Alt ekstremite kemiklerinde üst ekstremiteye göre daha sıklıkla gözlenir. Alt ekstremitede ayak bileği çevresinde, özellikle distal tibia ve medial malleolde sıklıkla gözlenirken, üst ekstremitede ise özellikle skafoid ve lunat kemiklerde olmak üzere tüm karpal kemiklerde gözlenir ².

Genellikle asemptomatik olup, nadiren ağrıya neden olurlar. Radyografide çevresi sklerotik olup, oval ya da yuvarlak litik lezyon şeklinde gözlenir. Kortekste incelmeye neden olan ve semptomatik vakalar cerrahi gerektirir ^2,5,6.

Biz, bu çalışma da medial malleol ve lunat kemikte nadir olarak gözlenen intraosseoz ganglion kisti vakasını sunduk.

Daha önce konservatif olarak takip ve tedavi edilen hastanın hem şikâyetinin devam etmesi hem de kırık riski nedeniyle cerrahi tedavi planlandı. Hasta spinal anestezi altında, turnike kullanımı sonrası sağ medial malleol üzerinden proksimale doğru 5 cm’lik insizyonla girildi. Lezyon üzerinden kemiğe pencere açıldı, kemik içinde tipik mukoid ve jelatinöz yapıda sarımsı kist sıvısı gözlendi. Kistin kapsüler yapısı çıkarıldı ve kist duvarı burr ucu ile temizlendi. Daha sonra allogreft ile greftleme yapıldıktan sonra kırık riski nedeniyle gergi bandı yöntemi ile tespit uygulandı. Yara kapatılıp elastik bandaj uygulandı. Alınan örnekler histopatolojik inceleme için patoloji laboratuvarına gönderildi ve intraosseoz ganglion kisti ile uyumlu olduğu rapor edildi. Cerrahi sonrası kontrollü şekilde koltuk değneği ile yürümesine izin verildi ve hemen aktif ayak bileği hareketlerine başlandı. İkinci ay sonundaki takiplerinde kistin dolduğu gözlendi. Ağrı ve hareket kısıtlılığı olmadan radyolojik iyileşme elde edildi (Şekil 1).

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Medial malleolde intraosseoz ganglion kisti: a) Cerrahi öncesi anterior-posterior radyografi, b) Cerrahi öncesi lateral radyografi, c-d) T2- ağırlıklı MRG görünümü, e) cerrahi sonrası 3. ayda gözlenen tam iyileşme, f) mükoz ve jelatinöz yapıda intraosseöz kistik sıvı, g) eksize edilen kist kapsülü, h) histopatolojik görünüm.

Olgu 2
Yirmidört yaşında kadın hasta sağ el bileğinde ağrı şikâyeti ile başvurdu. Özellikle el bileğinin dorsifleksiyon pozisyonunda zorlanması ile ağrının belirgin arttığı gözlendi. Radyografik incelemede; lunat kemikte düzgün sınırlı, duvarları sklerotik olan 5 mm çapında kistik lezyon saptandı. MRG’de yine 5x5 mm çapında intraosseoz kistik yapı gözlendi. Yaklaşık 6 aydır ağrı şikâyeti nedeniyle hastaya splint uygulanması, aktivite kısıtlanması, analjezik ve antienflamatuar ilaç tedavisi gibi konservatif tedaviler uygulanmış. Ancak, şikâyetlerinin devam etmesi nedeniyle cerrahi tedavi planlandı. Hastaya aksiller blok anestezisi altında cerrahi uygulandı. Turnike altında, sağ el bileği dorsalinden 2-3 cm’lik longitudinal insizyonla girildi. Üçüncü kompartman aralığından girilerek ekleme ulaşıldı. C-kollu floroskopik görüntüleme ile lunat kemikteki lezyonun yeri belirlendi. Kemik pencere açılarak kiste ulaşıldı. Mukoid ve jelatinöz kist sıvısı boşaltıldı ve kist kapsülü çıkarıldı. Kist duvarı kürete edildi ve kist içine demineralize kemik matriks uygulandı. Yara uygun şekilde kapatıldı ve 15 gün boyunca kısa kol alçı-atel uygulandı. Daha sonra hastaya aktif el bileği hareketleri başlandı. Histopatolojik değerlendirmeye gönderilen kist materyalinin intraosseoz ganglion kisti ile uyumlu olduğu rapor edildi. Birinci ay kontrolünde hastanın ağrısının azaldığı, 3. ay kontrolünde ise ağrının tamamen geçtiği gözlendi. Hastada herhangi bir hareket kısıtlılığı görülmedi (Şekil 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: Lunat kemikte intraosseoz ganglion kisti: a) Cerrahi öncesi anterior-posterior radyografi, b) T2- ağırlıklı MRG görünümü, c) cerrahi sonrası 3. ayda gözlenen kısmi iyileşme, d) histopatolojik görünüm.

İntraosseoz ganglion kistleri benign yapıda olup, genellikle uzun kemiklerin epifiz ve metafizlerinde görülürler. Alt ekstremitede özellikle ekleme yakın kalça, diz, ayak bileği kemiklerinin subkondral bölgesinde görülürler ². Sakamoto ve ark. ⁹ yayınladıkları 17 vakalık serilerinde; 9 vakanın 6 tanesinin alt ekstremite de yük taşıyan uzun kemiklerde olduğunu, üst ekstremite de ise en sık el bileği karpal kemiklerinde gözlendiğini belirtmişlerdir. Schajowicz ve ark. ² ise 88 vakanın yalnızca 16’sında karpal kemiklerde (skafoid, lunat, triquatrum, kapitat) gözlendiği bildirilmiştir.

Tanı; hastanın öyküsü, fizik muayene ve görüntüleme yöntemleri ile konur. Ağrı belirgin tek bulgu olup, fiziksel aktivite ile artar. Ayrıca eklem çevresinde şişlik ve hassasiyet görülebilir. Travma öyküsü belirgin değildir. Direkt radyografide genellikle subkondral kemikte etrafı sklerotik olan oval veya yuvarlak litik lezyon gözlenir. Sıklıkla osteoartrite bağlı subkondral kistler başta olmak üzere, basit kemik kistleri, anevrizmal kemik kistleri, Kienböck hastalığı, osteoid osteoma ve osteoblastom gibi hastalıklarla karışabilir. Ayırıcı tanı için bilgisayarlı tomografi ve MRG genellikle gereklidir ^2,9. Najd Mazhar ve ark. ¹⁰ semptomatik olup cerrahi düşünülen hastalarda sintigrafinin spesifik rolü olduğunu bildirmişlerdir. Biz, MRG'nin tanıda yeterli olduğunu düşündüğümüz için bilgisayarlı tomografi ve sintigrafiyi rutin kullanmadık.

Tedavide altın standart küretaj ile birlikte çökme kırığı oluşumunu engellemek amacıyla yapılan greftlemedir. Bununla birlikte karpal kemiklerde greft yerine kemik çimentosu (kalsiyum fosfat) kullanımı da bildirilmiştir ¹¹<-r14>. Chen ve ark. ¹³ otojen greftleme ile birlikte otojen pıhtı kullanımının kemik iyileşmesinde daha etkin olduğunu bildirmişlerdir. Medial malleolde gözlenen olgumuza küretaj sonrası greftleme ve gergi bandı ile internal tespit uyguladık. Ek morbidite oluşturmamak için otogreft yerine spongioz cips allogreft kullandık. Bu olgumuzda, hem kırık oluşma riskini azaltmak hemde erken yük verilmesinin sağlanması amacıyla gergi bandı yöntemi ile internal tespit uyguladık. Lunat kemikte gözlenen intraosseöz ganglion kist vakamızda ise, küretaj sonrası demineralize kemik matriks kullandık. Sunduğumuz her 2 vakanın uzun dönem takiplerinde eklem hareket genişliği tam ve şikâyetleri tamamen geçmişti.

Sonuç olarak, intraosseoz ganglion kisti nadir görülen bir kemik tümörüdür. Semptomatik vakalarda küretaj ve greftleme en iyi tedavi seçeneği olup, hastalarda fonksiyonel sonuçlarda oldukça iyidir.

1) Feldman F, Johnston A. Intraosseous ganglion. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1973; 118: 328-43.

2) Schajowicz F, Clavel Sainz M, Slullitel JA. Juxta-articular bone cysts (intra-osseous ganglia): a clinicopathological study of eighty-eight cases. J Bone Joint Surg Br 1979; 61: 107-16.

3) Kambolis C, Bullough PG, Jaffe HI. Ganglionic cystic defects of bone. J Bone Joint Surg Am 1973; 55: 496-505.

4) Helwig U, Lang S, Baczynski M, et al. The intraosseous ganglion. A clinical-pathological report on 42 cases. Arch Orthop Trauma Surg 1994; 114: 14-7.

5) Logan SE, Gilula LA, Kyriakos M. Bilateral scaphoid ganglion cysts in an adolescent. J Hand Surg Am 1992; 17: 490-5.

6) Mnif H, Koubaa M, Zrig M, et al. Ganglion cyst of the carpal navicular. A case report and review of the literature. Orthop Traumatol Surg Res 2010; 96: 190-3.

7) Hicks JD. Synovial cysts in bone. Aust N Z J Surg 1956; 26: 138-43.

8) Crabbe WA. Intra-osseous ganglia of bone. Br J Surg 1966; 53: 15-7.

9) Sakamoto A, Oda Y, Iwamoto Y. Intraosseous Ganglia: a series of 17 treated cases. Biomed Res Int 2013; 2013: 462730. doi: 10.1155/2013/462730.

10) Najd Mazhar F, Shahverdi MH, Davoodi Moghaddam Z. Lunate intraosseous ganglion cysts and chronic wrist pain- reporting six cases. Arch Iran Med 2014; 17: 763-6.

11) Sedeek SM, Choudry Q, Garg S. Intraosseous ganglion of the distal tibia: clinical, radiological, and operative management. Case Rep Orthop 2015; 2015: 759257. doi: 10.1155/2015/759257.

12) Daly PJ, Sim FH, Beabout JW, Unni KK. Intraosseous ganglion cysts. Orthopedics 1988; 11: 1715-9.

13) Chen YC, Wang SJ, Shen PH, Huang GS, Lee HS, Wu SS. Intraosseous ganglion cyst of the capitate treated by intralesional curettage, autogenous bone marrow graft and autogenous fibrin clot graft. J Chin Med Assoc 2007; 70: 222-6.

14) Ikeda M, Oka Y. Cystic lesion in carpal bone. Hand Surg 2000; 5: 25-32.