Malign tümörlerde primer odaklar cerrahi veya radyoterapi yoluyla lokal müdahale ile kontrol altına alınabilir, ancak sistemik metastaz olması durumunda tedavi çok daha zordur. Sistemik metastazlar genelde hastalığın ileri evrede olduğunu ve beklenen sağ kalım süresinin kısalmış olduğunu gösterir ve kemoterapi veya bazı durumlarda radyoterapi ile tedavi edilmeye çalışılır. Ancak biraz daha özellikli bir durum olarak akciğerde izole ve rezektabl metastaz olması sistemik hastalığın ilerlemiş olması anlamına gelmez ve akciğer metastazlarının tam rezeksiyonuyla ortalama %20-50 oranında 5 yıllık sağ kalım sağlanabilir
5,15,16.
Akciğer birçok malign tümörün en sık metastaz yaptığı organdır. Özellikle ürogenital maligniteler ve sarkomlar en sık akciğere metastaz yaparlar. Metastazektomi sonrası sağ kalımı belirleyen en önemli ölçütler olarak, primer tümörün histolojisinin yanı sıra, metastazın lokalizasyonu ve sayısı, hastalıksız geçen süre, tam rezeksiyon yapılıp yapılamaması, tümör ikilenme zamanı, hastanın bağışıklık durumu, yaşı, cinsiyeti, aldığı diğer tedaviler sayılabilir. Bu etkenlerden, tam rezeksiyon yapılmış olması, hastalıksız geçen sürenin uzun olması ve metastaz sayısının tek ya da az olmasının prognozu olumlu etkilediği bildirilmektedir. Uygulanan cerrahi girişimin mortalitesi %2'nin altında olup, güvenle uygulanabilmekte ve seçilmiş hasta grubunda cerrahi tedavi ile potansiyel kür şansı mevcut olabilmektedir11,14,17. Bizim serimizde primer hastalığın tedavisini takiben hastalıksız geçen süre ortalama 39.5 ay (6-120) idi. Cerrahi uyguladığımız hastalarda mortaliteye ise rastlanmadı.
Cerrahi tedavinin uygulanabilmesi ve tedavi sonrası en iyi sağ kalım oranlarının elde edilebilmesi için hastaların seçiminde primer odağın kontrol altında olması, ekstratorasik tümör yayılımın bulunmaması ve hastanın postoperatif pulmoner rezervinin yeterli ve tüm metastatik odakların rezektabl olması gibi bazı kriterlerin özellikle gözetilmesi gerektiği bildirilmektedir7,9,12. Bu amaca yönelik olarak preoperatif dönemde çekilen BT tetkikinde mevcut tüm metastatik lezyonların saptanabilmesi planlanan cerrahiye yol göstermesi açısından oldukça önemlidir. Ancak BT ile tüm lezyonların tespiti lokalizasyonları ya da boyutları nedeniyle her zaman mümkün olamamaktadır. Pek çok araştırmacı akciğer metastazektomi cerrahisinde intraoperatif olarak akciğerin elle kapsamlı muayenesi ile preoperatif dönemde radyolojik saptanmış olandan daha fazla sayıda metastatik lezyon rezeke ettiklerini bildirmektedir10,11,18. Mineo ve ark.18 preoperatif BT tetkikinde saptadıklarından %22 daha fazla metastatik lezyon rezeke ettiklerini bildirmektedirler. Bizim çalışmamızda operasyonu planlanan 19 pulmoner metastazlı olgunun preoperatif BT tetkikinde 64 (%79) adet metastatik lezyon saptanmasına rağmen uygulanan 29 cerrahi girişimde bu lezyonlara ek olarak 17 (%21) adet metastatik lezyonla birlikte toplam 81 (%100) metastatik lezyon rezeke edilmiştir. Bu veriler daha önce yapılan çalışmalarla paralellik göstermekte olup özellikle çap küçüldükçe BT tetkikinde bazı lezyonların gözden kaçabileceğine işaret etmektedir. Toraks BT ile tespit edilemeyan milimetre sınırındaki lezyonları da palpe edebilmek amacı ile hastalara torakotomi ile yaklaşılması pek çok yazar tarafından kabul görmekle birlikte günümüzde minimal invazif yöntemler de ön plana çıkmaktadır. Biz de 1 hasta dışında tüm vakalara torakotomi ile yaklaştık. Periferik 1 cm çaplı bir lezyonu olan olguda VATS ile metastazektomi uyguladık. Hastanın takibinde 11 ay sonra bilateral metastaz saptandı.
Osteojenik sarkomlar ve yumuşak doku sarkomları sıklıkla izole akciğer metastazı yapar ve metastazektomiye daha iyi yanıt verirler19. Birçok olguda uzun sağ kalımlar bildirilmiştir. Öte yandan bir çok seride, tekrarlayan metastazlar nedeniyle, retorakotomiler bildirilmiş ve agresif metastazektomi önerilmiştir. Agresif metastazektomi ile yüzde kırklara varan oranlarda 5 yıllık sağ kalımlar bildirilmektedir5,6,20-24. Kolon, meme kökenli ya da melanom gibi diğer birincil odaklara bağlı metastazlarda da, yine metastazektomi ile daha uzun sağ kalım sağlanabilmektedir25,26.
Metastazektomi için farklı rezeksiyon tipleri önerilmekte ve kullanılmaktadır. Metastatik nodülün çevre sağlıklı dokuyla birlikte wedge rezeksiyon şeklinde koter, lazer veya stapler ile çıkarılması en çok tercih edilen yöntemlerdir27-29. Metastatik kitle tümüyle ve akciğer parankiminden mümkün olan en az miktarda alınacak şekilde ancak uygun cerrahi sınır gözetilerek rezeke edilmelidir. Mümkün olduğunca parankim koruyucu rezeksiyon yapılmaya çalışılmalıdır. Bunun nedeni, birçok olguda birden fazla metastaz olmasıdır ve nüks olabileceği akılda tutulmalıdır. Bazı sıkıntılı olgularda lobektomi gerekebilmektedir. Nadiren de olsa pnömonektomi (%3) yapılan seriler bildirilmiştir30. Bizim serimizde de en sık kullanılan, koter yardımıyla, negatif sınır bırakacak şekilde sağlıklı akciğer dokusuyla beraber sadece metastazın rezeksiyonu yöntemidir. Yirmi (%69) olguda koter, 5 (%17.2) olguda stapler, 4 (%13.8) olguda ise koter ve stapler birlikte kullanılmıştır. Serimizde lobektomi ve pnömonektomi yapılmamıştır.
Sonuç olarak, birincil tümörü rezeke edilmiş ve/veya KT-RT ile kontrol altında olan, başka bir yerde metastazı saptanmamış, solunum fonksiyonları yeterli, ameliyata uygun akciğer metastazlı olgularda, sağ kalıma pozitif etki düşünülerek metastazektomi şansı verilmelidir. Toraks BT akciğer metastazlarının saptanmasında hassas bir yöntem olmakla birlikte, duyarlılığı sınırlıdır. Cerrahi olarak çıkarılandan daha az sayıda metastaz saptanabildiği akılda tutularak ameliyat şekli iyi planlanmalıdır. Tercihen torakotomi sırasında tüm akciğerler dikkatli bir şekilde palpe edilerek radyolojik olarak görünmeyen metastazlar aranmalıdır. Öte yandan bizim serimizde VATS yaptığımız tek hasta, takibinde agresif seyretmiş ve bilateral metastaz ile yeniden değerlendirilmiştir. Bununla beraber tek hasta üzerinden yorum yapmak doğru görünmemektedir. Oldukça iyi seçilmiş olgularda VATS ile metastazektomi yaklaşımının getirdiği avantajlar da dikkate alınarak alternatif bir seçenek olarak akılda tutulmalıdır.
Kliniğimizde değerlendirdiğimiz ve çalışmaya dahil edilmiş uygun ameliyat endikasyonlarına sahip hasta sayısının az olması ve hasta grubunun ve primer patolojilerin heterojen yapısı pulmoner metastazektomi sonuçlarını göstermede olumlu bir sinyal veriyor olsa da tüm yönleriyle objektif bir değerlendirme yapmak için çok sayıda vaka içeren geniş metastazektomi serileri uygun olacaktır.