Son yıllarda teknolojinin gelişmesine paralel olarak ürolojik cerrahide laparoskopi yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Laparoskopik cerrahi, açık cerrahiye nazaran hastalar için daha az ağrı ve kanama, daha kısa hospitalizasyon süresi ve daha kısa sürede günlük aktivitelere geri dönüş sağlanması ve daha küçük insizyona bağlı daha iyi kozmetik görünüm gibi avantajlara sahiptir. Bunların yanı sıra laparoskopik cerrahinin optik büyütmeye bağlı olarak cerraha, cerrahi alanda daha iyi bir görüş ve daha güvenli bir cerrahi sağlaması gibi avantajları da vardır.
Ürolojide laparoskopik yaklaşım transperitoneal ve retroperitoneal olarak uygulanmaktadır. Transperitoneal veya retroperitoneal yöntem seçiminde en önemli unsur cerrahın tecrübesi ve tercihi olmakla birlikte her iki yaklaşımın bazı avantaj ve dezavantajları vardır. Transperitoneal yaklaşımda çalışma alanının daha geniş olması, port yerleri arasındaki mesafenin daha fazla olması gibi sebeplerden dolayı hareket kabiliyeti daha iyi olmaktadır. Retroperitoneal yaklaşımda ise sınırlı ve dar bir alanda çalışılmasına rağmen intraperitoneal organ yaralanması gibi komplikasyonlarla karşılaşma ve buna bağlı hastanede kalış süresinde uzama daha az görülmektedir8. Ayrıca retroperitoneal yaklaşımın batın cerrahisi geçirenlerde hastalarda da rahatlıkla uygulanabilme ve pedikülün kontrolünü daha erken sağlayabilme gibi avantajları vardır.
Bizim kendi kliniğimizde vakaların 5 (%15,6)'inde retroperitoneal yaklaşım, 27 (%84,4)'sinde ise transperitoneal yaklaşım kullanıldı. Yaptığımız 5 retroperitoneal vakanın 3'ü üreterolitotomi 2'si böbrek kist eksizyonu olup bu grup cerrahi için yaptığımız son hastalardı. Orta üreter taşlarında üreterolitotomi endikasyonlu hastaları ve böbrek kisti olgularını retroperitoneal olarak yapmayı uygun bulduk. Kliniğimizde daha çok transperitoneal yöntem yapılmasını tecrübemizin bu yaklaşımda daha iyi olmasına bağladık.
Bizim serimizde yaptığımız 20 nefrektomi vakasının 10'u laparoskopik radikal nefrektomi (LRN), 10'u da laparoskopik basit nefrektomiydi (LBN). Ortalama kan kaybını LBN vakalarımızda 30 cc (20-150 cc), LRN vakalarımızda 55 cc (25-200 cc) olarak saptadık. Ortalama operasyon süresini LBN vakalarımızda 102 dk (90-110 dk), LRN vakalarında ise 126 dk (110-145 dk) olarak saptadık. Ülkemizden Kural ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada yazarlar 10 hastaya LBN, 21 hastaya LRN uygulamış. Bu çalışmada ortalama kan kaybı LBN'de 150 cc (100-300 cc), LRN'de 210cc (50-1500 cc); ortalama operasyon süresi ise LBN'de 150 dk (120-200dk), LRN'de 200 dk (120-300dk) olarak bildirilmiştir9. Koçak ve ark.'nın LRN uyguladıkları 18 vakanın sonuçlarını bildirdikleri çalışmada ortalama ameliyat süresi 184±53 dk olarak saptanmıştır. Yazarlar bu vakalardan 6 tanesini transperitoneal standart yöntemle uyguladıklarını ve bu grupta ortalama ameliyat süresinin 197±56 dk olduğunu bildirmişlerdir10. Teber ve ark.'nın10 68 vakalık radikal nefrektomi serilerinde ise ameliyat süresi ortalama 150 dk, kan kaybı ortalama 196 ml olarak bulunmuş. Literatür de ise radikal nefrektomi süresi 140 ile 300 dakika, kan kaybı ise 0 ile 300 ml arasında değiştiği görülmektedir11,12. Bu değerlerin bizim serimizle benzer olduğu görülmüştür.
Huri ve ark.'nın13 çalışmasında böbrek kisti eksizyonunun ortalama operasyon süresi 52 dkolarak bildirilmiştir. Hatipoğlu ve ark.'nın14 laparoskopik cerrahi deneyimlerini paylaştıkları çalışmasında bu süre 45 dk olarak bildirilmiştir. Bizim serimizde laparoskopik böbrek kisti eksizyonu operasyonu süremiz ortalama 45 dk olup benzer olarak bulundu.
Penbegül ve ark.'nın15 10 vakalık serisinde laparoskopik sürrenalektomi için ortalama operasyon süresi 136±23,6 dk (100-190dk) olarak bildirilmiştir. Yavaşcaoğlu ve ark.16 ise laparoskopik sürrenalektomi operasyon süresini 151±50.8 dk (80-330 dk) ve ortalama kan kaybını 47±15.4 ml (30-100ml) olarak bildirmişlerdir. Literatürde laparoskopik sürrenalektomi operasyonu süresi 75 ile 180 dk arasında bildirilmektedir17. Bizim kendi kliniğimizde yaptığımız tek vakamızdaki cerrahi süresi 65 dk olup ölçülemeyecek kadar az miktarda kanama oldu.
Literatürde ilk hasta serilerinde yüksek komplikasyon ve açığa geçme oranları bildirilmekle beraber Soulie ve ark.'nın18 350 olguluk böbrek cerrahisi serisinde majör komplikasyon oranı %3,6, açık cerrahiye geçiş oranı da %1,1 olarak belirtilmiş olup düşük oranlardadır. Bizim serimizde major komplikasyon görülmemekle beraber açık cerrahiye geçiş 3 hastada (%9,3) olmuştur. Bu oran 32 hasta ile öğrenme eğrisinin başında olmamıza bağlanabilir. Rasweiler ve ark.'nın19 ilk 100 retroperitoneal laparoskopi deneyimlerini bildirdikleri çalışmada operasyon süresi, komplikasyon oranı ve açık operasyona geçme olasılığını uygulanan prosedürün zorluğuna ve kişisel öğrenme eğrisine bağlamışlar ve ilk 100 vakanın 17'sinde komplikasyonlara ikincil açık operasyona geçildiğini bildirmişlerdir. Rasweiler ve ark.'nın19 bildirmiş olduğu bu oran bizim açığa geçiş oranımıza göre daha fazladır.
Sonuç olarak; laparoskopik cerrahi, son yıllarda teknolojinin gelişimi ve yaygınlığın artmasıyla açık cerrahiye alternatif olarak kabul gören, güvenli ve uygulanabilir bir tekniktir. Laparoskopik cerrahi öğrenme eğrisi başlangıcında, komplikasyon oranlarının daha yüksek olduğu bilinmektedir. Bizim başlangıç deneyimlerimizin erken dönem sonuçları oldukça umut vericidir. Kliniğimizde laparoskopi deneyimi arttıkça, bu yöntem açık cerrahiye nazaran daha fazla tercih edilecektir.
)
)