Gereç ve Yöntem: 2010 Mayıs ve 2011 Haziran ayları arasında yapılan ardışık 5652 transtorasik ekokardiyografi (TTE) değerlendirmeye alındı. PSSVK tanısı TTE'de tespit edilen koroner sinüs dilatasyonu sonrası uygulanan kontrast (ajite salin venöz infüzyonu) sonrası elde edildi. Yapılan TTE' de tespit edilen 7 PSSVK olgusu çalışmaya dahil edilerek klinik ve demografik özellikleri değerlendirildi.

Bulgular: Çalışmamızda 5652 olgu arasından 7 yeni PSSVK olgusu tanımlanmıştır. Çalışmamızdaki PSSVK sıklığı %0,12 olarak tespit edildi.

Sonuç: Bu verilerle birlikte PSSVK'nın Yukarı Fırat bölgesindeki sıklığı ile ilgili veri elde edilmiştir. Yapılan transtorasik ekokardiyografide dilate koroner sinüs tespit edilmesi durumunda koroner sinüs yoluyla sağ atriyuma açılan PSSVK akılda tutulması gereken bir venöz anomalidir.

PSSVK' nın tanısında transtorasik ekokardiyografi (TTE), önemli yer tutmaktadır. Bu çalışmada yukarı Fırat bölgesinde merkezimize başvuran hastalara yapılan ardışık TTE sonucu PSSVK tespit edilen hastaların genel populasyondaki sıklığı, klinik etkileri ve morfolojik özellikleri incelendi.

Transtorasik ekokardiyografide parasternal uzun eksen (Resim 1) ve apikal dört boşluk görüntüde (Resim 2) koroner sinüsün dilate olduğu görüldü. PSSVK tanısı sol koldan intravenöz kontrast (ajite saline) enjekte edildi. Enjeksiyon sonrası ilk önce koroner sinüs, daha sonra sağ atriyum ile sağ ventrikül kontrast ile doldu (Resim 3). İlk verilen kontrast kaybolduktan sonra bu sefer sağ koldan intravenöz kontrast verildi. Burada ilk olarak sağ atriyum daha sonrada sağ ventrikül kontrast madde ile doldu. Koroner sinüsün ise kontrast madde ile dolmadığı görüldü (Resim 4). Bu yöntem ile PSSVK tanısı konuldu. Sağdan verilen kontrast maddenin önce sağ atriyum daha sonrada sağ ventrikülü doldurduğu görüldüğünden dolayı sağ süperior vena kavanın normal ve işlevsel olduğu tespit edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 1: LV= Sol ventrikül LA=Sol atriyum Ao=Aort CS=Koroner sinüs.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 2: LV= Sol ventrikül RA=Sağ atriyum RV=Sağ ventrikül CS=Koroner sinüs.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 3: LV= Sol ventrikül RA=Sağ atriyum RV=Sağ ventrikül CS=Koroner sinüs.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 4: LV= Sol ventrikül RA=Sağ atriyum RV=Sağ ventrikül CS=Koroner sinüs.

Tanı tüm vakalarda TTE'de dilate koroner sinüs tespit edildikten sonra ajite salin infüzyonu uygulanarak elde edildi. Olası ek konjenital kardiyak anomalilerin tespit edilmesi amacıyla TÖE Fırat Üniversitesi Hastanesi Kardiyoloji bölümünde uygulanmış ve hastalarda eşlik eden ek kardiyak anomali tespit edilmemiştir. Hastaların cinsiyet, yaş, diğer patolojik durumları ile birlikte ilişkili kalp hastalıkları kayıt altına alınarak incelendi (Tablo 1).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Hastaların epidemiyolojik ve klinik bulguları.

Yapılan bir çalışmada PSSVK'lı olguların %17.6'sın da sağ süperior vena kavanın da olmadığı tespit edilmiştir¹¹. Tanıdaki ilk adım koroner sinüs dilatasyonunun tespit edilmesidir. PSSVK' dan şüphelenmekle birlikte koroner sinüs dilatasyonu yapan diğer nedenlerde göz önünde bulundurulmalıdır. Koroner sinüse dökülen anomalili hepatik venler de koroner sinüs dilatasyonu yapar. Ancak bu durumda koldan yapılan kontrast enjeksiyonu sonrası kontrast madde koroner sinüsten geçmez. Koroner sinüs dilatasyonu yapan diğer bir sebep de KS'ye açılan total anormal pulmoner venöz drenajdır. Bu anomalide atriyal septal defekt ve sağdan sola geçiş olup sol atriyum arkasında ortak venöz boşluk bulunur. Böyle bir hastada sağ veya sol koldan yapılacak kontrast enjeksiyonu ile hem sağ hem de sol kalp boşluklarında kontrast madde görülür¹².

Normalde sağ atriyuma koroner sinüs yolu ile boşalan PSSVK semptomatik değildir ve hemodinamik bozukluğa yol açmaz. Çalışmamızdaki olgularda başvuru semptomlarını açıklayabilecek ek hastalıklar mevcut olduğundan dolayı semptomlar direk PSSVK ile ilişkilendirilmedi. PSSVK tanısının konulması bazı kardiyak invaziv girişimler için kolaylık sağlayabilir. Bu yüzden yapılan transtorasik ekokardiyografi sırasında koroner sinüs dilatasyonu tespit edilirse olası PSSVK tanısı mutlaka araştırılmalıdır. Bu anomaliyi ortaya koymanın önemi, kalbe sol süperior venöz sistemden invaziv girişim düşünüldüğünde örneğin venöz kateterizasyon, pacemaker ya da cardioverter defibrilatör ihtiyacı olduğunda veya koroner arter bypass greft cerrahisinde retrograd kardiyopleji uygulamasında ortaya çıkmaktadır. Retrograd kardiyopleji verildiğinde solüsyon PSSVK'ya kaçarak kardiyoplejinin etkisini azaltır¹². Yapılacak olan venöz kateterizasyon, pacemaker ya da cardioverter defibrilatör uygulamasında işlemi zorlaştırabilir⁴. PSSVK ile beraber sağ SVK olmadığı durumlarda pacemaker elektrodu yerleştirilmesinde problemler yaşanabilir.

Ekokardiyografide koroner sinüs dilatasyonu varlığı klinisyeni PSSVK olasılığına karşı uyarmalı ve teşhis ajite salin kontrast ekokardiyografi ile desteklenmelidir. Sol subklavian ven yoluyla yerleştirilen kateter veya kılavuz tel eğer alışılmadık bir sol taraflı inişte ise PSSVK olasılığı değerlendirilmelidir¹³. PSSVK sol subklavian ven yoluyla sağ kalp ile ilgili işlemlerde teknik zorluklara neden olabilir. Bu yüzden PSSVK tanısı konulmuş ise girişimsel işlemler için alternatif yollar değerlendirilebilir.

Sonuç olarak, çalışmamızda yedi yeni PSSVK olgusu tanımlanmıştır. Bu verilerle birlikte PSSVK'nın Elazığ bölgesindeki sıklığı ile ilgili veri elde edilmiştir. Yapılan transtorasik ekokardiyografide dilate koroner sinüs tespit edilmesi durumunda PSSVK akılda tutulması gereken venöz bir anomalidir. PSSVK koroner sinüs aracılığı ile sağ atriyuma boşaldığı durumlarda klinik açıdan sorun oluşturmamakla birlikte gerekli olabilecek girişimsel işlemler öncesinde tanısının konulması yapılacak uygulamaları kolaylaştırabilir.

1) Sarodia BD, Stoller JK. Persistent left superior vena cava: case report and literature review. Respir Care 2000; 45: 411-6.

2) Garson A Jr, Bricker JT, Dan G, et al. The Science and Practice of Pediatric Cardiology. Philadelphia/London, Lea&Febiger, 1990; 1463-5.

3) Gonzalez-Juanatey C, Testa A, Vidan J, et al. Persistent left superior vena cava draining into the coronary sinus: report of 10 cases and literature review. Clin Cardiol 2004; 27: 515-8.

4) Biffi M, Boriani G, Frabetti L, et al. Left superior vena cava persistence in patients undergoing pacemaker or cardioverterdefibrillator implantation: A 10-year experience. Chest 2001; 120: 139–44.

5) Bilal MS, Sarıoğlu T, Kınoğlu B, et al. Konjenital Kalp Anomalilerine Eşlik Eden Persistan Sol Superior Vena Kava\'ya Yönelik Cerrahi Stratejiler. Türk Kardiyol Dern Arş 1995; 23: 369-74.

6) Brickner ME, Eichhorn EJ, Netto D, et al. Left-side inferior vena cava draining into the coronary sinus via persistent left superior vena cava: Case report and review of the literature. Cathet Cardiovasc Diag 1990; 20: 189–92.

7) Meadows WR, Sharp JT. Persistent left superior vena cava draining into left atrium without oxygen unsaturation. Am J Cardiol 1965; 16; 273.

8) Pahwa R, Kumar A. Persistent left superior vena cava: an intensivist's experience and review of the literature. South Med J 2003; 96: 528–9.

9) Perloff JK. Congenital anomalies of vena caval connection. In: The Clinical Recognition of Congenital Heart Disease. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1994; 703-14.

10) Gontijo B, Fantini FA, Silva JAP, et al. The use of PTFE graft to correct anomalous drainage of persistent left superior vena cava. J Cardiovasc Surg 1990; 31: 815–7.

11) Winter FS. Persistent left superior vena cava. Angiology 1954; 5: 90-132.

12) Alpaslan M, Ornat E. Koroner Sinüs Dilatasyonu: Retrograd kardiyopleji ile opere edilecek olan hastalarda farkedilmesi önemli olan bir ekokardiyografik bulgu. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2001; 54: 393-8.

13) Goyal SK, Punnam SR, Verma G, et al. Persistent left superior vena cava: a case report and review of literature. Cardiovasc Ultrasound 2008; 6: 50.