Türkiye'de PLHH prevalansı ile ilgili kesin bir veri yoktur. Belçika'da yapılan 20 merkezli bir çalışmada 360 İAH hastasının %3 ünde PLHH saptanmıştır
3. Japonya'da prevalansı erkekler ve kadınlar için sırasıyla 0,27/100 000 ve 0,07/100 000 olarak bulunmuştur
4.
PLHH daha çok genç yetişkinleri etkilemekte ve 20–40 yaşlarında sık görülmektedir5,6. Literatürdeki eski yayınlarda erkeklerde daha sık görüldüğü bildirilmişse de yeni serilerde cinsiyet farkı gözlenmemiştir. Bu değişim kadınlarda artan sigara içme sıklığı ile ilgili olabilir. Hastaların %95 inden fazlası sigara içme öyküsü verir4-6. Çalışmamızdaki altı olgudan dördü erkek, ikisi kadındı. Ve altı olgudan beşi sigara öyküsü veriyordu. Sigara ile PHLL arasındaki ilişkiyi açıklamaya çalışan farklı hipotezler vardır. Özellikle sigarada bulunan bir immun stimülatör olan tobakoglikoproteinin ve akciğerlerdeki nöroendokrin hücrelerde üretilen bombesin-benzeri peptidin PLHH ye neden olduğu düşünülmektedir7.
PLLH hastalarının %15 inde ekstrapulmoner tutulum saptanır. En sık tutulan organlar; kemik, deri, hipofiz bezi, karaciğer, lenf nodları ve tiroidtir. Dİ genellikle ilk karşılaşılan endokrin bozukluktur ve hastaların %5 inden azında görülür8. Altı olgumuzun ikisinde hipofiz bezi tutulumuna bağlı gelişen Dİ, birinde cilt tutulumu vardı.
Hastalığın spesifik semptom, fizik muayene ya da laboratuvar bulgusu yoktur. Hastaların %25'i asemptomatiktir ve rastlantısal olarak çekilen akciğer grafisindeki anormallikten şüphelenilir9. En sık rastlanan semptomlar eforla oluşan nefes darlığı ve kuru vasıflı öksürüktür10. Bu semptomlar hastaların üçte ikisinde bulunur. Ani göğüs ağrısı olduğunda pnömotoraks düşünülmelidir1. Ateş, iştahsızlık, zayıflama ve yorgunluk gibi sistemik bulgular hastaların üçte birinde bulunabilir. Akciğer dışı tutulum olduğunda ilgili organla ilgili semptomlar eşlik edebilir. Olgularımızda da literatüre uyumlu olarak en belirgin semptom nefes darlığı idi (6 olgudan 5'inde ). Öksürük ikinci belirgin semptomdu (6 olgudan 4'ünde ). Ateş, iştahsızlık ve yorgunluk ikişer olguda saptandı. Çalışmamızdaki santral Dİ saptanan iki olgumuzda poliüri-polidipsi şikayetleri, cilt tutulumu olan olguda deride lezyon mevcuttu. Olguların göğüs muayenesinde ikisinde bazallerde raller, birinde yer yer sonör ronküsler vardı.
PLHH'nin radyolojik bulguları hastalığın evresi ile değişkenlik gösterir. Akciğer filmi; normal görünümden, büllöz akciğer-amfizematöz değişiklikler, bal peteği paternine kadar değişen geniş bir spektrum gösterir. Tipik bir akciğer filminde üst ve orta lobların tutulduğu, kostofrenik açıların korunduğu, bilateral ve simetrik retiküler, nodüler veya retikülonodüler infiltrasyonlar görülür11-13. Hastalık ilerledikçe nodüller kaviteye, kaviteden kalın cidarlı kiste, daha sonra da yerini ince cidarlı kistlere bırakır. Olgularımızın akciğer grafilerinde ise ikisinde normal grafi, üçünde yaygın kistik lezyonlar ve birinde retikülonodüler infiltrasyonlar saptanmıştır. YRBT PLHH değerlendirilmesinde çok önemlidir. PLHH için tipik görünüm diffüz, bilateral: nodül, kaviter nodül ve kistlerin eş zamanlı olarak saptanması, üst ve orta zonlarda izlenen nodüler ve kistik değişikliklere peribronşiyoler nodüler opasitenin eşlik etmesidir13,14. PLHH tanısı YRBT ile % 84-90 oranında doğru olarak konulmaktadır15. Lezyonlar patognomonik olsa bile PLHH'de radyolojik tanı tek başına kabul görmez. Histopatolojik tanı gerektirir16.
SFT'de obstrüksiyon, restriksiyon ve kombine tip solunum fonksiyon kaybı olabilir. Ancak en sık obstrüksiyon gözlenir9. Bu durum hastaların çoğunun sigara içme öyküsü olması ve predominant olarak bronşial PLHH lezyonları ile ilişkilidir. Diffüz pulmoner infiltratlar ile obstrüktif patern birlikteliği PLHH hastalığını düşündürmelidir. PLHH hastalarının çoğunda DLCO da düşme saptanır. Sipirometrik ölçümlerle orantılı olmayan difüzyon kapasitesindeki azalma hastalığın pulmoner vasküler tutulumunu yansıtır. Olgularımızda da en belirgin solunum fonksiyon bozuklukları DLCO da düşmeydi (6 olgunun 4'ünde). Obstrüktif patern üç olguda, restriktif patern bir olguda, kombine tip bir olguda ve normal bulgular bir olguda saptandı.
BAL'da Langerhans hücrelerinin kantitatif sayımının %5'den yüksek olması PLHH tanısını destekler1,11. Ancak sigara içenlerde, intertisyel akciğer hastalıklarında ve bronkojenik kanserlerde de bronko-alveoler lavaj (BAL)'da Langerhans hücresi izlenir17. Bu nedenle analizin sensitivitesi %25 den az bulunmuştur18. Olgularımızdan dördüne BAL yapıldı, ancak hiç birisi tanısal değildi.
Pulmoner LHH'de örnekleme hatası lezyonların fokal olması nedeniyle oldukça önemli bir sorundur. Bu sorun transbronşiyal biyopsi örneklerinde daha sık yaşanmaktadır. Bu tür hastalara VATS veya açık akciğer biyopsisi önerilmektedir. Bu iki tetkik genellikle tanısaldır. Özellikle ilerlemiş olgularda açık akciğer biyopsisiyle bile karakteristik lezyonlara ulaşılamayabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle biyopsi bulguları normal veya tanısal olmayan interstisyel akciğer hastalığı bulunan olgularda PLHH mutlaka düşünülmeli ve klinik ve radyolojik veriler birlikte değerlendirilmelidir.
PLHH'de kesin tanı dokularda immünohistokimyasal olarak S-100 ve CD1a antijen için pozitif boyanan Langerhans hücre lerinin gösterilmesiyle konulur. Ayrıca elektron mikroskobu ile “Birbeck granülleri”nin gösterilmesi en spesifik tanı yöntemidir12. Olgularımızda tranbronşial biyopsi yapılan dört olgudan hiç birisi tanısal değildi. Üç olgu VATS, iki olgu açık akciğer biyopsisi ve bir olgu cilt biyopsisi ile tanı aldı.
En önemli tedavi aktif sigara içimi olan hastalara sigarayı bıraktırmaktır. Hastalardan aktif sigara içme öyküsü olan iki olguda da sigara bıraktırıldı. Tedavide steroid ve sitotoksik ajanlar kullanılmaktadır19. Yaygın lezyonların varlığı, kistik yapılaşma, tekrarlayan pnömotoraks ve diffüzyon testlerindeki düşüklük steroid tedavisine başlama endikasyonlarıdır12,20. Çalışmadaki olgulardan üçüne metil prednisolon başlandı, altı ayda tam remisyon yanıtı saptanarak steroid tedavisi kesildi. Dİ saptanan iki hastaya oral 0.1 mg/gün desmopressin başlandı, bir ay sonra tam klinik düzelme gözlendi.
Hastalık spontan veya sigarayı bırakmakla remisyona girebilir21. Akciğer parankimindeki yaygın fibrozis sonucu progresif solunum yetmezliği gelişebilir. Mortalite oranı %5 civarındadır. Kötü prognoz kriterleri; ileri yaş ve birden fazla organ tutulumunun olması, kostofrenik açıların tutulması, ileri derecede azalmış difüzyon kapasitesi, tekrarlayan pnömotorakstır. Olgularımızdan ikisi takip dışı kalmış olup dört olgumuz remisyonda takip edilmektedir.
Sonuç olarak genç, sigara içen ve tipik radyolojik görüntüleri olan hastalarda PLHH düşünülmelidir. Hastalığın seyrinde önemli risk faktörü olan sigara mutlaka bıraktırılmalıdır. Akciğerlere eşlik edebilecek diğer organ tutulumu açısından dikkatli olunmalıdır.
)
)
)
)
)
)