Gebelikte vulvar ödem olağan olmakla birlikte masif izole vulvar ödem nadir görülen bir durumdur ve bazen yürümeye bile engel olacak boyutlara gelebilmektedir. Gebelik vücut sıvı dengesinde ciddi değişimlerin olduğu bir süreçtir, gebelikte hem plazma hem de interstisyel sıvı volümü artmaktadır. Gebeliğin ikinci yarısında uterusun inferior vena cava ve iliak venlere mekanik olarak bası yapması sonucu pelvik ve femoral damarlarda venöz basınç artmakta, venöz konjesyon oluşmakta ve dolayısıyla lenfatiklerin de yükü artmaktadır. Bu venöz konjesyon ve rölatif olarak azalmış lenfatik drenajın sonucu da genellikle gebeliğin üçüncü trimesterinde gestasyonel ödem ortaya çıkmaktadır. Gebeliğe bağlı venöz konjesyon ve rölatif olarak azalmış lenfatik drenaj gebelikte çoğunlukla (%80 oranında) ortaya çıkan jeneralize ödemin nedeni olarak düşünülse de sadece vulvada izole ödem oluştuğunda başka faktörlerin varlığı araştırılmalıdır
1.
İzole masif vulvar ödem gebeliğe eşlik eden birçok durumun tipik olmayan bir bulgusu olarak karşımıza çıkabilir ve etyolojisinde gebelikle ilgili olan ya da olmayan birçok faktör rol oynayabilmektedir. Lokal travma, vulvovajinitler, alerjik reaksiyon, preeklampsi, uzamış travay, sistemik hastalıklar (renal, hepatik, kardiyak), Behçet hastalığı, diyabet, vulvar malignensiler, malnutrisyon ayırıcı tanıda yer almaktadır. Ayrıca lenfatik sistemin anatomi ve kapasitesinde önemli kişisel farklılıklar olduğu bilinmektedir ve konjenital olarak yetmezliği olanlarda, lenfatik yükün arttığı gebelik gibi durumlarda rölatif lenfatik obstrüksiyona bağlı izole vulvar ödem gibi değişik semptomlar ortaya çıkabilmektedir1.
Gebelikte izole masif vulvar ödem nadir bir klinik bulgu olduğundan genellikle literatürde olgu sunumları şeklinde ifade edilmiştir. Türkyılmaz ve ark.5 ağır preeklamptik bir hastada 34. gebelik haftasında bilateral vulvar ödem tespit etmişler ve hastanın sezaryen ile doğumu sonrası postoperatif 48. saatin sonunda vulvada ödemin gerilediği, 10. günde tamamen düzeldiği, hastaya sadece lokal ödem çözücü tedaviler uygulandığı ve herhangi bir mekanik drenaja gerek kalmadığı ifade edilmiştir. Bir başka olgu sunumunda yine preeklamptik bir gebede masif vulvar ödem tespit edilmiş ve tablo ağırlaştıkça ödemin de arttığı ifade edilmiştir6. Bu yazarlar preeeklamptik gebelerde vulvar ödemin hospitalizasyon gerektirdiğini ve bu hastaların yüksek riskli kabul edilmeleri gerektiğini ifade etmiştir. Preeklampside vulvar ödemin gelişme mekanizması artmış kapiller geçirgenlik ve hipoalbuminemi ile açıklanmıştır7. Vulvar ödem gelişen preeklamptik gebelerin hemen doğurtulması ve preeklampsi komplikasyonları açısından da hazırlıklı olunması gerektiği ifade edilmektedir. Bir başka olgu sunumunda kontrolsüz bir diyabetik gebede bilateral vulvar ödem gelişmiş ve proteinüriye bağlı mevcut hipoalbumineminin düzeltilmesine rağmen ödem gerilemediğinden cerrahi drenaj uygulanmıştır8. Yine bir başka olgu sunumunda vulvar ödem 34. gebelik haftasında ritodrin ve magnezyum sulfat tokolizi uygulaması sırasında ortaya çıkmış, hastanın sezaryen ile doğumu sonrası 4. günde düzelmiştir9. Bu ve diğer birkaç olgu sunumunda uzun süreli tokolitik ajanların kullanımının ve uzun süreli yatak istirahatinin sıvı retansiyonuna ve dolayısıyla da vulvar ödeme sebep olduğu ifade edilmiştir9-11. Bir başka hastada 35. haftada bilateral masif vulvar ödem tespit edilmiş ve yapılan tetkiklerde diyetle düşük protein alımına bağlı hipoproteinemi ve demir eksikliği anemisi tespit edilmiş. Hastaya proteinden yüksek diyet ile üç ünite tam kan transfüzyonu yapıldıktan 2 hafta sonra ileri derecedeki vulvar ödemin gerilediği gözlenmiş ve hasta normal vaginal doğum yapabilmiştir12. Diğer bir olgu sunumunda Behçet hastalığı olan bir gebede gebeliğin üçüncü trimesterinde ileri derecede vulvar ödem ve genital aftöz lezyonlar tespit edilmiş ve hasta sezaryen ile doğurtulduktan sonra postpartum birinci haftanın sonunda vulvar ödem sadece topikal Eau de Goulard solüsyonu uygulaması ile gerilemiştir13. Bizim sunduğumuz olguda da bilateral vulvar ödem Eau de Goulard solusyonuna ve topikal antifungal pomada hızlı bir cevap vererek gerilemiştir.
İzole vulvar ödem gebelikte akut olarak, ağrılı ya da ağrısız, vulvada ileri derecede şişlik ile ortaya çıkabilmektedir. Bu şişlik bilateral ya da unilateral olabilmekte ve hem labium majus hem de labium minusları içine alabilmektedir. Bazen ileri derecede vulvar ödem nedeniyle idrar yapmada zorluk olabilmekte ve hastaya Foley kateter takmak gerekebilmektedir. İzole masif vulvar ödem ile karşılaşıldığına öncelikle hastanın sistemik hastalıklar yönünden ayrıntılı anamnezi alınmalı ve genital bölge travma yönünden dikkatlice değerlendirilmelidir. Genital muayene esnasında enfeksiyon açısından da eşlik eden lezyonların (veziküller, ülsere alanlar gibi) ve akıntının varlığı araştırılmalıdır. Vücudun diğer bölgelerinde eşlik eden ödem varlığı da değerlendirilmeli ve ayırıcı tanıya yardımcı olarak göz önüne alınmalıdır. Yine sebebe yönelik kan testleri de gerekli görüldüğünde yapılarak ayırıcı tanıya gidilmelidir12.
Gebelikte masif vulvar ödem hastada yürüme ve idrar yapma güçlüğüne, psikolojik olarak gerilmesine sebep olabilir ve vaginal doğumu olanaksız hale getirebilir. Tedavisinde konzervatif yaklaşımlar ön plandadır ve öncelikli olarak yatak istirahati, elevasyon, perineye buz uygulama, ödem çözücü etkisi olan lokal steroidli kremler, Eau de Goulard solusyon, Eau borique %2'lik solusyon, sistemik antihistaminik ilaçlar önerilmektedir. Yine ödemli bölgenin superenfeksiyonunu önlemek için lokal antibiyotikli kremler kullanılabilir. Bu tip konzervatif yaklaşımların başarısız olduğu durumlarda vulvanın değişik bölgelerine belli aralıklarla steril enjektör uçları batırılarak ya da vulvaya yapılacak insizyon ile ödem sıvısının mekanik drenaj düşünülebilir8-14. Enfeksiyon ya da kandidiyazis varlığında oral, topikal ya da intravenöz tedavi başlatılmalıdır.
