Gereç ve Yöntemler: Total diz protezi cerrahisi yapılacak olan ASA I/II grubu 38 hasta randomize olarak sevofluran bazlı genel anestezi (n=20) ve 3 mL %0.5 levobupivakainin intratekal olarak uygulandığı spinal anestezi (n=18) grubu olmak üzere iki gruba ayrıldı. Tüm hastalara radial arter kateterizasyonu yapıldıktan sonra kardiyak output, arteriyel kan basınçları ve kalp atım hızı anestezi indüksiyonu veya spinal anestezi öncesi, entübasyon veya spinal anestezi sonrası 5, 10, 15. dakikalarda, turnike öncesi, turnike sonrası, kemik çimento öncesi ve sonrası 1, 3, 5, 10. dakikalarda ve turnike indirildikten 1 dakika sonra ölçülerek kaydedildi.

Bulgular: Spinal anestezi ve genel anestezi grubunda turnike uygulaması kardiyak outputta ve kan basıncında anestezi öncesi değerlerine göre anlamlı olarak artışa sebep oldu. Kemik çimentosu uygulaması ve turnike çözülmesi her iki grupta kardiyak outputu ve kan basıncını düşürdü, ancak gruplar arası anlamlı bir farklılık bulunamadı.

Sonuç: Turnike ve kemik çimentosu uygulanan diz protezi operasyonlarında uygulanan anestezi yöntemlerinin hemodinamik açıdan birbirinden farklı olmadığı sonucuna vardık.

Ortopedik girişimlerde kemik çimentosu implantasyonu sırasında kardiyak ritm bozuklukları, hipotansiyon ve hipoksi görülebilmektedir. Bu semptomların açığa çıkma nedenleri arasında günümüzde en çok araştırılan konular akrilik monomerlerin absorbsiyonu, pulmoner yağ embolisi, pulmoner mikrotrombüsler ve nörolojik reflekslerdir ^{2, 3}.

Turnike ve kemik çimento birlikte uygulaması özellikle ekstremite cerrahisinde sık kullanılan bir yöntemdir. Çalışmanın amacı diz protezi ameliyatlarında spinal ve genel anestezi yöntemlerinin turnike şişirilmesi, sement uygulaması ve turnike indirilmesi sırasındaki hemodinamik değişiklikler üzerine olan etkilerinin araştırılmasıdır.

Anestezi hazırlık odasında yaklaşık 1 saat önce hastaların dominant olmayan el bileği radial arter trasesi boyunca topikal olarak lokal anestezik krem (EMLA) sürüldü. Tüm hastalara hazırlık odasında 18 G kanül ile intravenöz yol açıldı ve 2ml/kg/saat hızında %0,09 NaCl infüzyonuna başlandı. Hastalara başka herhangi bir premedikasyon uygulanmadı. Operasyon odasına alınan tüm hastalar monitorize edildi ve EMLA krem sürülen el bileğinden radiyal arter kanülasyonu yapıldı. Kardiyak output ölçümü amacıyla Edwards Lifesciences LLC Vigileo (Irvine, USA) monitörün sensörü (FloTrac) invaziv arter hattına bağlanarak kalibre edildi. Her hastada kalp atım hızı (KAH), elektrokardiyogram (EKG), periferik oksijen satürasyonu (SpO₂), invaziv arteriyel kan basıncı (AKB) ve kardiyak output (CO) sürekli olarak izlenmeye başlandı.

Hastalar çalışma hakkında bilgilendirilip, onayları alındıktan sonra rastgele iki gruba ayrıldı. Genel anestezi grubunda (Grup GA, n=20) indüksiyon 4L/dk akım hızında preoksijenizasyondan sonra intravenöz olarak 1mg/kg lidokain, 2mg/kg propofol, 0,6 mg/kg roküronium ve 1µg/kg fentanil ile sağlandı. Anestezinin idamesi %2 sevoflurane %50-50 O₂-N₂O şeklinde uygulandı. Kas gevşetici idamesi 0,2mg/kg roküronyum ile sağlandı. Operasyon bitiminde sevoflurane kapatıldı ve nöromüsküler bloğu döndürmek için 0,03mg/kg neostigmin ve 0,01mg/kg atropin uygulandı. Spinal anestezi uygulanması planlanan hastalara (Grup S, n=18) oturur pozisyonda L_3-4 seviyesinden 25 Gauge spinal iğne ile girilerek, serbest BOS akışını gördükten sonra 3mL %0,5 levobupivakain intratekal aralığa verildi.

Sistolik tansiyon, diyastolik tansiyon, nabız, kardiyak output değerleri anestezi indüksiyonu veya spinal anestezi öncesi, entübasyon veya spinal anestezi sonrası 5, 10, 15. dakikalarda, turnike öncesi, turnike sonrası, kemik çimento öncesi ve sonrası 1, 3, 5, 10. dakikalarda ve turnike indirildikten 1 dakika sonra ölçülerek kaydedildi. Klinik olarak sistolik tansiyon 90mmHg'nın veya başlangıç değerinin %30 değerinin altına düştüğünde 5mg efedrin intravenöz olarak uygulandı ve toplam efedrin miktarı kaydedildi.

İstatistiki analiz SPSS 9.0 kullanılarak yapıldı. Elde edilen bulguların değerlendirilmesinde Kruskal-Wallis ve Anova testleri kullanıldı. Oransal değerlerin analizinde ki kare testi kullanıldı. Veriler ortalama (Standart sapma) veya sayı (yüzde oran) olarak verildi ve p değerleri <0.05 istatistikî olarak anlamlı kabul edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Grupların demografik özellikleri ve operasyona ait veriler (Ort±SS).

Genel anestezi grubundaki olgularda entübasyon sonrası sistolik kan basıncı, kalp atım hızı ve kardiyak output değerleri başlangıç değerine göre anlamlı olarak yükseldi (p<0,05). Her iki grupta sistolik kan basıncı ve kardiyak output değerleri grupların anestezi öncesi değerlerine göre anlamlı olarak yükseldi (p<0,05). Bunun dışında hemodinamik değerler her iki grupta da başlangıç değerlerine göre anlamlı olarak değişiklik göstermedi (Şekil 1, 2 ve 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 1: Sistolik ve Diyastolik Kan Basıncı Değerleri (SKB, DKB); AÖ anestezi öncesi, AS anestezi sonrası, TÖ turnike öncesi, TS turnike sonrası, KÇÖ kemik çimentosu öncesi, KÇ kemik çimentosu sonrası, TİS turnike indirildikten sonra; * p<0,05 başlangıç değerleri ile karşılaştırıldığında, p<0,05 gruplar arası karşılaştırıldığında.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 2: Kalp atım hızı (KAH) değerleri; AÖ anestezi öncesi, AS anestezi sonrası, TÖ turnike öncesi, TS turnike sonrası, KÇÖ kemik çimentosu öncesi, KÇ kemik çimentosu sonrası, TİS turnike indirildikten sonra; * p<0.05 başlangıç değerleri ile karşılaştırıldığında, p<0,05 gruplar arası karşılaştırıldığında.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 3: Kardiyak output değerleri; AÖ anestezi öncesi, AS anestezi sonrası, TÖ turnike öncesi, TS turnike sonrası, KÇÖ kemik çimentosu öncesi, KÇ kemik çimentosu sonrası, TİS turnike indirildikten sonra; *p<0.05 başlangıç değerleri ile karşılaştırıldığında, p<0,05 gruplar arası karşılaştırıldığında.

Etyolojisi ve fizyopatolojisi tam olarak anlaşılmamış bir sendrom olan kemik çimento implantasyon sendromunun parametrelerinden biri hemodinamik değişikliklerdir ⁴. Bu değişikliklerden bir tanesi hipotansiyonun olası nedenleri metilmetakrilat toksikasyonu veya pulmoner yağ veya hava embolisinin neden olduğu hemodinamik bozulmalar ve buna yanıt veren refleks mekanizmalar olarak açıklanmaktadır ^{5, 6}. Kemik çimentosu kullanılan artroplastilerde kan basıncını ölçen önceki çalışmalar sementasyonun geçici hipotansiyonun geliştiği an olduğunu bildirmişlerdir ^{7, 9-14}. Total kalça protezi yapılan hastaları alan bir çalışmada Ling ve ark. kan basıncında %11'lik bir düşüş gözlemlemişlerdir ¹¹. Bizim çalışmamızda sement uygulaması her iki grupta kardiyak outputu ve ortalama sistolik kan basıncını düşürmüştür. Tüm olgularda efedrin uygulaması bu dönemde olmuştur, bu nedenle grupların kendi içlerinde başlangıç değerlerine göre anlamlı bir farklılık tespit edemedik. Efedrin uygulanan olgular protokol gereği çalışma dışında bırakılmaması nedeniyle kan basıncı ortalamaları etkilenmiş olma olasılığı bulunmakla birlikte, her iki grupta da müdahale edilmesi gereken olgu sayısı azdır ve her olguya 5 mg'lık tek doz yeterli olmuştur.

Hayvanlarda çimentolu artroplasti modellerinde yapılan kardiyak output çalışmalarında kardiyak output monitorizasyonu için torakotomi ile pulmoner arter kateterizasyonu kullanılmaktadır ¹⁵. İnsanda ise bu yöntemin olası komplikasyonları kullanım ihtimalini azaltmaktadır. Çalışmamızda radial arter kanülizasyonu ile uygulanabilen kardiyak output ölçüm yöntemini kullandık. Bu yöntemin pulmoner arter kateterizasyonu kadar güvenilir sonuçları, daha az invaziv bir Şekilde ve çok daha az komplikasyonla sağlayabileceği bildirilmiştir ¹⁶.

Anestezi alan hastalarda turnike uygulaması ortalama arteryel basınçta artışa sebep olur. Bu artış turnike kompresyonuna bağlı olarak vasküler yatağın kısıtlanması ile sistemik vasküler rezistans ve santral venöz kanın artışı sonucu gelişir ^17-20. Retrospektif bir çalışmada turnike uygulamasının genel anestezi hastalarının %64'ünde, spinal anestezi hastalarının %2' sinde arteryel basıncı arttırdığı bildirilmiştir ¹⁹. Genel anestezi altındaki hastalarda inhalasyon ajanlarının ağrı ile ilgili C liflerini bloke etmemesine bağlı olarak turnike uygulamasında oluşan iskemi ve kompresyona sekonder oluşan ağrı hissi arteriel basınçta artışa sebep olmaktadır ^18-21. Spinal anestezi grubunda ise ağrı liflerinin de inhibe olması bu artışın spinal anestezi grubunda daha düşük olmasının sebebi olabilir. Ayrıca turnikeye bağlı hipertansiyonun sempatik sinir sistemi aktivasyonu ile korele olduğu gösterilmiştir ^{22, 23}. Hem inhalasyon anesteziklerinin hem de santral rejyonal anestezinin sempatik sistem aktivasyonunu engellediği bilinmektedir. Ancak başka bir çalışmada ise anestezi tekniğinden bağımsız olarak arter basınç artışının sıklığı %11 olarak bildirilmiştir ²¹. Çalışmamızda turnike uygulaması her iki grupta arteriyel basıncı ve kardiyak outputu artırmıştır.

Turnikenin açılması sonrası ekstremiteye olan kan akımının artışı, periferik vasküler rezistanstaki azalma ve iskemi sonrası reaksiyonel olarak gelişen kızarıklık sistemik arter basıncında azalmaya sebep olabilir ^{21, 24, 25}. Çalışmamızda da turnike açılması hem spinal hem de genel anestezi grubunda kardiyak outputta ve arteryel basınçta düşüşe sebep olmuş, fakat bu düşüş iki grup arasında anlamlı olmamıştır.

Diz protezi operasyonlarında kemik çimentosu uygulanması esnasında hemodinamik değişiklikleri en aza indirmek için uygulanacak anestezi yöntemi açısından, elde ettiğimiz bulgulara göre genel anestezi ve spinal anestezi yöntemleri arasında bir fark olmadığı sonucuna vardık.

1) Valli H, Rosenberg PH. Effects of three anaesthesia methods on haemodynamic responses connected with the use of thigh tourniquet in orthopaedic patients Acta Anaesthesiol Scand 1985; 29: 142-147.

2) Byrick RJ, Kay JC, Mullen JBM. Pulmonary marrow embolism: a dog model simulating dual component cemented arthroplasty. Can J Anaesth 1987; 34: 336-342.

3) Karlsson J, Wendling W, Chen D, et al. Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 685-689.

4) Donaldson AJ, Thomson HE, Harper NJ, Kenny NW. Bone cement implantation syndrome. Br J Anaesth 2009; 102: 12-22.

5) Rinecker H. New clinico-pathophysiological studies on the bone cement implantation syndrome. Arch Orthop Trauma Surg 1980; 97: 263-274.

6) Dahl OE. Cardiorespiratory and vascular dysfunction related to major reconstructive orthopedic surgery. Acta Orthop Scand 1997; 68: 607-614.

7) Peebles DJ, Ellis RH, Stride SD, Simpson BR. Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement. Br Med J 1972; 1: 349-351.

8) Hardinge K. The direct lateral approach to the hip. J Bone Joint Surg Br 1982; 64:17-19.

9) Alexander JP, Barron DW. Biochemical disturbances associated with total hip replacement. J Bone Joint Surg Br 1979; 61: 101-106.

10) Breed AL. Experimental production of vascular hypotension, and bone marrow and fat embolism with methylmethacrylate cement. Traumatic hypertension of bone. Clin Orthop Relat Res 1974; 102: 227-244.

11) Ling RS, James ML. Blood pressure and bone cement. Br Med J 1971; 2: 404.

12) McCaskie AW, Barnes MR, Lin E, Harper WM, Gregg PJ. Cement pressurisation during hip replacement. J Bone Joint Surg Br 1997; 79: 379-384.

13) Phillips H, Cole PV, Lettin AW. Cardiovascular effects of implanted acrylic bone cement. Br Med J 1971; 3: 460-461.

14) Clark DI, Ahmed AB, Baxendale BR, Moran CG. Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip. A prospective, controlled trial of cemented and uncemented prostheses. J Bone Joint Surg Br 2001; 83: 414-418.

15) Wheelwright EF, Byrick RJ, Wigglesworth DF, et al. Hypotension during cemented arthroplasty. Relationship to cardiac output and fat embolism. J Bone Joint Surg Br 1993; 75: 715-723.

16) Button D, Weibel L, Reuthebuch O, et al. Clinical evaluation of the FloTrac/Vigileo system and two established continous cardiac output monitoring devices in patients undergoing cardiac surgery. Br J Anaesth 2007; 99: 329-336.

17) Sharrock NE, Savarese JJ. Anesthesia for orthopedic surgery. In: Miller RD (editor) Anesthesia. 5. baskı, New York: Churchill Livingston. 2000; 2118-2136.

18) Kaufman RD, Walts LF. Tourniquet-induced hypertension. Br J Anaesth 1982; 54: 333-336.

19) Valli H, Rosenberg PH, Kytta J, Nurminen M. Arterial hypertension associated with the use of a tourniquet with either general or regional anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1987; 31: 279-283.

20) Girardis M, Milesi S, Donato S, et al. The hemodynamic and metabolic effects of tourniquet application during knee surgery. Anesth Analg 2000; 91: 727-731.

21) Kabukçu HK, Özdemir H, Şahin N, Titiz TA. Diz Artroskopisinde Spinal Anestezi Altında Turnike Uygulanmasının Hemodinamik ve Metabolik Etkileri. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası. 2004; 57: 13-18.

22) Honarmand A, Safavi MR. Preoperative oral dextrometorphan vs. clonidine to prevent tourniquet-induced cardiovascular responses in orthopaedic patients under general anaesthesia. Eur J Anaesth 2007; 24: 511-515.

23) Tetzlaff JE, O'Hara J, Yoon HJ, Schubert A. Tourniquet-induced hypertension correlates with autonomic nervous system changes detected by power spectral heart rate analysis. J Clin Anesth 1997; 9: 138-142.

24) Valli H, Rosenberg PH. Effects of three anaesthesia methods on haemodynamic responses connected with the use of thigh tourniquet in orthopaedic patients. Acta Anaesthesiol Scand 1985; 29: 142-147.

25) Modig J, Kolstad K, Wigren A. Systemic reactions to tourniquet ischaemia. Acta Anaesthesiol Scand 1978; 22: 609-614.