[ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]
F?rat T?p Dergisi
2009, Cilt 14, Sayı 1, Sayfa(lar) 090-092
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
Çölyak Hastal??? ve Lenfoma Tan?lar? Alan Bir Olgu Üzerinden Çölyak Hastal??? ve Lenfoma ?li?kisinin De?erlendirilmesi
P?nar Özdemir AKDURa, Selda YILDIZ, Mehmet YURDAKUL, Dilek ALTINSOY, Tülay ÖLÇER
Türkiye Yüksek ?htisas Hastanesi Radyoloji Anabilim Dal?, Radyoloji, ANKARA
Anahtar Kelimeler: ?nce barsak lenfomas?, ince barsak pasaj grafisi,Çölyak Hastal???, Small intestine lymphoma, barium meal and follow through examination, Celiac Disease
Özet
Tüm gastrointestinal sistemde izlenen neoplazmlar?n %2'sinden az? ince barsaklarda ortaya ç?kmaktad?r1. Ancak tüm gastrointestinal sistem lenfomalar?n?n %35-40 kadar? ince barsaklarda görülür2,3. ?nce barsak lenfomalar?nda noninvaziv bir tetkik olan ucuz ve her yerde kolayl?kla bulunabilen konvansiyonel baryumlu tetkikler deneyimli ellerde ba?ar?l? bir ilk görüntüleme yöntemi olabilmektedir.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Nadir izlenen ince barsak malignitelerinin önemli bir k?sm?n? lenfomalar olu?turmaktad?r. ?nce barsak lenfomalar? (?BL) primer veya sekonder olabilirler. Çölyak hastal???, Sjögren Sendromu gibi durumlarda primer ?BL�nin görülme s?kl??? artmaktad?r. Ucuz olan ve her yerde kolayl?kla bulunabilen konvansiyonel baryumlu pasaj tetkikleri, deneyimli ellerde ince barsak lenfomalar? için tan?sal bir yöntem olabilmektedir.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Olgu Sunusu
    Bize ba?vuran 29 ya??ndaki erkek hastaya bo?az a?r?s? sebebiyle gitti?i bir merkezde hipotiroidi tan?s?yla tiroksin ba?lanm??t?. Daha sonra diaresi geli?en hasta aradan geçen 6 ay içerisinde içinde 20kg. kaybetmi?ti. Bu tarihte ilac? kesince ishalinin de geçti?ini, ancak yemek yemekle midesinin a?r?d???n? tariflemesi üzerine ayn? merkezde yap?lan gastroskopide belirgin patoloji saptanmam?? ancak al?nan ince barsak biopsisi sonucunda gluten enteropatisi tan?s? konmu? ve glutensiz diyet ba?lanm??t?. Gluten enteropatisi te?hisi konulduktan yakla??k 10 gün sonra hastanemize ba?vuran hastan?n rutin biyokimyas? ve hemogram? normal s?n?rlar içerisindeydi. Antigliadin ve Endomisyum Ig A antikorlar? normaldi. Kar?n a?r?s? ve ishal d???nda ?ikayeti bulunmayan hastan?n özgeçmi?inde ve soygeçmi?inde bir özellik yoktu. Fizik muayenesinde göbek alt? seviyesinde hafif bir sertlik vard?. Yap?lan endoskopide duodenum 2. k?ta ödemliydi ve duodenum biyopsisinde nonspesifik düodenit saptand?. Daha sonra departman?m?zda ince barsak pasaj grafisi çekildi. Yapt???m?z tetkik ile ince barsaklarda yer yer hafif dilatasyon, pililerde düzensiz nodüler kal?nla?malar, sol üst kadranda proksimal jejenuma uyan kesimde barsak segmentlerinde düzensiz dolma defektleri, pili kayb? ve kontur düzensizli?i izledik (?ekil 1, 2, 3). Bu bulgularla lenfoma olabilece?ini dü?ündü?ümüz hastaya abdomen ve toraks bilgisayarl? tomograsi (BT) çektik. Toraks BT�de özellik bulunmayan hastam?z?n abdomen BT�sinde paraaortik, aortokaval ve mezentrik mesafede konglomere multipl lenf nodlar?n?n yan? s?ra ince barsak duvarlar?nda splenik flexura, inen kolon ve rektumda yer yer nodüler tarzda olmak üzere diffüz duvar kal?nla?malar? saptad?k (?ekil 4, 5). Bu a?amadan sonra abdominal lenf dü?ümlerinden yap?lan ince i?ne aspirasyon biyopsisi ve multipl ince ve kal?n barsak biyopsileri sonucunda hasta dü?ük greygli B hücreli Non-Hodgkin Lenfoma (NHL) tan?s? ald?.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 1: Jejenum ve ileumda pililerde kal?nla?ma, nodüler dolma defektleri


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 2: Jejenumdaki pililerdeki kal?nla?malar?n ve nodüler dolma defektlerinin yak?ndan görünümü


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 3: Patolojik abdominal lenf nodlar? taraf?ndan itilen barsak anslar?


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 4: Paraaortik lenf nodlar?, ç?kan kolonda diffüz duvar kal?nla?mas?


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 5: Aortokaval lenf nodlar?, ince barsaklarda diffüz duvar kal?nla?mas?

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    ?nce barsaklar tüm gastrointestinal sistemin %75�inden fazlas?n?, mukozal yüzeyinin ise %90�dan fazlas?n? olu?turmas?na ra?men tüm G?S malignitelerinin %2�den daha az? ince barsaklarda görülmektedir2,4. Ancak tüm gastrointestinal sistemde izlenen lenfomalar?n %35-40 kadar? ince barsaklarda ortaya ç?kmaktad?r2,3. ?ntestinal obstrüksiyon, anemi, akut gastrointestinal kanama, diare, kilo kayb? ile ortaya ç?kabilen ince barsak lenfomas? lenfoid dokunun fazla oldu?u yerlerde s?k görülmektedir3. Bu nedenle en s?k ileumda iken duodeumda oldukça nadirdir5.

    Predominant olarak ince barsaklar?n tutuldu?u veya ilk olarak ince barsak hastal???na ba?l? semptomlarla ortaya ç?kan durumlarda primer lenfomadan bahsedilir. Ba?ka yerdeki bir lenfoman?n kom?uluk, hematojen, lenfojen yol ile ince barsaklar? tuttu?u durumlar ise sekonder lenfoma olarak tan?mlanmaktad?r6. Büyük ço?unlu?u NHL olan primer lenfomalar?n prognozu sekonder olanlardan daha iyidir6.

    Eri?kin Çölyak Hastal???, nontropikal supru, kronik steatore, Sjögren Sendromu gibi baz? hastal?klarda primer lenfoman?n görülme s?kl??? artmaktad?r3,5.

    Çölyak Hastal???; glutene duyarl? kronik bir enteropatidir. Çölyak Hastal???�n?n ba?lama ya?? çocukluk dönemine ya da adölesan döneme denk dü?ebilmekle beraber eri?kin dönemde ba?lamas? rölatif olarak biraz daha s?kt?r. Bununla birlikte olgular?n %20�si 60 ya??ndan sonra tan? almaktad?rlar7,8.

    Çölyak Hastal???, günümüzde sadece sindirim sistemi ile ilgili de?i?iklikten ziyade protein metabolimas? ile ilgili sistemik bir bozukluk olarak kabul edilmektedir. Tan?da dokutransglutaminidaz- 2 (tTG2), anti-gliadin IgA ve anti-endomisyal antikor seviyeleri yol gösterici olabilmekle birlikte tan?da alt?n standart yöntem uygulamada baz? s?n?rlamalara sahip olmakla birlikte duodenum biyopsisidir8.

    Çölyak Hastal??? olan hastalarda abdominal a?r?, gaz, ?i?kinlik, diare gibi gastrointestinal semptomlar?n yan? s?ra, anemi, osteoporoz, hipotiroidi, hiperparatroidi, peripheral nöropati, ataksi, epilepsi, stomatit, dermatitis herpetiformis, dirençli transaminaz yüksekli?i, infertilite gibi ekstraintestinal semptomlar görülebilmektedir9,10. Bizim hastam?zda da hipotiroidi ilk ortaya ç?kan semptomdu.

    Klinik formu hafif veya a??r olabilen Çölyak Hastal???, ba?ta NHL olmak üzere ince barsak adenokarsinomu, farinks ve özefagus adenokarsinomu gibi baz? malignensilerle ili?kilidir. Özellikle üst G?S yerle?imli yüksek greydli T hücreli NHL ile Çölyak Hastal???�n?n birlikteli?i tipiktir. Lenfoma tan?s? alan Çölyak olgular? önceden bir Çölyak Hastal??? öyküsüne sahip olabilecekleri gibi e?zamanl? olarak Çölyak Hastal??? tan?s? da alabilirler. Bahsi geçen ikinci olas?l?k yani hastan?n e?zamanl? olarak Çölyak Hastal??? ve lenfoma tan?s? almas? çok daha az rastlan?lan bir durumdur9,11.

    Çölyak Hastal??? tan?s? alan hastalarda glutensiz diyete ba?lanmas? hayati önem ta??yan bir konudur. Glutensiz diyetle beslenen hastalarda sadece hastalar?n hayat kaliteleri artmakla kalmaz ayn? zamanda uzun dönemde Çölyak Hastal???�na ba?l? olarak ortaya ç?kabilecek komplikasyonlar?n geli?me riski de önemli ölçüde azal?r12. Be? y?ldan uzun süredir glutensiz diyetle beslenen Çölyak hastalar?nda malignite geli?me riski genel populasyondan yüksek de?ildir. Ancak diyete uymayanlarda malignite geli?me riski oldukça artar. Glutensiz diyet uygulayan Çölyak hastalar?n?n tedaviye cevaplar? semptomlar?ndaki düzelmeyle, immunolojik markerlardaki negatifle?meyle ve ince barsak histolojisindeki iyile?meyle de?erlendirilebilir. Bu say?lan ölçütlerden en önemlisi ince barsak histolojisindeki iyile?medir13.

    Çölyak Hastal??? ile ince barsak lenfomas?n?n semptomlar?, histolojik lezyonlar? benzer oldu?undan Çölyak Hastal??? ile ili?kili lenfoman?n tan?s? genelde güçtür. 40 ya? üzerinde olan ve Çölyak hastas? oldu?u bilinen hastalarda:, kilo kayb? , malabsorbsiyon, abdominal a?r? gibi Çölyak Hastal??? bulgular?nda kötüle?me görüldü?ünde malignensiden ?üphelenilmelidir14.

    ?nce barsak hastal?klar?n?n tan?s?nda tek-çift kontrastl? baryumlu pasaj tetkikleri, enteroklizis, MR enteroklizis, BT enteroklizis ve kesitsel görüntüleme yöntemleri kullan?lmaktad?r. Ancak sindirim borusunun temel inceleme yöntemi baryumlu röntgen çal??malar?d?r. Kesit görüntü yöntemleri tamamlay?c? konumdad?r15. ?nce barsak pasaj tetkiklerinde yeterli gastrointestinal distansiyon ve kontrast maddenin mukozal yüzeyi yeterli s?vamas? sa?land???nda barsak duvar?nda kontur deformiteleri ve mukozal anormallikler ile küçük bile olsalar lezyonlar?n tespiti ve makroskopik karakterizasyonu yap?labilmektedir. Noninvaziv olan, ucuz ve her yerde kolayl?kla bulunabilen konvansiyonel baryumlu tetkikler deneyimli ellerde ba?ar?l? bir ilk görüntüleme yöntemi olabilmektedir2. Bizim olgumuzda ince barsaklar tek kontrastl? baryumlu pasaj grafileriyle de?erlendirilmi? olup tamamlay?c? tetkik olarak toraks ve abdomen BT çekilmi?tir.

    Son y?llarda manyetik rezonans (MR) görüntüleme yöntemlerinin geli?mesi ince barsaklar?n görüntülenmesinde büyük kolayl?k sa?lam??t?r. Bugünkü bilgiler ?????nda MR enteroklizis, yeterli lümen geni?li?i sa?lan?p uygun sekanslarla görüntüler elde edildi?inde ince barsak hastal?klar?n?n tan?s?nda etkin ?ekilde kullan?labilecek yeni bir yöntemdir16.

    Sonuç olarak; bizim hastam?z Çölyak Hastal??? tan?s?n? yine hastal???n?n olas? komplikasyonlar?ndan olan hipotroidi ve lenfoma tan?s?yla yakla??k ayn? dönemde alm??t?r. Hastam?z, Çölyak Hastal??? bulgular?n?n ortaya ç?k?? sürecini hastal???n komplikasyonlar?n?n ortaya ç?k?? süreciyle içiçe ya?am??t?r. Hatta deyim yerindeyse Çölyak hastadaki varl???n? komplikasyonlarla ortaya koymu?tur. Literatürlerde daha az s?kl?kta rastlan?lan bir olas?l?k olan bu durumu sizlerle payla?mak ve ayn? zamanda bu örnek üzerinden tan?da ilk ve temel yöntem olan konvasiyonel röntgentan?n?n öneminin alt?n? çizmek istedik. Bu örnekte görüldü?ü üzere baryumlu pasaj tetkikleri tan? basamaklar?nda üst s?rada yer almas? gerekirken tan? basamaklar?n?n aras?na biraz geç girmi?tir ancak bir tan? arac? olarak devreye girdi?i andan itibaren hasta için tan? koydurucu bir tetkik olmu?tur.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Gore RM, Mehta UK, Berlin JW, Rao V, Newmark GM. Diagnosis and staging of small bowel tumours .Cancer Imaging. 2006,29; 6:209-12

    2) Gourtsoyiannis N., Grammmatikakis J., Prassopoulos P. Role of conventional radiology in the diagnosis and staging of gastrointestinal tract neoplasms. Seminars in Surgical Onkology. 2001; 20:91-108 .

    3) Gourtsoyiannis Nolan D. J. Lymphoma of the Small ?ntestine: Radiological Appearences. Clinical Radiology. 1988; 39:639-645.

    4) Howdle PD, Jalal PK, Holmes GK, Houlston RS. Primary smallbowel malignancy in the UK and its association with coeliac disease. QJM. 2003; 96:345-53.

    5) Kawai T., Tada T., Yosh?fum? Y, Takash? J, Makoto I. Lymphoma arising in mucosa-associated lymphoid tissue of the duodenal bulb. J.Gastroenterol 1998; 33:97-101.

    6) Iida M., Suekane H., Tada S. ve ark. Double-contrast radiographic features in primary small intestinal lymphoma of the �western� type: correlation with pathological findings. Clinical Radiology. 1991; 44:322-326.

    7) Delfino M, Baratta L, Ferrannini M ve ark. Primary non- Hodgkin�s lymphoma of the intestine associated with asymtomatic celiac disease in adults. Recenti Prog Med. 1997; 88:73-5.

    8) Rodrigo Luis.. Celiac disease. World J Gastroenterol. 2007; 12:6585-6593.

    9) Dewar DH., Ciclitira PJ. Clinical features of diagnosis of celiac diseases. Gastroenterology. 2005; 128:19-24.

    10) Wofgang H., Wolfgang F.C. Celiac disease Orhanet J Rare. 2006; 1:3.

    11) Catassi C, Bearzi I, Holmes GKAssociation of celiac disease and intestinal lymphomas and other cancers. Gastroenterology. 2005; 128:79-86.

    12) Leffler D, Saha S, Farrell RJ. Celiac disease. Am J Manag Care. 2003; 9:825-31.

    13) Goddard CJ, Gilette HR. Complications of celiac disease:are all patients at risk?. Postgrad Med J. 2006; 82:705-12.

    14) Beretta L, Boneschi M, Bardella MT, Morganti D, Erba M. Problems of differintial diagnosis of lymphoma and celiac diseases (a case report). Minerva Chir 1997; 52:979-82.

    15) ?ilit E, Mutlu H., Ba?ekim C, K?z?lkaya E. Manyetik rezonanas enteroklizis. Diagnostic and Interventional Radiology. 2002; 8:502-505.

    16) Tuncel Ercan . Klinik Radyoloji. 2. bask?, Bursa: Nobel & Güne? Kitabevleri, 2002: 253-284.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
    [ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]