Kuru göz etiyolojisi birçok etkene bağlı olmakta ve gözyaşı yapısını oluşturan üç önemli bileşenden (müsin, aköz ve lipid tabakası) herhangi birinin veya birkaçının eksikliği sonucunda ortaya çıkmaktadır
13. Kuru göz şikayetleri menapoz sırasında çok yaygındır ve bu hormonal desteğin kaybından kaynaklanmaktadır. Menapoz sonrası dönemde östrojen eksikliğine bağlı olarak oküler yüzey bozuklukları ve sonuçta yabancı cisim hissi, sulanma ve görme kaybı gibi semptomlar ortaya çıkmaktadır
12.
Çalışmalarda konjonktiva biyopsisinde spesifik östrojen ve progesteron reseptörlerinin varlığı gösterilmiştir14. Bu dönemde kuru göz şikayetlerinin artış göstermesi ve kullanılan topikal suni gözyaşı ve 17 beta-estradiol preparatlarının hastalarda rahatlama sağlaması, bize östrojen ile konjonktiva epiteli arasında bir ilişki olduğu düşündürmektedir. Bir çalışmada östrojen seviyesi ile konjonktiva matüritesi arasında belirgin ilişki tespit edilmiş, kuru göz etiyolojisinde östrojen hormon yetersizliğinin rolü olabileceği bildirilmiştir15. Keratokonjonktivitis sikkada (KKS) östrojen tedavisi ile düzelme ilk defa Lemp tarafından bildirilmiştir16. 17 beta-estradiol topikal damlaları ve sistemik HRT kullanılan bir çalışmada ise, menapoz sonrası dönemdeki kuru göz sendromu olan kadınlarda, HRT alan kontrol grubuna göre topikal östradiolün KKS tedavisinde başarılı olduğu saptanmıştır15. Transdermal 17 beta-estradiol ve medroksiprogesteron asetat ile yapılan başka bir çalışmada ise HRT nin lakrimal sekresyonu arttırdığı ve oküler semptomları azalttığı gösterilmiştir17. Menapoz sonrası dönemde uygulanan HRT ile eksik olan östrojen ve diğer seks steroidlerinin yerine konulmasıyla kuru göz semptomlarında azalma olmaktadır18. Bu dönemde uygulanan HRT çeşitli kombinasyonlarda olabilir. Bunlar tek başına östrojen, östrojen+progesteron ve östrojen+progesteron+androjen şeklindedir19,20.
Jensen ve ark., HRT’nin gözyaşı yapımına etkisini saptamak için HRT alan ve almayan menapozlu kadınlardaki göz şikayetleri karşılaştırdıklarında, şikayetlerin HRT alan hastalarda, almayanlara göre istatistiksel olarak daha az bulunduğunu saptamışlardır21. HRT almayan menapozlu kadınlarda kuru göz şikayetlerinin daha fazla gelişmesi ve sistemik/topikal östrojen tedavisinin lakrimal fonksiyonları arttırması, östrojenin lakrimal fonksiyonlar üzerine etkisi olduğunu göstermektedir20,21. Bu nedenle HRT’nin menapozlu kadınlardaki oküler kuruluğa bağlı semptomları azaltabileceğinden bahsedilmektedir21.
Son zamanlarda yapılan çalışmalar androjenlerin de kuru göz patogenezinde rol alabileceğini göstermektedir. Kuru göz bulguları, östrojen seviyesinin düştüğü menapozal dönemde olduğu kadar, östrojenin en yüksek değerlere ulaştığı hamilelik döneminde de ortaya çıkabilmektedir. Her iki dönemde ortak olan durum androjen azalmasıdır20. Tavşanlarda lakrimal bezin epitel gelişimi ve rejenerasyonunda kritik androjen seviyelerinin önemli rolü olduğu gösterilmiştir. İnsanlarda, lakrimal bez, meibomian bezi ve konjonktivada androjen reseptör proteinlerinin mevcut olduğu bildirilmektedir. Androjenler, lakrimal bezde asiner hücre çekirdeğindeki reseptörlere bağlanarak çeşitli sitokinlerin ve protoonkojen-lerin ekspresyonunda değişikliğe yol açarlar ve lakrimal bezde TGF-beta gibi anti-inflamatuar sitokinlerin birikimini arttırırlar22-24. Hayvan modellerinde, androjen yetersizliğinin lakrimal bezde lenfosit birikimini ve glandüler hücrelerde nekroz ve apopitozisi arttırarak Sjögren sendromuna benzer otoimmün bir süreci tetiklediği gösterilmiştir25,26. Mathers ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, menapoz sırasında ve sonrasındaki dönemde sistemik androjenlerdeki azalmanın, lakrimal salgılanma fonksiyonunu azalttığı ve inflamatuar bir ortam oluşumuna katkısı olduğu saptanmıştır. Ayrıca menapoz döneminde HRT‘den bağımsız olarak, testosteron seviyesi ile gözyaşı arasında pozitif bir korelasyon bulunurken, menapoz öncesi kadınlarda negatif korelasyon bulunmuştur18. Bu nedenle androjen yetersizliği; meibomian bez fonksiyon bozukluğu, meibomian bezlerinde lipid profilinde değişim, gözyaşı film tabakasında kararsızlığa ve kuru göze neden olabilir27.
Kuru gözlü köpeklerde topikal androjen tedavisinin lakrimal bezde apopitozisi azalttığı ve anti-enflamatuar etki gösterdiği bildirilmiştir. Bu sonuçlar, kuru göz tedavisinde androjenlerin yeni bir tedavi yöntemi olabileceğini düşündürmektedir23.
Sjögren sendromu, menapoz, yaşlanma ve Komplet Androjen-İnsensivite Sendromu (Complete Androgen- Insensitivity Syndrome=CAIS) ve antiandrojen kullanımı gibi durumlar sırasında androjen sentezinin azalmasına bağlı olarak kuru göz oluşabilir1. Bu bulgular meibomian bezinin bir hedef organ olduğunu ve androjen yetersizliğinin meibomian bez fonksiyon bozukluğu ve kuru göz hastalığını kolaylaştırabileceğini göstermektedir. Bu nedenle androjen yetersizliğinin Sjogren sendromlu kadınlarda kuru göz hastalığının patogenezinde önemli bir etyolojik faktör olabileceği ileri sürülmektedir27.
Çalışmamızda, Grup 3’te kullandığımız Tibolon, östrojenik, androjenik ve progesteronerjik etkinliği bulunan, menapoza bağlı osteoporozu ve klimetrik semptomları önlemek için kullanılan sentetik bir steroiddir28. Tibolon ile östrojen + medroksiprogesteron asetatın oküler yüzey ve gözyaşına olan etkilerinin araştırıldığı bir çalışmada östrojen+medroksiprogesteron asetat verilenlerle, kontrol grubu (medikasyon almayan) arasında anlamlı fark bulunmamasına rağmen, Tibolon ile yapılan HRT‘nin menapoz sonrası dönemde gözyaşı fonksiyonlarını iyileştirdiği gösterilmiştir29. Buna karşın başka bir çalışmada, oral östrojen+progesteron, östrojen flaster uygulanan hasta gruplarında ve lakrimal ve meibomian bez fonksiyonu üzerine yararlı bir etkisinin olması beklenen Tibolon uygulananlarda, Schirmer test skorunun anlamlı derecede azaldığı, gözyaşı üretiminde en fazla düşmenin ise tek başına östrojen kullanılan grupta olduğu saptanmıştır30.
Bizim çalışmamızda ise, östrojen, östrojen+progesteron ve östrojen+progesteron+ androjen ile yapılan HRT gruplarının hepsinde kontrol grubuna göre Schirmer ve GKZ sonuçları anlamlı olarak yüksek bulunmuştur, ancak HRT alan gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır.
Gözyaşı film kalitesi, çeşitli nöronal ve hormonal etkenlerle etkilenen hassas düzenleyici mekanizmalara bağlıdır. Göz, seks hormonları ve özellikle androjenler için hedef organdır. Bu hormonlar immün sistemi, lakrimal bezlerin morfolojisi ve salgılama fonksiyonlarını ve meibomian bezlerinin fonksiyonunu düzenler. Lakrimal bezi etkileyen hormonlar arasındaki etkileşimler lakrimal bez fonksiyonunun anlaşılması için gereklidir. Ancak mevcut bilgiler, uygun androjen seviyelerinin, östrojen gibi normal lakrimal bez fonksiyonu için gerekli olduğu veya normal lakrimal fonksiyona katkıda bulunduğu yönündedir31.
)
)
)