Genellikle, bir semptom vermeyen abdominal aort anevrizmalarında, anevrizmanın çapı 5 santimetreden fazla ise rüptür riski nedeniyle erken dönemde tedavi edilmesi gerekmektedir. AAA cerrahi tedavi tekniklerine alternatif olarak gündemde olan endovasküler stent-greft kullanımı ilk kez Juan Parodi tarafından 1976’da ortaya atılmıştır
4. Daha sonraki yıllarda kullanımı artan bu yöntem abdominal aort anevrizmalarında major cerrahiye göre daha konforlu olmasının yanı sıra mortalite ve morbiditesi daha düşük bir tedavi imkanı olduğu için giderek yaygınlık ve önem kazanmaktadır
4. Özellikle, cerrahi travmanın minimal düzeyde olması, yoğun bakım ve hastanede kalış süresinin kısa olması, yaşlı ve morbiditesi yüksek hastalarda da kullanılabilmesi bu yöntemin avantajlarıdır
1,3. Aynı yöntemle hastaların ayağa kalkma ve normal yaşama dönme süreleri kısalmakta ve daha konforlu bir ameliyat sonrası dönem izlenmektedir. Son çalışmalar, gelecekte infrarenal abdominal aort anevrizmalarının %50’sinin endovasküler stent-greft ile tedavi edilebileceği yönünde görüş bildirmektedir
2.
Genel olarak abdominal aort anevrizmalarında açık batın ameliyatları “altın standart” tedavi yöntemi olarak bilinmektedir1. Elektif ameliyatlarda ameliyat mortaliteleri %1.4-%5.3 arasında ifade edilmektedir1. Rüptüre aort anevrizmalarında ise en iyi şartlarda bile mortalite %50-%60 civarındadır4. Ancak, major bir cerrahi girişim olan bu işlem sırasında morbiditeyi artıran bir ya da daha fazla etken (çoklu-organ sorunları) bir arada bulunduğunda mortalite oranı %15’e kadara çıkabilmektedir. Bu hastaların %67’sinde önemli koroner arter hastalığı, %63’ünde arteryel hipertansiyon, %24’ünde çevrel arter hastalığı, %22’sinde karaciğer, %7’sinde böbrek yetersizliği saptanmıştır5. Bizim iki olgumuzda da batın cerrahisi yolu ile abdominal aort anevrizması onarımını tercih etmeyişimizin en önemli nedeni beraber bulunan “ko-morbid” hastalıklardır. İlk olguda, %30 oranında saptanan düşük ejeksiyon fraksiyonu ve ciddi koroner arter hastalığına bağlı riskler nedeni ile hastanın genel anesteziyi ve major batın cerrahisini tolere edemeyeceği düşüncesiydik. İkinci hastada ise belirleyici unsur, daha ileri yaş (70 yaşın üzeri) ve ciddi seviyede bulunan kronik obstrüktif akciğer hastalığının genel anestezi ve batın cerrahisinde göreceli de olsa kontrendikasyon yaratması idi.
AAA tedavisinde endovasküler yöntem (endovascular aneurysm repair/EVAR), minimal invaziv travma ile uygulanabilmesi, genel anesteziye ihtiyaç göstermemesi, daha az kan kaybı nedeni ile kan ve kan ürünleri naklini gerektirmemesi ve bunlara bağlı olabilecek yan etki riskinin bulunmaması ve neticede yoğun bakım ve hastanede yatış süresini kısaltması nedenleriyle bilhassa morbiditesi yüksek hastalarda tercih edilmektedir6. Kısaca, EVAR prosedürü, perkütan uygulanabilmekle birlikte, genellikle femoral arterlerin ortaya konması için her iki kasıkta iki küçük kesinin yapıldığı bir uygulamadır. Şitli Dakron veya PTFE greft, kateterler ve kılavuz teller eşliğinde bu arterlerden sokulur ve aortanın anevrizmal segmentinin alt ve üst ucuna doğru şekilde yerleştirilmek üzere greftin pozisyonu ayarlanır. Balonun ekspansiyonu ile şit geri çekilerek greftin çengelleri vasıtası ile damar duvarına sıkı şekilde tutunması temin edilir ve böylece kan akımının greft içinden devamına izin verilirken, hasta olan aortik duvarın basıncı düşürülmüş olur7.
Endovasküler stent-greft tedavisi için bazı şartlar bulunmalıdır. Sicard ve Rubin, anevrizma boynunun renal arterlerden sonra yeterli uzunlukta olmasının ve sağlam bir tutunma bölgesi bakımından bu sahanın trombus içermemesinin önemini vurgulamaktadırlar. Stent-greftin taşınabilmesi için iliyak arterlerin çap ve kalitesi de önemlidir8.
Endovasküler stent-greftlerin ilk kullanılmaya başlandığında ortaya çıkan greftin kıvrılması, bükülmesi, kırılması, migrasyonu gibi komplikasyonlar ilk kullanılan endovasküler stentlere nazaran daha modern stent-greftlerin geliştirilmesiyle önemli ölçüde azalmıştır9. “Endoleak” adı verilen ve anevrizma kesesi içinde kan akımının devamı anlamına gelen komplikasyon, endovasküler greftlemeden sonra en sık karşılaşılan sorundur. Çeşitli serilerde bu sorunla %11-%44 arasında oranlarda karşılaşıldığı bildirilmektedir5,10. Biz, iki olguluk serimizde bu komplikasyona rastlamadık. Geniş serilerde rastlanılması konuyla ilgili tecrübelerin önemini vurgulamaktadır. Değişik merkezlerden çıkan yayınlarda, EVAR uygulamasının, klasik anevrizma cerrahisine kıyasla, perioperatif mortalite ve morbiditesinin daha düşük bulunduğu, buna karşılık prosedür içi veya ilk 30 gün zarfında sekonder prosedür gereksiniminin (açık onarıma dönüş, endoleak düzeltimi vs.) daha sık olduğu bildirilmiştir7,11,12.
Ülkemiz şartlarında endovasküler stent-greft uygulamalarının maliyeti oldukça yüksek bulunmaktadır. Fakat açık operasyonların maliyeti ve hastane ve yoğun bakımda kalış süreleri hesaplandığında yaklaşık olarak benzer maliyet sonuçları alınmaktadır5. Günümüzde endovasküler stent-greft tedavisi sadece abdominal aort anevrizmalarında değil torakal aort anevrizma ve disseksiyonlarında da başarı ile kullanılmaktadır5,13. Türkiye’de konuyla ilgili olarak torasik aort anevrizmasının endovasküler stent-greft ile tedavisi ilk kez Bilgen ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir13. Ayrıca, torako-abdominal aortik anevrizmaların onarımında cerrahi girişim ve endovasküler greft uygulamasının bir arada gerçekleştirildiği hibrid yöntemler de uygulanmaktadır14.
Sonuç olarak, abdominal aort anevrizmalı yaşlı ve çoklu-organ hastalığı bulunan vakalarda cerrahi yöntemin yerine alternatif olarak endovasküler stent-greft uygulamalarının nispeten düşük mortalite ve morbidite oranları ile yapılabileceği kanısındayız. Ancak, klinik başarıdan söz etmek için bu yöntemin daha çok olguda uygulanarak sonuçların ortaya konması gerekmektedir.