Göz içi basıncının medikal veya cerrahi ile düşürülmesi glokoma bağlı oluşan optik sinir hasarını engellemede en önemli tedavi seçeneğidir
23-25. Glokom hastalarında uzun süreli topikal ilaç kullanımı oküler yüzeyi olumsuz etkileyebilmektedir. Bununla birlikte, topikal ilaçların oküler yüzey üzerine olumsuz etki mekanizmaları halen araştırılmaktadır
26.
Literatürde, topikal antiglokomatöz ilaçların oküler yüzey sağlığı üzerine farklı düzeylerde etkileri olduğu bildirilmiş olmakla beraber; koruyucu içermeyen ilaçlar, önceden sunulan ilaçlara kıyasla daha az yan etkiye sahip olduğu görülmüştür 27-30.
Diğer koruyuculara göre, purite taramalı elektron mikroskobu ile belirlendiği üzere, göz için minimum düzeyde toksiktir. 39 tavşan üzerine yapılan bir çalışmada, purite ile beraber koruyucu olarak polikuad ve sodyum perborat karşılaştırılmış, bu çalışmada korneal epitel hasarının boyutu sırasıyla polikuad, sodyum perborat ve purite da daha az olduğu bildirilmiştir 31.
Koruyucuların toksik etkilerini en aza indirerek ilaç toleransını iyileştirme girişimleri devam etmektedir. Amaç, koruyucuya toplam maruziyeti azaltmaktır. Başka bir yaklaşım, mevcut ürünleri daha iyi tolere edilen koruyucularla yeniden formüle etmektir. Bu tür bir ürün olan Alphagan-P®’de, Mart 2001'de FDA tarafından onaylanan bir brimonidine tartarat bileşiği, mevcut formülasyonda BAK’ın yerini purite almıştır. Glokom veya oküler hipertansiyonu olan hastalarda 12 aylık bir klinik karşılaştırma, brimonidine tartarat-purite’ın iyi tolere edildiğini ve BAK içeren brimonidine göre anlamlı derecede daha düşük bir alerjik konjonktivit insidansı ve aynı zamanda eşdeğer GİB düşürücü etkinlik sağladığını göstermiştir 32. Bizim çalışmamızda hiçbir olguda alerjik konjonktivit görülmezken, GİB düşürücü etkisi olarak her ne kadar çalışmaya katılan diğer grup koruyucusuz olsa da eşit etkinlik gösterdiği görüldü.
Brimonidin tartaratın kullanımıyla alerjik reaksiyonlar, blefarit, blefarokonjonktivit, konjonktivit, konjonktival foliküller ve hiperemi gibi yan etkiler %10 seviyelerine kadar değişik oranlarda izlenebilir 33. Hastalarımızda bahsedilen bu yan etkilerden hiçbiri görülmedi.
Brimonidin tartarat selektif alfa-2 reseptör antagonistidir. Hem üveal dışa akımını artırarak hem de aköz üretimini azaltarak göz içi basıncını düşürmektedir. Bizim çalışmamızda gruplar içerisinde başlangıç ile 6 ay sonrası GİB’leri arasında anlamlı fark vardı (ilk grup ve ikinci grup için p <0,01). Purite içeren ve koruyucusuz her iki grup arasında her iki sürede GİB düşüşü açısından anlamlı fark yoktu (p =0,35).
OYHİ oküler yüzey hastalığında kullanılan yaygın bir skorlama sistemidir. Bu skorlamada oküler rahatsızlık, okuma, televizyon izleme esnasında yaşadığı problemler, bulanık görme, ışık hassasiyeti gibi birçok semptom ele alınmaktadır. Bu ele alınan semptomlara göre bir puanlama yapılmaktadır. Koruyucu içeren ve koruyucusuz travoprost ile yapılan bir çalışmada koruyucusuz olguların OYHİ skorunun daha iyi olduğunu bildirmişlerdir. Ancak biz grupları kendi aralarında karşılaştırdığımızda OYHİ skoru arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p =0,567). Bunun sebebi olarak purite’ın gözde dönüştüğü bileşenlerinin BAK kadar toksik olmamasından ötürü olabileceğini düşünmekteyiz 34.
Oxford skoru kornea ve konjonktivanın florosein damlayla boyanma derecesine göre değerlendiren bir skorlama sistemidir. Bu skorlama sisteminin puanlaması 0 ile 5 arasında değerler almaktadır. Glokom tedavisi alan ve oküler yüzeyin değerlendirildiği bir çalışmada Oxford skorunun topikal antiglokamatöz kullananlardan belirgin olarak medikasyon almayanlara göre yüksek olduğu bildirilmiştir 35. Çalışmamızda her iki grubunda başlangıçtaki Oxford skorunu karşılaştırdığımızda istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmedi (p =0,567). Her iki grubun 6 ay sonraki skorunda ise birinci grubun istatistiksel olarak ikinci gruptan daha düşük skora sahip olduğunu tespit ettik (p =0,026). Bunun birinci grupta az olmasının sebebinin purite’ın kornea ve konjonktivada azda olsa oluşturduğu enflamasyona ikincil geliştiğini düşünmekteyiz.
Gözyaşı menisküs yüksekliği ölçümü uzun yıllardır kullanılan bir yöntemdir. Ön segment OCT’si ile gözyaşı menisküsü hızlı, kolay, noninvazif olarak değerlendirilebilinir. Yapılan bir çalışmada alt kapak gözyaşı menisküs yüksekliği kuru gözde 211,70±71,23 μm, sağlıklı gözde 300,50±142,03 μm olarak ölçülmüş ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu bildirilmiştir 36. Çalışmamızda ise iki grup arasında altıncı ayda istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p =0,76).
Göz damlalarındaki birçok koruyucu, oküler yüzeyde histopatolojik, enflamatuar ve toksik değişikliklere neden olur. Daha az zararlı koruyucu içeren veya daha düşük konsantrasyonlarda koruyucu içeren göz damlalarını seçmek hasta için faydalı olabilir. Purite kullanımı sonucu oluşabilen oküler yüzey bozukluğu her ne kadar BAK ve diğer koruyuculara göre daha az görülse de bazı hastalarda ciddi rahatsızlıklara neden olup ilaca devam konusunda problem yaratabilmektedir. Özellikle oküler yüzey hastalığı bulunan hastalarda koruyucusuz ilaçlar tercih edilmelidir 37. Çalışmamızda iki grup arasında altıncı ayda sadece Oxford skalasıyla boyanmada farklılık görülmektedir. Bütün parametrelerde her ne kadar istatistiksel olarak anlamlı fark olmasa da oküler yüzey bulgularının birinci grupta daha iyi olduğu görülmüştür. Bu verilerden yola çıkarak purite içeren ile koruyucusuz brimonidine tartarat arasında konjonktival boyanma dışında önemli bir fark olmamasına rağmen özellikle çoklu ilaç kullanan hastalardan veya oküler yüzeyi problemli olanlarda koruyucusuz ilacın seçilmesi oküler rahatsızlık hissini azaltabilir.
Çalışmanın kısıtlılıkları az sayıda vaka olması, 6 aylık takip süresi, ilk tedavi seçeneği olarak prostoglandin analoglarının kullanılmaması, şiddetli oküler yüzey bulguları olan hastaların dahil edilmemesidir. Ek olarak maalesef kullanma imkânımızın olmadığı impresyon sitolojisi ile oküler yüzeyi inceleyemedik. Koruyucu içeren ve içermeyen brimonidine kullanan hastalar üzerinde gelecekte, impresyon sitolojisi ile değerlendirme yapılabilirse bu maddelerin etkilerinin hücresel düzeyde daha doğru gösterebileceğine inanmaktayız.
Sonuç olarak çalışmamızda koruyucusuz grupta oküler yüzey bulguları Oxford skorlaması dışında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmamasının çalışmaya dahil edilen hasta sayısının az olması, takip süresinin kısa olması ve yardımcı maddelerdeki farklılıklardan kaynaklanıyor olabilir. Koruyucusuz antiglokomatöz ilacın kullanılması hem hasta uyumsuzluğunu ortadan kaldırabilir hem de ilaç kullanılmamasına bağlı oluşabilecek glokomun progresyonu ve ilaç kullanmama sonucunda cerrahiye ihtiyaç duyan hastaların sayısını azaltabilir. Ek olarak, oküler yüzey hastalığı bulunan glokom hastalarında gerçekleştirilen glokom cerrahisinde, başarısızlık yaşanan olgular oküler yüzey bozukluğu ile ilişkilendirilebilmektedir 38-42. Bu nedenle, glokomlu hastalarda oküler yüzey hastalığının tedavisi ve önlenmesi, oküler morbiditeyi azaltmak ve glokom tedavisinin başarısını artırmak açısından önemlidir.
)
)
)
)