze silikon bir pet yerleştirilerek rektus fasyası üzerinde silikon uçların bağlanması işlemi uygulanmaya başlanmıştır. ARGUS® (Promedon SA, Cordoba, Arjantin) sling yöntemi olarak da adlandırılan bu yöntemle silikon pet üretra ön yüzüne yerleştirilirken, pete bağlı uçlar üstte ayarlanabilir bir aparat ile rektus fasyasının hemen üzerinde birbirine bağlanır. Post-operatif gerginlik kaybında rektus fasyası üzerinde silikon uçların gerginlikleri tekrar ayarlanır. Romano ve ark., 48 RP cerrahisi geçirmiş inkontinan hastada uyguladıkları bu yöntemle, ortalama 7.5 aylık takip sonucu %73 olguda tam kuruluk, % 10 düzelme ve %17 olguda ise yöntemin başarısız kaldığını saptamışlardır54.
f. Sling cerrahilerinde farklı yöntemler geliştirilme çabaları bunlarla sınırlı olmayıp, daha yaratıcı teknikler birbirini takip etmektedir. Ayarlanabilir slingler bunlardan bazılarıdır: Sling materyali olarak şişirilebilir balonlar ya da birden çok meş kullanılarak aralarına doku genişletici yerleştirilip, bu şekilde postoperatif dönemde balon ya da doku genişletici rezervuarların ayarlanması ile basıncın artırılması ayarlanabilir sling cerrahisinin temelini oluşturmaktadır. Ayarlanabilir slingler arasında son dönemde iki ayrı teknik tanımlanmıştır: mesane boynu desteği sağlayan ayarlanabilir balon uygulamaları ve ayarlanabilir erkek sling yöntemidir55,56. ProAct (Uromedica), perineal yolla mesane boynuna her iki yanda iki adet balon yerleştirilme esasına dayanan ayarlanabilir bir işlemdir. Balonlar titanyum portlarla skrotumda küçük rezervuarlara bağlıdır. Bu yolla inkontinansın devamı söz konusu olduğunda perkütan olarak hacim ayarlanabilir. Hubner ve Schlarp, 117 hastalık serilerinde %67 kuru ve % 92 oranında da düzelme saptamışlardır. Kontinansın sağlanması için ortalama 1.5-1.7 kez ayarlama gerekmiş ve hemen tamamında balon hacimleri 3 ml’nin üzerine çıkarılmıştır55.
Ayarlanabilir erkek slinginde ise, İnci ve ark., kemiğe sabitlenen erkek sling işleminde kullanılan meş yapıyı iki kat olarak kullanmış ve meş tabakaları arasına doku genişletici yerleştirmişlerdir. Doku genişletici, bir tüple rezervuara bağlanmış ve rezervuar ise skrotuma yerleştirilmiştir. Bu yolla gerginliğin kaybolduğu ve azaldığı hastalarda kontinansı korumak için gerektiğinde doku genişletici içerisine ilave sıvı enjeksiyonu ve daha fazla üretral kompresyon hedeflenmiştir. Şiddetli idrar kaçırma şikayeti olan 19 hastada ayarlanabilir perineal doku genişleticili sling tekniği ile %79 olguda pet kullanmama oranına ulaşmışlardır]56.
g. Artifisyel Üriner sfinkter (AÜS): Hafif, orta ya da şiddetli idrar kaçırması olan erkek hastalarda tüm tedavi modelleri arasında uzun dönemde en etkin yöntem AÜS’dir. Güvenirlik ve etkinliğin uzun yıllar boyunca sürmesi bu tedavi şeklini erkek inkontinansında altın standart tedavi yöntemi haline getirmiştir57,58. Sfinkter uygulaması için hastaların mental durumlarının yeterli olması, cihazı kullanabilecek fiziksel yeterliliklerinin bulunması ve cerrahi için uygun hasta adayları olmaları gerekir5. Gousse ve ark., 71 RP inkontinansı olan hastada AÜS uygulaması sonrası, ortalama 7.7 yıllık uzun dönem sonuçları inceledikleri bir çalışmada, post-operatif %59 olgunun 0-1 pet/gün kullandıklarını, %25 hastanın ise 3’ten fazla pet kullandıklarını saptamışlardır. Bu süreçte, olguların %29’unda mekanik sorunlar, % 4’ünde erozyon, %1.4’de enfeksiyon nedeni ile cihaz revizyonu gerekmiştir58. Clemens ve ark., 66 hastalık serilerinde ortalama 41 aylık bir peryotta %36 olgunun AÜS sonrası revizyon ihtiyacı olduğunu ve 5 yıllık peryotta revizyonsuz hasta oranının %50 olduğunu belirtmişlerdir59.
Artifisyel üriner sfinkter, RP sonrası oluşan idrar kaçırmada, uygun hastalarda en etkin tedavi yöntemi olmaya devam etmektedir. İşleme ait uzun süreli ve geniş serili çalışmalarda, üretral erozyonun % 2- % 8, enfeksiyonun % 2-%4 ve mekanik bozuklukların da % 9- % 36 arasında değiştiği bildirilmiştir60-63.
h. Yeni yöntemler: Kadın stres inkontinans tedavisinde yaygın olarak kullanılan ve minimal invazif bir yöntem olan transobturator teyp (TOT) uygulaması ile yüksek oranda başarılı sonuçlar elde edilmesi, bu tekniğin erkeklerde de kullanımını gündeme getirmiştir. Şu ana kadar literatürde tek klinik çalışma Rehder ve Gozzi’ye aittir. Yazarlar, TOT uygulaması ile fonksiyonel üretral uzunluğun arttığını ve bunun da kontinansı önemli ölçüde düzelttiğini saptamışlardır. 20 erkek hastada (15 post-prostatektomi idrar kaçırma) uygulanan TOT tekniği ile 6 haftalık dönemde %40 kuru, %30 düzelme ile %70 oranında başarı elde ettiklerini bildirmişlerdir64. Erkek TOT uygulaması kanımızca erkek inkontinansı tedavisinde günümüzde tanımlanan en az invazif yöntemlerden birisidir. Ancak Rehder ve Gozzi tarafından sunulan klinik sonuçların çok çok erken döneme ait sonuçlar olması bu çalışmanın en önemli eksikliğidir ve uzun dönemde, TOT yani; gerilimsiz bir tedavi seçeneğinin aynı başarıyı uzun süre koruyup korumayacağı sorusu yanıtsız kalmaktadır64.
Günümüzde deneysel olarak sık uygulanan ve klinik açıdan yeni uygulama alanları bulan bir diğer tedavi modeli, “kas doku transplantasyonu” ya da “dinamik miyoplastidir”. Bu işlemde genellikle transfer edilen kas dokusu grasilis kası olup yeni bir sfinkter olarak o bölgede elektriksel stimülasyonla sfinkterik aktivitenin sağlanması hedeflenir. Müsküler tipteki üriner sfinkter, grasilis kasının intakt siniri ile transferi esasına dayanır. Son dönemlerde elektriksel stimülasyon değişiklikleri, kapalı devre kontrol ve fonksiyonel kontrol çalışmaları ile dinamik grasiloplasti modellerinin başarı oranları artırılmaya çalışılmaktadır65,66.
Günümüzde, sfinkter uygulamalarında tandem kaf (cuff), kaf çapını düşürme ve transkorporyel kaf yerleştirilmesi, tek kaf/çift kaf geçişi gibi AÜS’e ait değişik girişimlerle sfinkter cerrahilerinde daha başarılı sonuçlar elde edilmeye çalışılmaktadır67,68.
İdrar kaçırma tedavilerinde son dönemlerde kök hücre tedavilerine olan ilgi de giderek artmaktadır69. Kök hücre tedavisinde amaç; hasara uğrayan doku ya da organı yenilemek, onarmak veya biyolojik fonksiyonlarını sağlamasına yardımcı olmaktır. Bu amaçla kullanılan iki tip kök hücre tanımlanmıştır: embryonik kök hücreler ve erişkin kök hücreleridir. İnkontinans tedavisinde güncel olarak önerilen, kas kökenli kök hücre kullanımıdır. Kas kökenli kök hücre kullanımı ile sadece koaptasyon sağlanmakla kalınmaz, aynı zamanda üretral sfinkterik aktivite de düzeltilmiş olur69. Strasser ve ark., 130 hastalık serilerinde transüretral olarak üretral submukozaya fibroblast ve kollajen karışımı enjeksiyonu uygulamış ve mukozal atrofi ile rabdosfinkter kas yapısını yeniden yapılandırmayı hedeflemişlerdir. Olguların % 85’inde idrar kaçırmanın tedavi edildiği, üretra ve rabdosfinkter kalınlığının arttığını bildirmişleridir70. Kas kökenli kök hücre uygulamalarında Carr ve ark., 8 hastada transüretral ya da periüretral orta üretra, eksternal sfinktere kök hücre enjeksiyonu uyguladıkları çalışmalarında, sekiz hastanın 5’inde 1 yılın sonunda anlamlı düzelme bildirmişlerdir71. Bu sonuçlar ve giderek artan kök hücre tedavileri ile Furuta ve ark., gelecekte idrar kaçırması olan kadın ya da erkek bir hastanın üroloğun ofisine geldiğinde prostat biyopsi tabancasına benzer bir cihazla kasından yeterli biyopsi örneğinin alınacağını, bu örneğin uygun saklama koşulları ile kök hücre elde edilmek üzere bir merkez laboratuara götürüleceğini, burada izole edilerek yeterli hazırlıkların yapılarak tekrar transfer edildikten sonra hekimin ofisinde lokal anestezi ile sistoskop ve bir spinal iğne kullanılarak hastanın üretral sfinkter bölgesine enjekte edileceğini ve tedavinin bu şekilde yapılacağını öngörmektedirler69. Bu, hayli basite indirgenerek tanımlanan ve uygulama özellikleri çok az olan işlemin gelecekte en heyecan verici tedavi alternatifi olarak karşımızda durduğunu belirtmek bizce de yanlış olmaz.
)
)
)
)