SPO spina ilika anterior superior (SİAS) ile spina ilika anterior inferior (SİAİ) arasından, büyük siyatik çentiğe uzanan, her iki korteksi arkadan öne kateden komplet, düz bir osteotomidir. Asetabulumun yer aldığı distal parça, simfisis pubis ekseninde anterior, inferior ve laterale doğru devrilir. Osteotomi hattına üçgen şeklinde kemik grefti konulur
1. Asetabulumun hacim ve yapısı değiştirilmeden osteotominin açısı kadar ekstansiyona, bunun üçte biri kadarda addüksiyona yönlendirilir. Rotasyon derecesi üçgen greftin açısına ve tabanının büyüklüğüne bağlıdır
6.
PPO’de SİAS ile SİAİ arasındaki bir noktadan ve kalça ekleminin yaklaşık 1 cm üstünden osteotomiye başlanır1. Y kıkırdağının posterior koluna uzanan, yarım daireye benzer şekilde önce dış, sonrada iç iliak kortekse inkomplet osteotomi yapılır1. Osteotomi hattı Y kıkırdağından esnetilerek açılır ve osteotomi hattına greft konur. SPO ve PPO’de elde edilen ase-tabüler örtünme, osteotomi hattına uygulanan greftin şeklini koruması ile ilişkilidir1.
Rab6, Salter osteotomi hattının posteriorunda iliak kemikler arasında temasının olmaması halinde, rotasyonel devirmenin başarılı olamayacağını ve ase-tabulumun daha aşağıya yönelerek greft üzerine daha fazla mekanik yük bineceğini ve greft stabilizasyonunun güçleşeceğini bildirmiştir. Bizim çalışmamızda her iki pelvik osteotomide de ort. greft yükseklik kayıpları açısından anlamlı bir fark olmasa da, greft rezorpsiyonunun yüksek oranda (%80) Salter osteotomisinde görülmesi, Rab’ın teorisini destekler niteliktedir.
Pemberton osteotomisinin, inkomplet bir osteotomi olması sonucu greft üzerine binen mekanik yükü azaltabileceği görüşündeyiz. Salter osteotomisinde, mekanik kuvvetlerin daha etkin olduğu ve yapılabilecek teknik hataların bu etkiyi artıracağı inancındayız.
Ameliyatların çoğunda iliak kanattan alınan greft uygulanırken, femoral kısaltma osteotomisi yaptığımız hastaların bir kısmında çıkarılan femur diafiz parçasını osteotomi hattına uygun olacak şekilde biçimlendirip, iliak osteotomi hattına uyguladık. Takiplerde iliak greft ile femoral greft arasında, femoral greft lehine greft yükseklik kaybı açısından belirgin bir fark görüldü. Bu fark; grefte binen mekanik yüklerin, kompakt kemik tarafından daha iyi tolere edilebildiğini göstermektedir. Bununla birlikte, her iki kemik greftinin kaynama süreleri arasında anlamlı bir fark bulunmadı.
Macnicol7, 18-24 aylık çocuklarda iliak kanadın ince olduğunu, iliak kanattan alınan greftin çökme ve kayma ihtimali nedeniyle allogreft kulanılabileceğini bildirmiştir. Çalışmamızda küçük yaş grubunda greft çökme miktarı daha fazla olsa da, yaşın greft yükseklik kaybı üzerine etkisi istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.
Bazı araştırmacılar, otogreft yerine allogreft, ya da heterogreft kullanarak başarılı sonuçlar aldıklarını bildirmişlerdir. Bu tür greftlerin kullanımının insizyon alanını küçülteceğini, kanama miktarını ve anestezi süresini azaltacağını belirtmişlerdir7-11. Bizim bu konuda deneyimimiz yoktur; fakat bilateral Salter ya da Pemberton osteotomisi yapılması planlanan hastalarda faydalı olabileceği inancındayız.
Wada12 ve Vedantam13, Pemberton osteotomisinde, özelikle ileri yaş grubunda internal tespit yapılmasını önermişlerdir. Çalışmamızda Pemberton osteotomisi yaptığımız hastalar küçük yaş grubunda olup, hiçbirinde greft kayması tespit etmedik. Bundan dolayı, küçük yaş grubunda internal tespitin gereksiz olduğunu düşünüyoruz.
SPO yapılan gruptaki ameliyat ortalamamızın, PPO yapılan gruptan daha fazla olduğu görüldü. Çünkü, Salter osteotomisinde tespit materyali olarak kulandığımız K-tellerini, bir süre sonra anestezi altında cerrahi işlem ile çıkardık. Yapılan bazı çalışmalarda, vücut tarafından emilen sentetik materyaller ya da allogreft çiviler kullanıldığı ve başarılı sonuçlar elde edildiği bildirilmiştir8,14.
Çalışmamızda greft yükseklik kayıplarının üç boyutlu asetabular örtünmeyi nasıl etkilediğini, asetabular indeks üzerine etkisini değerlendiremedik. Çünkü Salter pelvik osteotomisi yapılan hastalarda bu değerlendirme sadece greft yüksekliğine göre değil; greftin şekline, greftin osteotomi hattına nasıl konulduğuna; posterior korteksin temasına ve hatta alçılanmanın, görüntülemenin standardizasyonuna da bağlıdır. Pemberton pelvik osteotomisinde ise alınan greftin osteotomi hattına ne kadar ilerletildiği ile de alakalıdır. Bu uygulamalarda tam bir standart elde etmek çok zor olsa da, seçilmiş, standart olgularda (aynı yaş, aynı asetabular indeks ve pelvik örtünme, aynı pelvik osteotomi aynı greft yüksekliği ve tek bir cerrahın uygulaması) literatüre ışık tutacak yeni araştırmalara ihtiyaç vardır.
Bu çalışmada temel vurgumuz; hasta yaşının, yapılan pelvik osteotominin ve kullanılan otogreft türünün greft kaynama zamanını etkilemediği, özellikle, femoral kısaltma yapılan hastalarda, yaş grubu da küçük ise, greft çökme miktarı ve greft rezorbsiyonunu azaltacağından dolayı femur diafiz greftinin tercih edilmesinin uygun olacağı yönündedir.
)
)
)
)
)
)
)
)
)