Travma nedeniyle acil servise başvuran hastaların el bileğinde hassasiyet olmasına karşın acil şartlarında çekilen direk grafilerin masum görünmesi ile birçok skafoid kırığı atlanabilmektedir. Çalışmamızda skafoid kırığı olan ve cerrahi tedavi uyguladığımız 47 hastanın 7’sinin alınan öykülerinde skafoid kırığının atlandığı görülmüştür. (%14,89 (n :7)). Hastaların önemli bir kısmının sağlık kuruluşuna tekrar başvurmadığı görülmüştür. Fizik muayene sonrasında radyografik değerlendirme yapılmalıdır. Skafoid kırıkları tedavisinde stabil olan ve 1 mm-2 mm kadar deplasman olan kırıklarda konservatif veya cerrahi tedavi ile %90’nın üzerinde başarılı sonuçlar elde edildiği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir
9. Konservatif olarak tedavi edilecek hastaların tedavi süresince doktorunun dediklerini dikkate alması ve uyması çok önemlidir. Eğer hasta uyumsuz ise komplikasyonlar artacağından bu hastalara cerrahi tedavi uygulamak daha doğru bir seçenek olacaktır. Nondeplase veya hafif deplase olmuş skafoid kırıkları için yapılan çalışmalar tarandığı zaman erken dönemde perkütan tespit, erken dönem açık tespit ve konservatif alçı tedavisi arasında yapılan karşılaştırmalı çalışmalar olduğu görülmüştür
10. Hastalarda primer olarak immobilizasyon süresini azaltmak ve erken dönem hareket kabiliyetlerinin tekrar kazanılması amacıyla perkütan fiksasyon düşüncesi ortaya çıkmıştır
11. Perkütan fiksasyonda daha etkili olacağı düşünüldüğü için kanüle vidaların kullanılması yaygınlaşmıştır
11. Perkütan fiksasyonu savunan cerrahlara göre bu operasyonun daha az damar sinir yaralanması yapması, kırık hattı açılmadığıdan kırık iyileşmesi için gerekli olan kırık hematomunun korunması, anatomik olarak inter-karpal ligamanların daha az zarar görmesi, hastanın günlük aktivitelerine ve sportif faaliyetlerine dönüşü için geçen sürenin diğerlerine kıyasla daha az olması ve immobilizasyon süresinin daha az olması bu tekniğin avantajları arasındadır
12 (Resim
2).
Perkütanöz teknikle skafoid nonunion tedavisi ile ilgili literatürde az sayıda çalışma mevcuttur 13. Yukarıdakilere ek olarak perkütanöz teknik skafoidin dolaşımsal yapısını bozmadan daha estetik bir skar dokusu ile tespit yapılmasına olanak sağlamaktadır 14. Perkütan fiksasyon yöntemiyle tedavi edilen skafoid nonunion sonuçlarını içeren literatürleri taradığımız zaman bu hastaların sıklıkla geç tanı ile başvuran hastalar olduğu (grade 1) ve fibröz doku içeren nonunionu olan hastalar (grade 2) ve hafif skleroz görülen hastalarda (grade 3) perkütan fiksasyon yönteminin tercih edildiği görülmektedir. Kim ve ark.’nın (13) yapmış olduğu çalışmada grade 1 nonunion olan 12 hasta incelenmiş, bu hastaların tümünde ve aynı şekilde Hegazy’nin 12. yapmış olduğu çalışmadaki grade 2-3 nonunionu olan 21 hastanın tümünde perkütan fiksasyon ile kaynama elde edilmiştir. Çalışmamızda grade 3 nonunion olan 5 hastanın tamamında sadece perkütan cerrahi tedavi yöntemi ile greft kullanılmadan kaynama elde edilmiştir.
Kehoe ve ark. yapmış olduğu çalışmada akut kırık veya nonunion nedeniyle herbert vidası ile fiksasyon uygulanan 20 hasta incelenmiş ve 5-10 yıllık takip süresi ile değerlendirilen hastalarda skafotrapeziyal eklemde dejeneratif değişiklikler olup olmadığına bakılmıştır.
Altı hastada bu eklemin lateral yüzünde bir miktar düzensizliklerin olduğu tespit edilmiş ve bu altı hastanın üçünde uygulanmış olan herbert vidasında implant yetmezliği meydana gelmiştir. Diğer iki hastada skafoid etrafını çepeçevre saran düzensizliklerin olduğu görülmüştür, ancak bunların dışında skafoidin merkez kısmı, skafotrapezial eklemin ulnar tarafı ve skafoid proksimal kutup bölgesinde radyolojik olarak bir değişiklikle karşılaşılmamıştır.
Çalışmamıza dahil ettiğimiz hastalardan 2 tanesi cerrahi tedavi sonrası el bileğinde ağrı şikayetiyle tekrar kliniğimize başvurmuş olup, bu hastalar incelendiğinde herbert vidası uygulanarak tedavi edilen non deplase kırıklı hastalar olduğu görülmüştür. Hastalara çekilen x-ray ve bilgisayarlı tomografide kaynamama bulguları olması neticesinde hastalara ameliyat sonrası 16. ve 18. ayında tekrar operasyon planlanmıştır. Bir hasta operasyona sıcak bakıp önerilen revizyon cerrahisini kabul edip tekrar opere olmuştur ve yapılan uzun dönem kontrollerinde hasta hem klinik olarak hem de radyolojik olarak komplikasyonsuz iyileşmiştir. İkinci hasta cerrahiyi kabul etmemiştir. Munk ve ark. 17 yaptıkları bir reviewde 5246 vakalık 147 çalışma toparlanmıştır. Çalışmada hastalar; internal tespit olmaksızın non-vaskülarize greftlenen grup, internal tespit yapılan ve nonvaskülarize greftlenen grup ile tespitsiz vaskülarize greftlenen grup olmak üzere üçe ayrılmıştır. İnternal tespit olmaksızın nonvaskülarize greftlenen grupta ortalama kaynama oranı %80, internal tespit yapılan ve non-vaskülarize greftlenen grupta ortalama kaynama %84, vaskülarize greftlenen grupta %91 olarak bulunmuştur. Yine bu çalışmada tespit yapılmadan nonvas-külarize greftlenen grupta ortalama postoperatif alçı-atel süresi 15 hafta, tespit yapılarak nonvaskülarize greftlenen grupta ameliyat sonrası alçı-atel süresi 7 hafta olarak bulunmuştur.
Bizim yapmış olduğumuz çalışmada; cerrahi uyguladığımız non deplase veya deplase fraktürü olan hastalara, ayrıca nonunionu olup greftlediğimiz hastalarımıza herbert vidası ve basşsız kanüle kompresyon vidası ile tespit işlemi yapılmış olup, minimum alçı atel süremiz 6 hafta maximum 8 hafta olarak bulunmuştur. Kırığın yerleşim yeri ve nonunion süresi kaynamanın olması için oldukça önemlidir. Bizim çalışmamızdaki kaynamayan 17 hastaya baktığımızda, bu hastaların 4 tanesinin proksimal kutup bölgesi kırığının, 13’ünün ise bel bölgesi kırığının olduğunu görmekteyiz. Kaynama sürelerine baktığımızda; Capo ve ark. 18 12 vakalık serilerinde benzer şekilde ortalama 12 haftada radyolojik olarak kaynama elde etmişlerdir. Bizim çalışmamızda da literatür ile benzer şekilde grade 3 nonunionu olan hastalarda ortalama 10 haftada, grade 4 olan hastalarda ortalama 13 haftada kaynama elde edilmiştir. Saint-Cyr ve ark. 19 geçikmiş kaynama ve nonunionu olan 8 vakalık çalışmalarda, dorsal yoldan uygulanan perkütan vida fiksasyonu uyguladıkları hastaların tamamında kaynama elde etmişlerdir. Yip ve ark.’nın 20 yapmış olduğu çalışmada ise açık ameliyat sırasında özellikle volar yolla yapılan insizyonla büyük öneme sahip olan volar karpal bağların kesilmek zorunda olduğunu ve buna bağlı olarak skafotrapezial ve radio-skafoid eklemde oluşan iyatrojenik travmaya bağlı olarak ilerleyen zamanlarda hasta memnuniyeti ve fonksiyon açısından zorluklar yaratabileceği, hatta ilerleyen dönemlerde eklemde gelişebilecek artoza bağlı olarak eklem hareket kısıtlılığına ve ağrıya sebep olabileceğini belirlemişlerdir. Bizim çalışmamızda volar açık cerrahi yoluyla opere ettğimiz hastaların MAYO skorlarına bakıldığında hastalar çok iyi olarak değerlendirilmiştir.
Kaynama süresini ve kaynamamayı etkileyen bazı literatürler incelendiği zaman, çeşitli kemik greftleri kullanılarak skafoid nonunionları arasında kaynama süreleri karşılaştırılmıştır. Kaynama yetersizliğinin tütün kullanımı ile ilişkili olduğu, ancak yaş, cinsiyet, fiksasyonun tipi ve yaralanma ile cerrahiye kadar geçen süre ile ilişkili olmadığı görülmüştür 21,22.
Bizim çalışmamızda 12 hastanın sigara kullanım öyküsü mevcuttu. Bu 12 hastanın ileri dönem kontrolleri yapıldığında 7 tanesinin ameliyat sonrası nonunionlarının mevcut olduğu görülmüş ve bu hastaların 4 tanesinin proksimal kutup kırığına, 3 tanesinin de bel kırığına sahip olduğu tespit edilmiştir. Dolayısıyla kırık iyileşmesi olarak distal kutup kırığına kıyasla daha yetersiz olan bel bölgesi ve proksimal bölge kırıklarının iyileşme potansiyellerinin, özellikle sigara kullanımı ile daha da kötüye gittiğini düşünmekteyiz. Yapılan açık ameliyat ile daha hızlı kaynama elde edilmesine karşın uygulanan anestezi, yara yeri enfeksiyonu gibi çeşitli komplikasyonlarla karşılaşma olasılığı ile karşılaştırıldığında kârzarar oranlarının alçı tedavisi ile dengelendiği görülmüştür. Çalışma hayatına ve günlük fonksiyonlara dönüş süresi, açık ameliyat yapılan grup ile alçıyla tedavi edilen grup karşılaştırıldığı zaman, el işçilerinin iş görmezlik maliyetlerini azaltacak biçimde diğer gruba kıyasla daha kısa olarak bulunmuştur. Dolayısıya cerrahi tedavi alçı tedavisine göre daha çok tercih konusu olmuştur 10,13,23,24. Bizim çalışmamızda da kontrole gelen hastalarda klinik muayene ile birlikte direk grafileri değerlendirilmiştir.
Sonuç olarak; scafoid kırıkları el bileği travmalarından sonra sorun oluşturabilecek kırıklardır. Özellikle proksimal kutup kırıkları sigara kullanım öyküsü olan hastalarda kaynama açısından problem olmaktadır. Tedavi seçiminde cerrahi gereksinimi olan hastalarda peruktan cerrahi veya açık cerrahi yöntemler tercih edilebilir. Hasta özellikleri ve kırık morfolojisi göz önünde tututlarak en uygun seçim yapılabilir. Ayrıca nonunion olan hastalarda otogreft kullanılarak yapılan tespitlerde daha yüksek kaynama oranları elde edilebilir.
)
)
)
)