Gelişmiş toplumlarda diyabetin görülme sıklığının artması ve modern tedavi yöntemleriyle diyabetlilerin yaşam sürelerinin uzatılması diyabetik retinopati ve makülopati görülme sıklığını artırmaktadır
12. Maküla ödemi, diyabetlilerin yaklaşık %10’unda ve 20 yılı aşkın diyabeti olan hastaların yaklaşık %30’ unda görülmektedir
13. Son yıllarda DMÖ’nün tedavisinde İVBE
14 ve İVTA
2,15 enjeksiyonu ile ilgili yapılan birçok çalışmada maküla ödeminde ve görme keskinliklerinde önemli iyileşmeler bildirilmiştir. Martidis ve ark.
16 dirençli DMÖ olan gözlere 4 mg/0.1 ml İVTA enjekte etmiş, 1., 3. ve 6. aylarda EİGK’de sırasıyla, Snellen eşelinde 2,4, 2,4 ve 1,3 sıra artış bulmuşlardır. Aynı aylarda optik koherens tomografi (OKT) ile ölçülen santral maküla kalınlığında tedavi öncesine göre yine sırasıyla %55, %57,5, %38’lik azalma bildirilmişlerdir. Paccola ve ark.
17 dirençli DMÖ tedavisinde tek doz İVBE ve İVTA enjeksiyonunu karşılaştırmışlar ve 4., 8., 12. ve 24. haftalarda santral maküla kalınlığındaki azalmanın İVTA grubunda anlamlı derecede fazla olduğunu gözlemlemişlerdir. Bu çalışmada dirençli DMÖ’nün kısa süreli tedavisinde tek doz İVTA’nın, tek doz İVBE’ye göre görme düzeyi ve maküla kalınlığı üzerinde daha fazla etkili olduğu bildirilmiştir. Kreutzer ve ark.
18 diffüz DMÖ tedavisinde İVTA ve bevacizumab enjeksiyonunu santral retina kalınlığı ve fonksiyonel sonuçlar açısından karşılaştırmışlar birinci gruba (n=32) tek doz 4 mg/0,1 ml İVTA enjeksiyonu, ikinci gruba (n=32) 4 hafta aralıklar ile 3 doz 1.25 mg/0.05 ml bevacizumab enjeksiyonu yapmışlardır. Tedaviden önce gruplar arasında, görme keskinliği ve santral retina kalınlığı açısından anlamlı fark yokken, 3. ayda tek doz İVTA uygulanan grupta görme keskinliğinde 0,7 sıra, 3 doz bevacizumab uygulanan grupta ise 0,2 sıra artış sağlanmıştır. İki grup arasında görme keskinliği ve santral retina kalınlığı açısından anlamlı fark görülmemiştir. DMÖ tedavisinde tek doz triamsinolon enjeksiyonunun, tekrarlanan 3 doz bevacizumab enjeksiyonuyla benzer sonuçlar verdiği bildirilmiştir. Çalışmamızda ise İVTA grubunda ve İVBE grubunda 1. haftadan itibaren görme seviyelerinde artış başlanmış, bu artış, İVTA grubunda 3. aya dek, İVBE grubunda 1. aya dek sürmüştür. Daha sonra ortalama EİGK düşmeye başlamıştır. İVTA grubunda görme seviyesi daha fazla artmış ve bu artış daha uzun süre korunmuş olmasına rağmen, 6. ayda görme seviyeleri her iki grupta da başlangıçtaki seviyelerine gerilemiştir (Şekil
3). Çalışmamızın fonksiyonel sonuçları daha önceki çalışmalar ile benzerlik göstermektedir. Santral retina kalınlığının OKT ile değerlendirilmemiş olması çalışmamızın eksik yönüdür.
İntravitreal enjeksiyonların endoftalmi, göz içi basınç artması, retina dekolmanı, üveit, vitreus hemorajisi, katarakt ve hipotoni gibi birçok ciddi komplikasyonları mevcuttur.
Kim ve ark.19 1588 triamsinolon ve 3818 bevacizumabın intravitreal enjeksiyonu sonrası enjeksiyona bağlı komplikasyon oranını (enfeksiyöz endoftalmi, retina dekolmanı ve katarakt) enjekte edilen ilaçtan bağımsız olarak her bir enjeksiyon için %0,15 ±0,05 (8/5403) olarak bulmuşlardır. Jager ve ark.20 4382 göze yapılan toplam 14866 intravitreal enjeksiyon sonrası komplikasyonları inceleyerek enfeksiyöz olmayan ve enfeksiyöz endoftalmi oranını %0,9 ve her bir enjeksiyon başına riski %0,3 olarak bildirmişlerdir. Çalışmamızda İVTA ve İVBE uygulanan hastaların hiçbirinde endoftalmiye rastlanmamıştır. Endoftalmi görülmeme sebebi, enjeksiyonlar esnasında sterilite şartlarına tam olarak uyulması ve her intravitreal uygulamadan sonra rutin olarak 1 hafta süre ile kullandığımız moxifloksasin profilaksisi olabilir. Zira topikal %0.5 moksifloksasinin oftalmik cerrahi sonrası endoftalmi önlenmesinde etkinliğini destekleyen birçok çalışma mevcuttur21–23.
İVTA enjeksiyonu sonrasında göz içi basıncındaki yükselme çok sık görülen bir komplikasyondur. Türkiye’de yapılmış olan birçok çalışmada24–27 tedavi gerektiren göz içi basınç artışı oranı %16,1 ile %36 arasında bildirilmiştir. Bu oran batı toplumunda %40,4 ile %53,2 arasında, Asya’da %20,9 ile %43,3 arasında değişmektedir28. Lau ve ark.28 Çin’de yaptıkları çalışmada İVTA enjeksiyonu sonrası göz içi basınç artışını %43,5 olarak, dirençli göz içi basınç artışını ise %6,8 olarak bulmuşlardır. Dirençli göz içi basıncı artışı Hindistan’da %7,7, Amerika Birleşik Devletlerinde %0,95, Kore’de %11,7 ve Almanya’da %1 olarak bulunmuştur. Lau ve ark.28 bu farkın miyosilin genine ait tek gen polimorfizminden kaynaklanabileceğini düşünmüşlerdir. Miyosilin geninin kodladığı proteinin salınımı glukokortikoid uyarıyla artmaktadır. Gendeki mutasyon sonucu üretilen mutant miyosilin proteininin extraselüler matriksdeki değişim ve etkileşimlerle trabeküler ağda dışa akım direncini artırdığı ve glokoma zemin hazırladığı düşünülmektedir. Ayrıca mutant proteinin hücre endoplazmik retikulumunda biriktiği ve trabeküler hücrelerde sitotoksisiteye yol açtığı gösterilmiştir29. Bizim çalışmamızda İVTA yapılan hastaların hiçbirinde göz içi basıncında artış gözlenmemiştir. Bunun sebebi Lau ve ark.28 düşündüğü gibi bölgesel genetik bir özellikten kaynaklanmış olabilir veya hasta sayısının azlığından kaynaklanan bir rastlantı da olabilir.
Çalışmamızda İVTA ve İVBE uygulanan hastaların hiçbirinde üveit, katarakt, retina dekolmanı, vitreus hemorajisi, ve hipotoni gibi bir komplikasyonla da karşılaşılmamıştır. Her iki tedavi yönteminde de görme düzeyleri aynı seviyelerde artış göstermekte, fakat bu artış İVTA yapılan hastalarda 3. aydan sonra, İVBE yapılan hastalarda 1. aydan sonra azalarak 6. ayda enjeksiyon öncesi seviyeye gerilemektedir. Artmış görme keskinliğinin uzun süre sabit kalabilmesi için İVBE uygulanan hastalara daha sık enjeksiyon yapılması gerekeceği ve bununda artmış endoftalmi riski ile birlikte olacağı düşünülebilir. Aynı şekilde İVTA uygulamasının glokom ve katarakt gibi potansiyel yan etkileri vardır.
Sonuç olarak; dirençli DMÖ tedavisinde tek doz 4 mg/0,1 ml İVTA ve 1,25 mg/0.05 ml İVBE etkili yöntemlerdir. Göz içine uygulanan bu iki ilacın etkinlik ve güvenilirliğini tam olarak belirlemek için her iki grupta da daha fazla hastanın olduğu çok sayıda çalışmanın yapılması gerekmektedir.
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}