Günümüzde larinks kanseri evresini değerlendirmede, Amerikan Kanser Komitesi'nin (AJCC) 2002'de yayınladığı TNM sınıflaması yaygın olarak kullanılmaktadır
4. TNM evrelemesinde yanlış değerlendirmenin en fazla yapıldığı parametre T evresidir
5. Bugün pek çok otörün ortak görüşü, TNM evrelemesinin yetersiz olduğu ve bu evrelemeye hastanın klinik durumu, ÖK ve SB invazyonlarının da eklenmesidir.
Klinik muayene esas alınarak yapılan değerlendirmede düşük başarının ve yanlış alt evrelemeye eğilimin nedeni, bu yöntem ile sadece yüzeyel tümör yayılımının görülebilmesi, ÖK ve SB'nin değerlendirilmesinin zor olmasıdır. Ayrıca paraglottik bölge, preepiglottik bölge ve kıkırdak çatının durumunu değerlendirmek de oldukça güçtür. Bu nedenle preoperatif dönemde teşhis olanaklarının çok iyi kullanılması gerekmektedir. Preoperatif endoskopik larinks muayenesi ve direk laringoskopi özellikle erken evre tümörlerde çok değerli bilgiler sağlasa da submukozal olarak tümörün invazyonu ve yayılımı hakkında fazla yardımcı olmamaktadır. Preoperatif evreleme ve değerlendirmedeki bu sorunlar, yüksek çözünürlüklü BT ve diğer görüntüleme yöntemlerinin geliştirilmesiyle çok daha başarılı bir şekilde yapılmaya başlanmıştır. BT'nin en büyük avantajı, endoskopik larinks muayenesi ve direk laringoskopi ile değerlendirilmesi zor olan SB, ÖK ve TK gibi bölgelerin incelenmesine yardımcı olmasıdır. Buna karşılık BT'deki en önemli dezavantaj ise, klinik muayenenin aksine yanlış üst evrelemeye neden olabilmesidir6,7. BT ile yapılan üst evrelemeye eğilim, bu görüntüleme yönteminin tümör çevresindeki ödem, inflamasyon ve fibrozisi tümörden net ayırt edememesinden ve yanlışlıkla invazyon olarak değerlendirmesinden kaynaklanmaktadır6. Yanlış üst evrelemeye kıyasla daha az olmakla birlikte BT'yle minimal invazyonlarını her zaman saptamak mümkün olmadığından BT ile yanlış alt evreleme de yapılabilmektedir6.
ÖK endolarinkste, vokal kordların ön kısmını TK'dan ayıran mukozal bölgedir8. Larinks kanserlerinde, ÖK değerlendirilmesi en zor olan bölgelerden birisidir. Değerlendirmedeki en büyük sorun, ÖK'ün endoskopik muayene sırasında görüntü alanımızın dışında olmasıdır. Ayrıca bazı büyük tümörler bu bölgeyi kapatmakta ve değerlendirmeyi neredeyse imkansız hale getirmektedir. Direkt laringoskopi sırasında bile, ÖK'ü iyi görebilmek için bazı manipülasyonlar yapmak gerekmektedir. Tüm manipülasyonlara rağmen bu bölgenin detaylı değerlendirilmesi mümkün olmayabilmektedir. Bu bölgenin anatomik özellikleri ve komşulukları, ÖK'ü larinks kanserlerinin gerek evrelemesi gerekse sonuçları açısından oldukça önemli kılmaktadır. Her ne kadar T evrelemesini direkt etkilemese de onkolojik önemi tartışmalıdır. Bu bölgeyi invaze eden tümörler kolaylıkla SB, TK ve preepiglottik bölgeye yayılarak T evresinin değişmesine neden olmaktadırlar. Broyle ligamanı bölgesinde perikondrium olmadığından, ÖK'e invaze olan tümörlerin 2-3 mm öndeki TK'a kolaylıkla invazyon yapabileceği öne sürülmektedir9. Sessions ve ark.10 tarafından, ÖK invazyonu yapan tümörlerin yanlış değerlendirilmesi sonucu yetersiz tedavi yapılabileceği bildirilmiştir. Rucchi ve ark.11 ile Nakayama ve Brandenburg12 larinks kanserlerinde alt evreleme yapılmasında en sık nedenin ÖK'ün değerlendirilmesindeki zorluk olduğunu bildirmişlerdir. Ayrıca ÖK'ün evreleme sistemi içinde özel olarak değerlendirilmesi gerektiğini bildirmişlerdir. Başka bir çalışmada, tümörün davranışını tahmin etmede ve cerrahi seçiminde ÖK invazyonunun çok önemli olduğu vurgulanmıştır13. Özellikle erken evre glottik larinks kanserlerinde radyoterapi ve endoskopik lazer rezeksiyonu iyi sonuçlar vermektedir. Ancak tümör ÖK'e yayılmışsa radyoterapi sonrası nüks oldukça sıktır14. Ayrıca endoskopik lazer rezeksiyonunun başarı şansı da düşmektedir. Gerek tedavi seçimini gerekse tedavi sonuçlarını bu kadar önemli ölçüde etkileyen ÖK invazyonunun preoperatif olarak değerlendirilmesi çok önemlidir. Yanlış değerlendirmeler sonucu, yetersiz veya gereğinden fazla tedavi yapılabilmektedir. Klinik muayene ile yetersiz değerlendirme yapıldığından, görüntüleme yöntemleri çok büyük önem kazanmaktadır. Ancak özellikle ödem ve inflamasyondan dolayı yanlış pozitif sonuçlar da olabilmektedir. Barbosa ve ark.15 endoskopik muayeneyle ÖK invazyonunun %40 oranında doğru saptandığı bildirilmiştir. Bu nedenle larinks kanserlerinde endoskopik muayeneyle çoğunlukla yanlışlıkla alt evreleme yapıldığı bildirilmiştir. BT ile kombine edildiğinde ise bu oran %75'e çıkmıştır. Başka bir çalışmada, BT'de ÖK invazyonunu tespit etme başarısı %75 olarak bulunmuştur. Bu oran T2, T3 ve T4 tümörler için sırasıyla %62,5, %73,9, %88,2 şeklinde tespit edilmiştir. Bu sonuçlar ışığında, BT'nin özellikle ileri evre tümörlerin ÖK invazyonu değerlendirmesinde oldukça yararlı olduğu sonucuna varılmıştır16. Başka bir çalışmada ise histopatolojik olarak vakaların %72,7'sinde ÖK invazyonu tespit edilmiştir. Preoperatif muayenenin ve BT'nin tek başına ÖK invazyonunu yakalama oranı sırasıyla %56.3 ve %50 olarak saptanmıştır. Preoperatif muayene ve BT'nin ayrı ayrı değerlendirildiğinde ÖK invazyonunu tespit etmede yararının kısıtlı olduğu bildirilmiştir13.
Bizim çalışmamızda histopatolojik değerlendirme sonucuna göre 43 hastanın 25'inde (%58,1) ÖK invazyonu vardı. BT ile ÖK invazyonu tespit etmede sırasıyla duyarlılık, özgüllük, negatif-prediktif değer, pozitif-prediktif değer ve doğruluk %60, %72,2, %75, %56,5 ve %65,1 şeklindeydi. Bu sonuçlar göstermektedir ki literatürdeki diğer çalışmalarla uyumlu olarak, BT yardımcı ve fikir vermesi açısından yararlı olsa da ÖK invazyonunu değerlendirmede güvenilirliği sınırlıdır.
Larinks kanserlerinde TK invazyonu, gerek tedavi seçimini gerekse prognozu etkileyen en önemli kriterlerden birisidir ve tümörün T evresini otomatik olarak T4'e yükseltmektedir. TK invazyonunda geniş cerrahinin tek tedavi seçeneği olduğu bildirilmiştir17. Ayrıca TK invazyonunun radyoterapiye cevabı azalttığı ve nüks riskini arttırdığı gösterilmiştir17-19. Klinik muayenede tümör cilt ve cilt altı dokulara yayılmamışsa, TK invazyonunu tespit etmek neredeyse imkansızdır. Bu nedenle TK invazyonunu tespit etmede görüntüleme yöntemleri vazgeçilmez durumdadır. BT, TK invazyonunu göstermede oldukça yararlıdır ancak bu yöntemin en önemli dezavantajı, özellikle minimal kıkırdak invazyonlarını her zaman tespit edememesidir. Bundan dolayı mevcut kabul gören görüş, yüksek özgüllük ancak düşük duyarlılığa sahip olduğudur. TK invazyonunda, uzun zamandır kullanılan tek spesifik kriter BT'de kıkırdağın her iki tarafında da tümör görülmesiydi17. BT'nin düşük duyarlılığını arttırmak için pek çok teşhis edici bulgu önerilmiştir. Bunların arasında skleroz, medüller kavitede obliterasyon, kıkırdakta bükülme, kıkırdakta kırık, lizis, erozyon ve osifiye olmamış kıkırdak komşuluğunda tümör bulunması vardır19.
Literatürde yapılan çalışmalarda, BT'nin TK invazyonunu tespit etme duyarlılığı %46-67 arasında, özgüllüğü ise %87-94 arasında değişmektedir5,6,19-22. Bu çalışmalardaki ortak kanı duyarlılığı düşük olduğundan BT'nin, TK invazyonunu tespit etmede yetersiz kalabileceğidir. Bizim çalışmamızda, literatüre göre biraz daha yüksek olmakla beraber BT'nin duyarlılığı (%71.4) özgüllüğüne (%83.33) göre daha düşük bulunmuştur.
SB trakeanın üzerinde ve hemen vokal kordların altında yerleşmiş küçük bir alandır. SB'den primer olarak kaynaklanan tümörler oldukça nadirdir ve yaklaşık olarak larinks kanserlerinin %1'ini oluşturmaktadır. Ancak glottik ve supraglottik bölgeden kaynaklanan tümörler sıklıkla bu bölgeye invazyon gösterebilirler. SB'yi değerlendirmek oldukça zordur. Hatta bu bölgeyi kapatan ve solunum sıkıntısı yapan büyük tümörlerde neredeyse imkansızdır23. Tümörün bu bölgeye yayılması paratrakeal lenf nodlarına yayılım riski nedeniyle yüksek stomal nükslere neden olabilmektedir. Bu nedenle, tümörün SB'ye invazyonu tedavi planını değiştirdiği gibi prognozu da kötü yönde etkilemektedir. SB invazyonu, parsiyel cerrahi için bir kontraendikasyon olarak düşünülmektedir. Bu vakalarda, tek başına radyoterapi verilmeyeceği de bildirilmektedir24.
Kazkayasi ve ark.25 yaptıkları 22 hastalı bir çalışmada, BT'nin SB invazyonunu yakalamada oldukça duyarlı ve özgül olduğunu bildirmişlerdir. Yapılan başka bir çalışmada ise, BT ile 60 hastanın 17'sinde preoperatif BT incelemesi ile SB invazyonu olduğu tespit edilmiştir. Ancak yapılan histopatolojik inceleme sonuçlarına göre bunlardan 3'ü yanlış-pozitif olarak bulunmuştur. Gerçekten invazyon olan 14 hastayı BT doğru olarak yakalamıştır. Yanlış-pozitif olan 3 hastada vokal korddan kaynaklanan büyük kitle aşağı doğru uzanmış ancak invazyon oluşturmamıştır. Bu da BT'de invazyon lehine değerlendirmeye neden olmuştur. Çalışmanın duyarlılık, özgüllük, negatif-prediktif değer, pozitif-prediktif değer ve doğruluğu sırasıyla %100, %93,5, %100, %82,4 ve %95 olarak bulunmuştur26. BT'nin SB invazyonunu yakalamada oldukça etkili olduğu bildirilmiştir.
Bizim çalışmamızda 17 hastada (%39,5) SB invazyonu mevcuttu. BT ile preoperatif olarak 12 hastada SB invazyonunu tespit edilmişti. Duyarlılık, özgüllük, negatif-prediktif değer, pozitif-prediktif değer ve doğruluğu sırasıyla %88,2, %92,5, %96,1, %93,5 ve %95.3 şeklindeydi. Çalışmamızda BT'nin duyarlılığı ve özgüllüğü, önceki çalışmalarla uyumlu olarak oldukça yüksek bulunmuştur.
Sonuç olarak, larinks kanserlerinin cerrahi tedavisinden önce doğru evreleme ve değerlendirmenin yapılması tedavinin planlanması ve prognoz açısından oldukça önemlidir. Klinik muayene ile önemli oranda yanlış alt evreleme riski vardır. Derin larinks yapılarının incelenmesinde BT çok önemli bir yer tutsa da tek başına kullanıldığında ciddi yanlış üst evreleme yapma olasılığı bulunmaktadır. Yanlış evreleme ve dolayısıyla eksik veya gereksiz cerrahiden kaçınmak için klinik muayeneyle kombine olarak kullanılması gerekmektedir. Literatürdeki çalışma sonuçlarına göre ÖK, TK ve SB'nin değerlendirilmesinde manyetik rezonans görüntülemenin (MRG), BT'ye alternatif olabileceği düşünülmektedir. Ancak bu düşüncenin desteklenmesi için, larinks kanserli hastalarda bu bölgelerin MRG ve BT ile preoperatif olarak değerlendirildiği ve daha sonra bulguların histopatolojik sonuçlarla karşılaştırıldığı prospektif çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Çalışmamızda, TK ve ÖK'de yanlış negatif sonuçların, minimal invazyon nedeniyle BT'nin atlamasına bağlı olduğunu düşünüyoruz. Yanlış pozitif sonuçları ise bu bölgedeki inflamasyon ve ödemi BT'nin invazyon lehine göstermesine bağlıyoruz.
)
)
)