Psikiyatri pratiğinde antipsikotikler, ilaca bağlı hareket bozuklukları ile ilgili en çok suçlanan psikotrop ilaçlar olmasına rağmen, selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSGI) ile de daha nadir olarak aynı yan etkilere rastlanabilmektedir. SSGI'lerin hareket bozuklukları içerisinde en sık akatiziye yol açtığı ifade edilmektedir^4,5. Distoni, parkinsonizm, geç diskinezi ve tremor SSGI kullanımı ile görülebilen diğer hareket bozukluklarıdır^4-8. Fluoksetin en sık hareket bozukluğuna neden olan SSGI olmasına rağmen^5,9, literatürde sertralin, paroksetin, fluvoksamin, sitalopram ve essitalopram gibi diğer SSGI'lar ile hareket bozukluğu oluşan vakalara da rastlanmaktadır^9-14.

Çocuk ve ergen yaş grubunda en yaygın kullanılan SSGI'lerinden olan sertralin ile, akatizi başta olmak üzere distoni, tremor, hipokinezi ve geri dönüşümlü koreiform diskinezi gibi hareket bozuklukları görülebildiği bildirilmiştir^15-17.

Bu yazıda, sertralin tedavisi sonrası servikal dis-toni yan etkisi oluşan 16 yaşında bir kız olgu sunulmuştur. Bilebildiğimiz kadarıyla olgumuz ergen yaş grubunda sertralin kullanımıyla ortaya çıktığı bildirilen ikinci distoni vakasıdır¹⁸.

Özgeçmişinde; nöromotor gelişim basamaklarında problem olmadığı, epileptik nöbet/travma ya da önemli başka bir hastalık geçirmediği, okuma-yazmayı zamanında öğrendiği, genel olarak neşeli, sevimli, yaşıt ilişkileri iyi olan bir çocuk olduğu bildirildi. Aile öyküsünde; herhangi bir özellik saptanmadı.

Ruhsal durum muayenesinde yaşında gösteren, özbakımı orta derecede olan bir ergendi. Görüşmeciyle iletişimi azalmıştı. Bilinç açık, yönelim tamdı. Dikkat ve konsantrasyon azalmıştı. Bellek, algı, yargılama ve içgörü normaldi. Konuşma azalmıştı. Düşünce akışı yavaşlamış, içeriğe değersizlik düşünceleri hakimdi. Duygudurum çökkün, duygulanım disforikti. Psikomotor retardasyon belirgindi. Fiziksel ve nörolojik muayene normal sınırlar içerisindeydi. Psikiyatrik değerlendirmeler sonucunda, DSM-IV-TR ölçütlerine göre Major Depresif Bozukluk tanısı düşünülen hastaya sıkıntılarına yönelik sertralin 25 mg/gün başlanarak beş gün sonra 50 mg/gün'e çıkılması planlandı. Dört hafta sonra yapılan ikinci değerlendirmede, olgunun ilaç tedavisine uyumunun iyi olduğu, tedavi ile ilgili herhangi bir yan etkinin olmadığı ve sıkıntılarının ilk zamana göre bir miktar azaldığı öğrenildi. Olgunun sertralin dozu 75 mg/gün'e çıkıldı. Olgu, tedavi dozununu artırılmasından bir hafta sonra boynundaki kasılmalar nedeniyle tekrar polikliniğimize başvurdu. Bir gündür boynunun sol tarafında ağrılı bir kasılma olduğunu ve bu nedenle boynunu hareket ettiremediğini, daha önce hiç böyle bir olay yaşamadığını ifade ediyordu. Yapılan değerlendirmede, boyun hareketlerinin çok kısıtlı ve ağrılı olduğu, belirtilerin aniden ortaya çıktığı, herhangi bir travma öyküsünün olmadığı ve sertralin dışında başka bir ilaç kullanmadığı saptandı. Fizik muayenesinde, yapılan rutin kan sayımı ve biyokimya tetkiklerinde olgunun yakınmalarını açıklayacak herhangi bir patolojik bulguya rastlanmadı. Bu bulgularla tablonun ilaca bağlı akut distonik reaksiyon olabileceği düşünülüp, kas içi yolla 5 mg biperiden uygulandı. Hastanın şikayetlerinin bir saat içerisinde tama yakın düzeldiği gözlendi. Sertralin yerine sitalopram 10 mg/gün başlanarak bir hafta sonra 20 mg/gün'e çıkılması planlandı. Yapılan kontrol değerlendirmelerinde olgunun depresif yakınmalarının geçtiği ve tedavi ile ilgili herhangi bir yan etki geliştirmediği saptandı.

SSGI'ler ile meydana gelen hareket bozuklukları genelde geri dönüşümlü olup, sorumlu olabilecek ilaçların kesilmesi ya da doz azaltılması ve antikolinerjik etkisi olan çeşitli ilaçların kullanılması ile tedavi edilebilmektedir. Bu amaçla antikolinerjik etkili, oral, damar içi ya da kas içi yolla uygulanabilecek difenilhidramin, biperiden ve benztropin kullanılabilmektedir²⁰. Olgumuzda da, kas içi yolla uygulanan 5 mg biperiden ile distoni belirtilerinin tama yakın düzeldiği görülmüştür. Distoniye yol açan sertralin tedavisinin kesilip yerine sitalopram başlanmasından sonra da böyle bir yan etkiyle karşılaşılmamıştır.

Olguların çoğunluğunda SSGI ile ilişkili hareket bozuklukları sıklıkla tedavinin ilk ayında görülmesine rağmen ilaç tedavisinin birkaç ayında görülmektedir²¹. Kesin olmamakla beraber kullanılan dozun miktarı, ilaç dozunun artırılması, çoklu ilaç kullanımı, ileri yaş ve kadın cinsiyetin bu tür yan etkileri artırabileceği ifade edilmektedir²¹. Olgumuzun da kadın cinsiyette olması ve distonik reaksiyonun doz artımından yaklaşık bir hafta sonra meydana gelmesi literatürdeki bilgilerle uyumlu görülmektedir.

SSGI'lerin hareket bozukluklarına nasıl yol açtığı hala kesin olarak bilinmemektedir. Olasılıkla SSGI tedavisiyle oluşan serotonin aktivitesindeki artışın, indirekt olarak nigrostriatal ve tubuloinfindibular yolaklardaki dopaminerjik aktivitenin inhibisyonuna ve bu yolla hareket bozukluklarının oluşmasına sebep olduğu düşünülmektedir^9,21.

Nadir görülmesine rağmen, SSGI kullanımı ile ilişkili hareket bozuklukları her zaman klinisyenlerin aklında olması gereken yan etkilerdir. Özellikle çocuk ve ergenlerde de bu tür yan etkilerin ortaya çıkabileceği ihtimali bilinmeli ve tedavi esnasında dikkatli olunmalıdır.

1) Chan J, Brin MF, Fahn S. Idiopathic cervical dystonia: clinical characteristics. Mov Disord 1991; 6: 119-26.

2) Lowenstein DH, Aminoff MJ. The clinical course of spasmodic torticollis. Neurol 1988; 38: 530-32.

3) Fahn S, Marsden CD, Calne DB. Classification and investigation of dystonia. In: Marsden CD, Fahn S (editors). Movement disorders. second ed., London: Butteworths, 1987: 332-58.

4) Gerber PE, Lynd LD. Selective serotonin-reuptake inhibitor-induced movement disorders. Ann Pharmacother 1998; 32: 692-98.

5) Leo RJ. Movement disorders associated with the serotonin selective reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry 1996; 57: 449-54.

6) Stanislav SW, Childs NL. Dystonia associated with sertraline. J Clin Psychopharmacol 1999; 19: 98-100.

7) Bilen S, Saka M, Ak F, Oztekin N. Persistent dystonia induced by fluoxetine. Intern Med J 2008; 38: 672-74.

8) Annagür BB, Tamam L. Fluvoksamin kullanımı sırasında ortaya çıkan distoni: bir olgu. Klinik Psikiyatri 2009; 12: 197-200.

9) Madhusoodanan S, Alexeenko L, Sanders R, Brenner R. Extrapyramidal symptoms associated with antidepressants. A review of the literature and analysis of spontaneous reports. Ann Clin Psychiatry 2010; 22: 148-56.

10) Walker L. Sertraline-induced akathisia and dystonia misinterpre-ted as a panic attack (letter). Psychiatric Services 2002; 53: 1477-78.

11) Muthusami S, Basu S, Kumar A, Dash A. Acute dyskinesia and extrapyramidal disorder in a child after ingestion of escitalopram. J Child Adolesc Psychopharmacol 2009; 19: 317-18.

12) Parvin MM, Swartz CM. Dystonic rabbit syndrome from cita-lopram. Clin Neuropharmacol 2005; 28: 289-91.

13) Diler RS, Yolga AY, Avci A. Fluoxetine-induced extrapyramidal symptoms in an adolescent: a case report. Swiss Med Wkly 2002; 132: 125-6.

14) Wils V. Extrapyramidal symptoms in a patient treated with fluvoxamine. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55: 330-31.

15) Shihabuddin L, Rapport D. Sertraline and extrapyramidal side effects. Am J Psychiatry 1994; 151: 288.

16) Kölling P, Jansen Steur EN, de Burlet HM. Extrapyramidal disorders following sertraline use; experiences with a new selec-tive antidepressant. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140: 1467-68.

17) Madhusoodanan S, Brenner R. Reversible choreiform dyskinesia and extrapyramidal symptoms associated with sertraline therapy. J Clin Psychopharmacol 1997; 17: 138-39.

18) Sarısoy S, Özyürek H, Sarısoy G. Ergen hastada sertralin kullanımıyla ilişkili oromandibular distoni. Bullet Clin Psychophar-macol 2012; 22: 83-5.

19) Stahl SM. Stahl'ın temel psikofarmakolojisi: nörobilimsel ve pratik uygulamalar. Cambridge University Press. T Uzbay (çev. ed.), 3. Baskı, İstanbul: İstanbul Medikal Yayıncılık, 2012: 535-6.

20) Petit J. Acil psikiyatri el kitabı. Wolters Kluwer Health. M Çoşkun (çev.), İstanbul: Medikal Yayıncılık, 2006.

21) Caley CF. Extrapyramidal reactions and the selective serotonin-reuptake inhibitors. Ann Pharmacother 1997; 31: 1481-9.