Meme kanserinin bölgesel kontrolünün sağlanmasında ve hastanın prognozunun belirlenmesinde aksiller lenf nodu diseksiyonunun önemli bir yeri vardır. Bununla birlikte işlemin kolda lenfödem, ağrı, duyu kaybı, kol hareketlerinde kısıtlılık, seroma ve enfeksiyon gelişmesi gibi komplikasyonları mevcuttur
3,4. Birçok çalışmada T1/T2 meme kanserli hastalara yapılan ALND da %70 oranında aksillada hiçbir lenf nodu tutulumu olmadığı ve bu hastaların %50’den fazlasında ALND’ye bağlı morbidite geliştiği görülmüştür
5,6. Tarama mamografilerinin artması ve hastaların bilinçlenmesi klinik olarak aksillası negatif hasta oranın artmasına sebep olmaktadır. Bu hastalarda gereksiz aksiller lenf nodu diseksiyonundan kaçınmak için son zamanlarda morbiditesi daha az fakat aksiller lenf nodu diseksiyonu kadar iyi prognoz bilgisi verebilen sentinel lenf nodu biyopsisi uygulanmaya başlanmıştır
7,8. Klinik olarak aksiller lenf nodu metastazı fizik muayene ve ultrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT), magentik resonans (MR), pozitron emisyon tomografi (PET-BT) gibi görüntüleme yöntemleri ile ortaya konulmaktadır. Bu yöntemlerin sensitivite ve spesiviteleri sırasıyla şöyledir; USG: %48,4-%87,1 ve %55,6-%97,3, CT: %76,9 ve %96,6 MR: %90 ve %82, PET-BT: %58 ve %92
9-11. Her yöntem kendine has sensitivite ve spesivite oranına sahip olduğundan tek bir yöntemle klinik N0 demek bazen kolay olmayabilir, birden fazla görüntüleme yöntemine aksillanın klinik olarak pozitifliğini ortaya koymak için ihtiyaç duyulabilir. İİAB ve Core biyopsi de şüpheli durumlarda spesiviteyi artırmak için kullanılabilmektedir.
Pozitron yayan izotopların kullanıldığı non invaziv bir yöntem olan PET-BT 1990lı yılların başında klinik onkolojide kullanıma girmiş ve bu tarihten itibaren meme kanserinin evrelemesinde, tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kullanılan bir yöntem olmuştur 12. Smith ark. 13 yapmış oldukları bir çalışmada PET-BT’nin aksiller metastaz tespitinde sensitivitesinin %90 ve spesivitesinin %97 olduğu ortaya konulmuş, yine aynı çalışmada lokal ileri meme kanserli 24 hastada sensitivite ve spesivite oranlarının sırası ile %93 ve %100 olduğu tespit edilmiştir. Özellikle N3 lenf nodlarının ve ekstra aksiller lenf nodlarının tutulumunun gösterebilmesi ve tek seansta multifokal hastalığın ve uzak organ metastazlarının gösterilebilmesi PET-BT’nin diğer görüntüleme yöntemlerine göre bazı avantajlarıdır. Bununla birlikte yöntem mikroskopik lenf nodu metastazlarını gösterememektedir, sentinel lenf nodu haritalamasında yardımcı rol üstlenmektedir 14.
Sentinel lenf nodu tümörün ilk drene olduğu ve metastaz görülme ihtimali en yüksek olan aksiller lenf nodudur. Sentinel lenf nodunda tümör metastazı olmaması durumunda aksilladaki diğer lenf nodlarıda negatif kabul edilir. Aksiller lenf nodu diseksiyonu yalnızca sentinel lenf nodu biyopsisinde metastaz olduğu durumda gerçekleştirilmektedir. Sentinel LN u belirlemede farklı yöntemler mevcut olmakla birlikte mavi boya ve lenfosintigrafi ile gama prob yöntemi bunlardan en yaygın kullanılanlarıdır. İki yöntem kombine edilerek de işlem gerçekleştirilebilmektedir. Çalışmalarda sentinel lenf nodunu bulabilme oranının kombine yöntemde daha yüksek olduğu ortaya konulmaktadır 15,16. Bizim çalışmamızda sentinel lenf nodu tespit etme oranı kombine yöntemde %98 olarak tespit edildi ki bu oran AMAROS 17 ve ALMANAC 18 çalışmaları ile benzerlik göstermektedir.
İlk olarak 1993 yılında Krag ve ark. 19 lenfosintigrafi ve gama probu, 1994 yılında Giuliano ve ark. 20 da mavi boyayı meme kanserinde SLN’yi identifiye etmek amacı ile kullanmış ve ardından SLNB ile ilgili çok sayıda çalışma yapılmıştır. Sık kullanılan bu iki yöntemin kendine has avantaj ve dezavantajları mevcuttur. Lenfosintigrafi yönteminde, cilt üzerinden SLN’nin yeri işaretlenmekte ve bu nokta üzerine birkaç cm’lik bir kesi yapılmaktadır. Mavi boya yönteminde sentinel lenf nodülünün cilt izdüşümü belli değildir, aksiller insizyonla aksiller çukura girilir boyalı lenfatik kanal ve lenf nodu bulunana kadar diseksiyon yapılır bu arada kesinin büyütülmesi gerekebilir. İşlem sırasında boyanmış lenfatik kanal kesilebilir ve devamlılığını görmek zor olabilir. Mavi boya ile aksilla dışı yerleşimli SLN’ler gözden kaçabilir, oysa lenfosintigrafi ile aksilla dışı yerleşimli SLN’ler de görülebilir. Bunların yanında mavi boyanın ciltte renk değişikliği, saturasyonda düşme, alerji, anafilatik reaksiyon ve yağ nekrozu gibi komplikasyonlara yol açabileceği de bildirilmektedir 21,22. Bizim sınırlı hasta sayısına sahip çalışmamızda mavi boya ilişkili herhangi bir komplikasyona rastlanmadı.
Mavi boyanın da üstün olduğu durumlar vardır. Eğer SLN tümöre çok yakın ise (genelde ÜDK yerleşimli tümörler) enjeksiyon yerindeki radyoaktivite SLN’deki aktiviteyi parlamadan dolayı örtebilir ve prob ile sayım alınmasını engelleyebilir. Bu durumda mavi boya kullanımı daha yararlıdır 23. Lenfosintigrafi için nükleer tıp bölümü ile koordineli çalışmak gerekmektedir. Mavi boya bu konuda lenfosintigrafiye göre çok daha pratik bir uygulamaya sahiptir.
Mavi boya ve izotoplarının enjeksiyon yerleri ile ilgili de birçok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalar neticesinde intratümöral enjeksiyon başarı oranı düşük olduğundan önerilmemektedir. Dermal lenfatiklerin zengin olmasından dolayı intradermal ve subdermal enjeksiyonlarda başarılı bulunmuştur 24. Biz de çalışmamızda hem mavi boya hem de radyoizotop enjeksiyonunu subaerolar subdermal olarak gerçekleştirdik ve elde ettiğimiz identifikasyon oranları yöntemlerin başarıyla uygulandığını göstermektedir.
Literatürde yalnızca mavi boya uygulanan çalışmalarda identifikasyon oranları %41–%98 olarak belirtilmektedir. Yine yalnızca lenfosintigrafi ve kombine yöntemde bu oranlar sırası ile %80-%98 ve %90-%98 olarak ifade edilmektedir 25-27. Bizim çalışmamızda mavi boya, lenfosintigrafi ve kombine yöntem ile identifikasyon oranlarımız sırası ile %92,3, %96 ve %98 olarak tespit edilmiş ve literatür ile uyumlu olduğu görülmüştür. SLN biyopsisi günümüzde birçok merkezde meme kanserinin cerrahisi ve evrelemesinde başvurulan standart bir girişim olarak kabul edilmektedir. Aksiller disseksiyon, sadece SLN’nin pozitif olduğu hastalara uygulanmaktadır. Bununla birlikte hangi tekniğin kullanılması ile ilgili ortak bir konsensus oluşmamıştır. Kombine yöntemin, yüksek identifikasyon oranı, güvenli ve uygulanabilir olması sebebi ile SLNB’de öncelikle tercih edilebilecek yöntem olduğunu düşünmekteyiz.
)
)
)